乳腺癌術(shù)后化療臨床路徑

乳腺癌術(shù)后化療臨床路徑,,,,,,

時(shí)間,執(zhí)行科室,執(zhí)行項(xiàng)目,衛(wèi)生部路徑,醫(yī)院執(zhí)行路徑,醫(yī)療護(hù)理操作,表現(xiàn)形式

住院第1-2日,療區(qū),診療,□詢問病史及體格檢查,□詢問病史及體格檢查,詢問病史及體格檢查,首次病程記錄

,,,□完成病歷書寫,□完成病歷書寫,書寫病歷,住院病歷

,,,□完善檢查,□完善檢查,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□交代病情,□交代病情,交代病情，簽署入院病情告知書,入院病情告知書

,,長期醫(yī)囑,□腫瘤內(nèi)科護(hù)理常規(guī),□腫瘤內(nèi)科護(hù)理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□二級(jí)護(hù)理,□二級(jí)護(hù)理,,

,,,□飲食：根據(jù)患者情況,□飲食：根據(jù)患者情況,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□胸片或胸部CT、肝膽胰脾B超、婦科超聲、乳腺及腋下淋巴結(jié)超聲,□雙頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)彩超,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,,□胸片,,

,,,,□肝膽脾胰彩超,,

,,,,□乳腺彩超,,

,,,□病理學(xué)活組織檢查與診斷,□病理學(xué)活組織檢查與診斷,,

,,,□每周期化療前檢查項(xiàng)目：,□每周期化療前檢查項(xiàng)目：,,

,,,□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血,□

血常規(guī),,

,,,,□尿常規(guī)規(guī)、大便常規(guī)+隱血,,

,,,□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA、CA153、CA125,□血糖,,

,,,,□腫瘤標(biāo)志物,,

,,,,□肝腎功能,,

,,,,□凝血常規(guī),,

,,,,□血脂,,

,,,□心電圖,□心電圖,,

,,,,□血管彩超（按需）,,

,,,,□PICC置管（按需）,,

,,護(hù)理,□入院介紹,□入院介紹,接診患者、安排床位,體溫單、護(hù)理評(píng)估單

,,,□入院評(píng)估,□入院評(píng)估,測(cè)量生命體征、護(hù)理入院評(píng)估,入院宣教單

,,,□指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查,□指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查,宣教、告知,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第2-3日,療區(qū),診療,□上級(jí)醫(yī)師查房,□上級(jí)醫(yī)師查房,上級(jí)醫(yī)師查房,上級(jí)醫(yī)師查房記錄

,,,□完成化療前準(zhǔn)備,□完成化療前準(zhǔn)備,完成化療前準(zhǔn)備,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案,□根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期、臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案,□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案,上級(jí)醫(yī)師查房,上級(jí)醫(yī)師查房記錄

,,,□完成化療前準(zhǔn)備,□完成化療前準(zhǔn)備,化療前準(zhǔn)備,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□根據(jù)體檢、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案,□根據(jù)體檢、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案,病例討論、確定治療方案,首次病程記錄

,,,□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診,□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診,醫(yī)生下醫(yī)囑、開會(huì)診單,臨時(shí)醫(yī)囑單、會(huì)診記錄單

,,,□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫,□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫,書寫病歷,上級(jí)醫(yī)師查房記錄

,,,□簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書,□簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書,簽署知情同意書,化療、自費(fèi)用品、輸血等知情同意書

,,,□向患者及家屬交待化療注意事項(xiàng),□向患者及家屬交待化療注意事項(xiàng),交代化療注意事項(xiàng),化療知情同意書

,,長期醫(yī)囑,□

患者既往基礎(chǔ)用藥,□

患者既往基礎(chǔ)用藥,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,O補(bǔ)液治療（水化、堿化）,O補(bǔ)液治療（水化、堿化）,,

,,,O其他醫(yī)囑（化療期間一級(jí)護(hù)理）,O其他醫(yī)囑（化療期間二級(jí)護(hù)理）,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□

化療,□

化療,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□

重要臟器保護(hù),□

重要臟器保護(hù),,

,,,□

止吐,□

止吐,,

,,,□

其他特殊醫(yī)囑,□

其他特殊醫(yī)囑,,

,,護(hù)理,□化療前準(zhǔn)備,□化療前準(zhǔn)備,執(zhí)行醫(yī)囑,醫(yī)囑執(zhí)行單

,,,□宣教,□宣教,宣教,宣教單

,,,□心理護(hù)理,□心理護(hù)理,心理護(hù)理,宣教單

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第3日,療區(qū),診療,□化療,□化療,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期、臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□住院醫(yī)師完成病程記錄,□住院醫(yī)師完成病程記錄,書寫病程記錄,住院病歷

,,,□上級(jí)醫(yī)師查房,□上級(jí)醫(yī)師查房,上級(jí)醫(yī)師查房,上級(jí)醫(yī)師查房記錄

,,,□向患者及家屬交代病情及化療后注意事項(xiàng),□向患者及家屬交代病情及化療后注意事項(xiàng),交代化療期間注意事項(xiàng),病情告知書及化療知情同意書

,,長期醫(yī)囑,□

患者既往基礎(chǔ)用藥,□

患者既往基礎(chǔ)用藥,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,O補(bǔ)液治療（水化、堿化）,O補(bǔ)液治療（水化、堿化）,,

,,,O其他醫(yī)囑（化療期間一級(jí)護(hù)理）,O其他醫(yī)囑（化療期間一級(jí)護(hù)理）,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□

化療,□

化療,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能,□復(fù)查血常規(guī),,

,,,,□復(fù)查肝功能,,

,,,,□復(fù)查腎功能,,

,,,□重要臟器保護(hù),□重要臟器保護(hù),,

,,,□止吐、止瀉,□止吐、止瀉,,

,,,□

其他特殊醫(yī)囑,□其他特殊醫(yī)囑,,

,,護(hù)理,□觀察患者病情變化,□觀察患者病情變化,書寫護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄單

,,,□定時(shí)巡視病房,□定時(shí)巡視病房,巡視病房,巡視卡

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第4日（出院日）,療區(qū),診療,□完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫,□完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫,書寫出院病歷及出院診斷書,住院病歷及出院診斷書

,,,,,,,

,,,□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法,□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法,告知并書寫出院診斷書,出院診斷書

,,出院醫(yī)囑,□出院帶藥,□出院帶藥,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,護(hù)理,□協(xié)助患者辦理出院手續(xù),□協(xié)助患者辦理出院手續(xù),協(xié)助患者辦理出院,

,,,□出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法,□出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法,出院指導(dǎo),宣教單

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無