腫瘤科治療流程圖2

癌癥疼痛治療流程必要時(shí)應(yīng)用輔助性治療：骨轉(zhuǎn)移：皮質(zhì)激素、雙磷酸鹽類(lèi)必要時(shí)應(yīng)用輔助性治療：骨轉(zhuǎn)移：皮質(zhì)激素、雙磷酸鹽類(lèi)腦轉(zhuǎn)移：甘露醇、皮質(zhì)激素內(nèi)臟膨脹：解痙藥肌肉痙攣：苯二氮卓類(lèi)其他治療措施：放射治療、神經(jīng)阻滯。疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)（3個(gè)3原則）：數(shù)字評(píng)分法的疼痛強(qiáng)度＜3分24小時(shí)內(nèi)突發(fā)疼痛次數(shù)＜3次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)＜3次可配合針灸、中藥敷貼、中藥口服等中醫(yī)藥治療方法，以達(dá)到最佳的止痛效果。輕度疼痛：NSAID類(lèi)（吲哚美辛、雙氯芬酸等）±輔助藥物（卡馬西平、阿米替林等）重度及以上疼痛：強(qiáng)阿片類(lèi)（嗎啡、芬太尼等）±NSAID類(lèi)±輔助藥物重度及以上疼痛：強(qiáng)阿片類(lèi)（嗎啡、芬太尼等）±NSAID類(lèi)±輔助藥物中度疼痛：弱阿片類(lèi)（曲馬多等）±NSAID類(lèi)±輔助藥物；測(cè)量疼痛程度：我科主要采用數(shù)字評(píng)分法，疼痛可分為5級(jí)，0級(jí)（無(wú)痛）、1～4級(jí)（輕度疼痛）、5～6級(jí)（中度疼痛）、7～9級(jí)（重度疼痛）、10級(jí)（極度疼痛）。疼痛加重疼痛加重疼痛控制，腫瘤有所緩解。疼痛控制，腫瘤有所緩解。癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥治療流程診斷：診斷：心包積液：心超、胸片、CT均可探查心包積液，奇脈提示心包填塞，必要時(shí)心包活檢及心包積液引流找瘤細(xì)胞。心衰：出現(xiàn)呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)耐量下降及肺及體循環(huán)充血，心超評(píng)價(jià)心臟功能。心肌缺血：常有胸痛，心電圖ST-T改變，必要時(shí)冠脈造影。心律失常：心電圖變化。心肌缺血的治療：如果化療期間出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，立即停用化療，給予靜脈硝酸甘油和鈣通道阻滯劑控制冠脈痙攣。心衰的治療：停用有心臟毒性的化療方案，限制水鈉量；利尿劑和洋地黃類(lèi)強(qiáng)心治療；硝酸酯類(lèi)、ACEI、卡維地洛和螺內(nèi)酯降低后負(fù)荷；難治性患者如無(wú)腫瘤負(fù)荷可考慮心臟移植。心包積液的治療：無(wú)癥狀或癥狀很輕，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)行化療或放療，心超監(jiān)測(cè)心包積液量；輕度低血壓者，快速靜注生理鹽水或林格氏夜增加右心室充盈壓；癥狀明顯，心包填塞者，行心包穿刺引流術(shù)。必要時(shí)行經(jīng)胸腔胸膜心包開(kāi)窗術(shù)，心包腹膜分流術(shù)。心肌缺血的治療：如果化療期間出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，立即停用化療，給予靜脈硝酸甘油和鈣通道阻滯劑控制冠脈痙攣。心衰的治療：停用有心臟毒性的化療方案，限制水鈉量；利尿劑和洋地黃類(lèi)強(qiáng)心治療；硝酸酯類(lèi)、ACEI、卡維地洛和螺內(nèi)酯降低后負(fù)荷；難治性患者如無(wú)腫瘤負(fù)荷可考慮心臟移植。心包積液的治療：無(wú)癥狀或癥狀很輕，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)行化療或放療，心超監(jiān)測(cè)心包積液量；輕度低血壓者，快速靜注生理鹽水或林格氏夜增加右心室充盈壓；癥狀明顯，心包填塞者，行心包穿刺引流術(shù)。必要時(shí)行經(jīng)胸腔胸膜心包開(kāi)窗術(shù)，心包腹膜分流術(shù)。心律失常的治療：必須停用相關(guān)藥物，按心律失常的種類(lèi)不同給予合適的治療。心律失常的治療：必須停用相關(guān)藥物，按心律失常的種類(lèi)不同給予合適的治療。上腔靜脈綜合征治療流程診斷：診斷：癥狀和體格檢查可能足以確立SVCS的診斷，表現(xiàn)為呼吸困難、面部腫脹、咳嗽、頭痛、視物不清、聲嘶、鼻塞、舌頭腫大、惡心、頭暈、喘鳴、頸靜脈怒張、上肢腫脹、面部和上身充血、球結(jié)膜水腫、精神狀態(tài)異常、意識(shí)障礙、紫紺、視乳頭水腫。輔助檢查：胸片、CT/CTA、MRI可見(jiàn)異常，必要時(shí)行縱隔鏡檢查。其他治療溶栓治療：不常規(guī)使用，治療不緩解或進(jìn)展的患者可選擇使用?？膳蛎浗饘僦Ъ埽耗苁?5％的患者上腔靜脈阻塞緩解，長(zhǎng)期開(kāi)通率92％，支架置入后不可給予溶栓治療。手術(shù)重建：可用于有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效對(duì)的患者。支持治療：抬高上肢、吸氧、利尿及皮質(zhì)激素。化療：適用于對(duì)化療敏感的腫瘤，能迅速緩解體征和癥狀，可與放療聯(lián)合。放射治療：能使70％～90％的患者癥狀緩解，劑量分割很重要。其他治療溶栓治療：不常規(guī)使用，治療不緩解或進(jìn)展的患者可選擇使用?？膳蛎浗饘僦Ъ埽耗苁?5％的患者上腔靜脈阻塞緩解，長(zhǎng)期開(kāi)通率92％，支架置入后不可給予溶栓治療。手術(shù)重建：可用于有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效對(duì)的患者。支持治療：抬高上肢、吸氧、利尿及皮質(zhì)激素?；煟哼m用于對(duì)化療敏感的腫瘤，能迅速緩解體征和癥狀，可與放療聯(lián)合。放射治療：能使70％～90％的患者癥狀緩解，劑量分割很重要。中心靜脈裝置的并發(fā)癥治療流程診斷：診斷：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、血管內(nèi)裝置周?chē)难装Y或者化膿、沒(méi)有其他原因的血行感染、感染性休克、輸液開(kāi)始不久，突發(fā)血行感染的癥狀及心內(nèi)膜炎、肺膿腫。查導(dǎo)管內(nèi)及外周血培養(yǎng)、必要時(shí)拔出導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)。導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；導(dǎo)管血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)結(jié)果有量的差異（高5～10倍）；導(dǎo)管血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)結(jié)果均陰性，但無(wú)其他感染原因。以上情況需考慮導(dǎo)管感染。其他常見(jiàn)并發(fā)癥處理導(dǎo)管栓塞：超聲檢查、檢查是否有肺栓塞。不懷疑肺栓塞或肺部感染且無(wú)局部并發(fā)癥者，拔除導(dǎo)管。出現(xiàn)栓塞，拔除導(dǎo)管+肝素治療。中心靜脈通道裝置阻塞：局部纖溶治療，將鏈激酶5000～10000IU或者阿特普酶2mg溶于2ml鹽水，注入導(dǎo)管中，留置30min～12h過(guò)夜。局部感染，無(wú)菌血癥無(wú)膿腫、蜂窩織炎發(fā)熱或并發(fā)癥：拔除導(dǎo)管+隨診局部感染+發(fā)熱：拔除導(dǎo)管+靜脈抗生素膿腫或蜂窩織炎：經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗生素+拔除導(dǎo)管特殊情況其他常見(jiàn)并發(fā)癥處理導(dǎo)管栓塞：超聲檢查、檢查是否有肺栓塞。不懷疑肺栓塞或肺部感染且無(wú)局部并發(fā)癥者，拔除導(dǎo)管。出現(xiàn)栓塞，拔除導(dǎo)管+肝素治療。中心靜脈通道裝置阻塞：局部纖溶治療，將鏈激酶5000～10000IU或者阿特普酶2mg溶于2ml鹽水，注入導(dǎo)管中，留置30min～12h過(guò)夜。局部感染，無(wú)菌血癥無(wú)膿腫、蜂窩織炎發(fā)熱或并發(fā)癥：拔除導(dǎo)管+隨診局部感染+發(fā)熱：拔除導(dǎo)管+靜脈抗生素膿腫或蜂窩織炎：經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗生素+拔除導(dǎo)管特殊情況感染性休克：經(jīng)驗(yàn)性抗生素+拔除導(dǎo)管（無(wú)論有沒(méi)有細(xì)菌學(xué)依據(jù)）輸液后不久產(chǎn)生血行感染的癥狀：中止輸液；外周導(dǎo)管補(bǔ)液；經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素；根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果是否拔除導(dǎo)管。存在菌血癥：拔除導(dǎo)管+靜脈抗生素化療藥物外滲治療流程表現(xiàn)：表現(xiàn)：刺激劑能夠引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎癥反應(yīng)，無(wú)長(zhǎng)期后遺癥。發(fā)皰劑可能引起嚴(yán)重的、持續(xù)性組織損傷和壞死。解毒劑使用指南：蒽環(huán)類(lèi)解毒劑：二甲亞砜（DMSO）盡快局部敷用，Q8H更換，連用7天。外滲發(fā)生后5小時(shí)內(nèi)靜脈注射，當(dāng)天劑量1000mg/m2，第2天劑量1000mg/m2，第3天劑量500mg/m2；配合冰敷。氮芥解毒劑：硫代硫酸鈉4ml硫代硫酸鈉和6ml無(wú)菌水配成溶液，取2ml皮下注射。長(zhǎng)春生物堿解毒劑：透明質(zhì)酸酶150～1500單位皮下注射，配合熱敷。出現(xiàn)潰瘍或者持續(xù)性腫脹、紅斑和疼痛時(shí)，必須與外科醫(yī)生討論手術(shù)治療解毒劑使用指南：蒽環(huán)類(lèi)解毒劑：二甲亞砜（DMSO）盡快局部敷用，Q8H更換，連用7天。外滲發(fā)生后5小時(shí)內(nèi)靜脈注射，當(dāng)天劑量1000mg/m2，第2天劑量1000mg/m2，第3天劑量500mg/m2；配合冰敷。氮芥解毒劑：硫代硫酸鈉4ml硫代硫酸鈉和6ml無(wú)菌水配成溶液，取2ml皮下注射。長(zhǎng)春生物堿解毒劑：透明質(zhì)酸酶150～1500單位皮下注射，配合熱敷。出現(xiàn)潰瘍或者持續(xù)性腫脹、紅斑和疼痛時(shí)，必須與外科醫(yī)生討論手術(shù)治療發(fā)皰劑外滲：1、停止化療輸液；2、保持導(dǎo)管在原位；3、根據(jù)外滲藥物選擇注射解毒劑；4、抬高患肢，冷敷或熱敷。刺激劑外滲：1、拔除導(dǎo)管；2、抬高患肢；3、熱敷或冷敷；4、使用局部抗炎藥物（皮質(zhì)類(lèi)固醇）治療炎癥。脊髓壓迫治療流程評(píng)估：評(píng)估：早期解除脊髓壓迫至關(guān)重要！后背疼痛通常是首發(fā)癥狀，背肌緊張、咳嗽、活動(dòng)和平臥時(shí)疼痛常有加重，隨后可有感覺(jué)障礙，肌力減退，括約肌失控以至最終出現(xiàn)癱瘓。體格檢查必須包括屈伸運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)平面以及括約肌張力的評(píng)估。脊髓X線是簡(jiǎn)單有效的快速檢測(cè)方法,MRI和CT均能有效評(píng)估，可在CT或MRI引導(dǎo)下取活檢。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和異常體征而影像學(xué)異常并伴有悲痛的患者：控制疼痛；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征可不使用糖皮質(zhì)激素；大部分推薦放療，單次劑量250～300Gy，總劑量為3000～3500Gy；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和異常體征而影像學(xué)異常并伴有悲痛的患者：控制疼痛；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征可不使用糖皮質(zhì)激素；大部分推薦放療，單次劑量250～300Gy，總劑量為3000～3500Gy；放療和手術(shù)治療之后，對(duì)有化療必要患者，給予化療；兒童患者，若腫瘤對(duì)化療敏感，首選化療，在繼續(xù)減壓情況下，可行椎板切除術(shù)。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者：立即住院治療；控制疼痛；急診檢查和減壓治療：DXM8～10mgivq6h，48～72小時(shí)后減量；手術(shù)指征：骨片導(dǎo)致的脊髓壓迫；骨髓壓迫原因不明而神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速惡化；需要取得組織樣本；放療無(wú)效的患者。急性腫瘤溶解綜合征治療流程預(yù)防預(yù)防性水化是最有效的防護(hù)手段，應(yīng)給予3～5L/m2的液體靜脈輸注（NS：GS約1：1）。堿化尿液預(yù)防預(yù)防性水化是最有效的防護(hù)手段，應(yīng)給予3～5L/m2的液體靜脈輸注（NS：GS約1：1）。堿化尿液每日至少記錄體重和輸液量2次，保持出入量平衡。對(duì)存在高危因素的患者，每日必須檢查：血尿酸、電解質(zhì)全套、肌酐、乳酸脫氫酶、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白原、血常規(guī)。監(jiān)護(hù)生命體征；測(cè)CVPq8h；保持出入量平衡；5L/m2持續(xù)水化；保持尿量150～200ml/h，推薦呋塞米，避免使用保鉀利尿藥；避免使用腎毒性藥物；評(píng)估：危險(xiǎn)因素：急性白血病，初始WBC﹥50000/ul；進(jìn)展型淋巴瘤，伴大腫塊；尿素氮增加；腎功能損傷；脫水。臨床征象：血鉀﹥6mmol/L；血鈣﹥6mg/dl；肌酐﹥2.4mg/dl；心律失常；磷酸鹽高于正常水平25％以上；尿酸高于正常水平25％以上。高磷酸鹽血癥：水化和呋塞米。低鈣血癥：應(yīng)補(bǔ)充鎂離子。透析治療的指征：血鉀超過(guò)7mmol/L；水化治療中血鉀仍高于6mmol/L；磷酸鹽大于10mg/dl；尿素氮大于150mg/dl；少尿或無(wú)尿。高尿酸血癥：別嘌醇是防止尿酸升高的首選藥物，給予10mg/（kg.d），分兩次口服；肌酐清除率大于20ml/min時(shí)，別嘌醇用量為300mg/d，不得與6-巰基嘌呤、decumarol、氨芐西林或環(huán)孢霉素合用。高鉀血癥：輕度給予水化和呋塞米；給予胰島素和葡萄糖，高磷酸鹽血癥：水化和呋塞米。低鈣血癥：應(yīng)補(bǔ)充鎂離子。透析治療的指征：血鉀超過(guò)7mmol/L；水化治療中血鉀仍高于6mmol/L；磷酸鹽大于10mg/dl；尿素氮大于150mg/dl；少尿或無(wú)尿。高尿酸血癥：別嘌醇是防止尿酸升高的首選藥物，給予10mg/（kg.d），分兩次口服；肌酐清除率大于20ml/min時(shí)，別嘌醇用量為300mg/d，不得與6-巰基嘌呤、decumarol、氨芐西林或環(huán)孢霉素合用。高鉀血癥：輕度給予水化和呋塞米；給予胰島素和葡萄糖，1g糖配1/4IE胰島素?？谇徽衬げl(fā)癥治療流程評(píng)估：評(píng)估：WHO粘膜炎量表0級(jí)：無(wú)1級(jí)：疼痛/紅斑2級(jí)：紅斑、潰瘍，但能進(jìn)固體食物3級(jí)：潰瘍，需要進(jìn)流質(zhì)4級(jí)：不能進(jìn)食對(duì)癥治療：漱口：含碳酸氫鈉、含洗必泰和含利多卡因的漱口液療效相同?？谇唤禍兀罕鶋K漱口。硫糖鋁：能在潰瘍面形成保護(hù)膜。上皮細(xì)胞的保護(hù)：安福汀能減少頭頸部腫瘤患者口腔干燥癥的發(fā)生率。GM-CSF能促進(jìn)粘膜炎愈合，影響角化細(xì)胞增殖，但價(jià)格昂貴。對(duì)癥治療：漱口：含碳酸氫鈉、含洗必泰和含利多卡因的漱口液療效相同?？谇唤禍兀罕鶋K漱口。硫糖鋁：能在潰瘍面形成保護(hù)膜。上皮細(xì)胞的保護(hù)：安福汀能減少頭頸部腫瘤患者口腔干燥癥的發(fā)生率。GM-CSF能促進(jìn)粘膜炎愈合，影響角化細(xì)胞增殖，但價(jià)格昂貴。一般支持治療：止痛：含有局麻藥（利多卡因）的混合劑可以緩解暫時(shí)疼痛并有助吞咽?？删植窟\(yùn)用嗎啡治療。有嚴(yán)重疼痛難以控制患者，給予口服麻醉藥。營(yíng)養(yǎng)支持：無(wú)法進(jìn)食的患者，給予鼻飼管。急性出血治療流程評(píng)估：評(píng)估：出血的程度和部位血常規(guī)、凝血功能檢查、生化分析、骨髓檢查（懷疑免疫性血小板減少或漿細(xì)胞增生性疾?。?、腹部超聲+彌散性血管內(nèi)溶血：無(wú)出血、血小板技術(shù)超過(guò)10000/ul、無(wú)凝血障礙者可觀察；如果血小板計(jì)數(shù)小于10000/ul，輸血小板；凝血障礙者，輸新鮮凍存血漿、纖維蛋白原濃集物或者冷沉淀物。凝血功能紊亂：肝臟疾病造成，通過(guò)維生素K或輸注凝血因子；獲得性vonWillebrand病，輸入彌散性血管內(nèi)溶血：無(wú)出血、血小板技術(shù)超過(guò)10000/ul、無(wú)凝血障礙者可觀察；如果血小板計(jì)數(shù)小于10000/ul，輸血小板；凝血障礙者，輸新鮮凍存血漿、纖維蛋白原濃集物或者冷沉淀物。凝血功能紊亂：肝臟疾病造成，通過(guò)維生素K或輸注凝血因子；獲得性vonWillebrand病，輸入Ⅷ因子和vonWillebrand因子，劑量為25IU/kg，目標(biāo)使Ⅷ水平超過(guò)正常的30％，直到出血停止；纖溶亢進(jìn),止血環(huán)酸500mg，q8～12h，口服或靜脈給予；5-氨基乙酸5～10g，緩慢靜脈輸注作為負(fù)荷量，以后1～2g/h，持續(xù)24小時(shí)，后改口服。化療引起血小板減少：輸注血小板知道﹥30000/ul；Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制治療流程白細(xì)胞減少為主：重在預(yù)防，盡量減少外源性微生物引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，注意飲食衛(wèi)生，避免接觸換傳染性疾病人員，盡量臥床休息，給予口腔及會(huì)陰護(hù)理，正確處理傷口。白細(xì)胞減少為主：重在預(yù)防，盡量減少外源性微生物引起感染的