各種產(chǎn)科操作模板

人工破膜記錄患者排空膀胱后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，查宮口未開，宮頸消，Ｓ－3，于宮縮間期予血管鉗夾破胎膜，見羊水清。術(shù)順，患者無不適。胎心：１４5ｂｐｍ，無宮縮?；颊邿o特殊不適主訴，繼觀患者產(chǎn)程進(jìn)展。骨盆內(nèi)測(cè)量：無盆壁內(nèi)聚，恥骨弓不低，骶恥內(nèi)徑>11.5cm，坐骨棘間徑>10cm，骶棘韌帶容2指，尾骨活動(dòng)可。 患者現(xiàn)偶感下腹脹痛。PV：先露頭，S-2，宮口一指，胎膜已破，羊水清，F(xiàn)HR150bpm。即刻催產(chǎn)素引產(chǎn)術(shù)；繼觀產(chǎn)程變化。滴P記錄患者于今日10：00起行催產(chǎn)素靜滴，從30ml/h起靜滴，30min后未見明顯宮縮，調(diào)至60ml/h,30min后調(diào)至90ml/h,11：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮,間隔4-5min，患者訴下腹規(guī)律腹痛，查宮口開2cm.結(jié)束滴P。OCT記錄患者因“G2P1，孕39+6周，慢性高血壓合并妊娠，經(jīng)產(chǎn)婦”今日行OCT試驗(yàn).查宮口容指,胎膜未破.于09:45起靜滴縮宮素2.5U.至13:00宮縮規(guī)律,OCT陰性,?？s宮素,再次查宮口容指,胎膜未破,胎心音正常.觀察半小時(shí)無特殊遷產(chǎn)休.普貝生放置記錄患者取膀胱截石位，查宮口未開，胎膜未破，于后穹窿放置普貝生一枚，F(xiàn)HR150bpm，注意產(chǎn)程進(jìn)展。平產(chǎn)記錄患者于今日EP平產(chǎn)一活男嬰，體重3500g，身長(zhǎng)50cm，APGAR評(píng)分10-10分，羊水清，量中等，臍帶長(zhǎng)50cm，無繞頸，胎盤完整，出血量250ml。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺(-)，腹軟，無壓痛反跳痛，宮底平臍，血性惡露少量，無異味，會(huì)陰傷口無紅腫；神經(jīng)(-)，雙下肢無浮腫。術(shù)后診斷：G1P1，孕41周，足月平產(chǎn)一活男嬰,ROA處理：1.予平產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)； 2.繼觀一般情況，生命體征，子宮復(fù)舊，惡露，會(huì)陰傷口等。平產(chǎn)記錄患者于今日23：45足月平產(chǎn)一活女嬰，重3495g，身長(zhǎng)50cm，Apgar評(píng)分10-10，羊水清，胎盤胎膜娩出完整，出血150ml。術(shù)后予抗炎、促宮縮治療。剖宮產(chǎn)記錄今日因胎兒窘迫，在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。于2014-06-1923：40術(shù)中娩出一女嬰，臍帶繞頸一周，體重2965克，Apgar評(píng)分10分，胎盤正常，臍帶正常，羊水量中等，清。探查子宮及雙附件無異常。術(shù)畢血壓110/66mmHg特殊情況：術(shù)中子宮下段收縮欠佳予欣母沛宮肌注射一支后好轉(zhuǎn)，子宮前壁見小肌瘤1.5×1×1cm予挖除并送病理檢查。術(shù)中診斷：G2P1，孕40周，足月難產(chǎn)一活女嬰,胎兒窘迫，妊娠期糖尿病，子宮肌瘤。術(shù)后處理：予抗炎、促宮縮治療，監(jiān)測(cè)血糖。術(shù)后2小時(shí)主訴：現(xiàn)無不適主訴一般情況：BP120/75mmHg，HR80次/分，R19次/分。PE:腹部傷口無滲出，子宮底高度平臍，子宮質(zhì)地硬，惡露量少，色暗紅，按壓宮底數(shù)次，導(dǎo)尿管留置，尿色正常，尿量200ml。特殊處理：抗炎及促宮縮治療。利凡諾引產(chǎn)術(shù)：孕婦因胎兒畸形于今日14：20行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)術(shù)，術(shù)前查看孕婦一般情況好，偶有輕度咳嗽，無發(fā)熱、腹痛、胸悶等不適，血壓114/75mmHg，予常規(guī)消毒術(shù)野，取臍恥間右側(cè)旁開2cm為穿刺點(diǎn)，有突破感后抽出2ml液體，PH試紙變色，穿刺一次成功，隨后向?qū)m腔緩慢注射100mg利凡諾，過程順利，孕婦無特殊不適，術(shù)后返回病房囑臥床休息。嚴(yán)密觀察孕婦生命征及宮縮等情況。二羊膜腔穿刺記錄囑患者排空膀胱，取平臥位，Ｂ超定位，穿刺點(diǎn)位于臍右下２指旁開３指，常規(guī)消毒鋪巾，予７號(hào)穿刺針垂直進(jìn)針，感二次落空感，僅穿出０.５ｍｌ血性粘稠液體，向內(nèi)注入生理鹽水２ｍｌ，回抽未見明顯羊水，征求患者意見，患者要求停止繼續(xù)穿刺操作，結(jié)果穿刺失敗。術(shù)后血壓１１０/７０ｍｍＨｇ，遷回產(chǎn)休。予以第二次息隱加米索藥物引產(chǎn)。向家屬交待。囑患者排空膀胱，取平臥位，Ｂ超定位，穿刺點(diǎn)位于臍右下２指旁開３指，常規(guī)消毒鋪巾，予７號(hào)穿刺針垂直進(jìn)針，感二次落空感，穿出30ml清亮羊水，向內(nèi)注入生理鹽水20ｍｌ，患者無不適主訴，術(shù)后血壓１１０/７０ｍｍＨｇ，F(xiàn)HR：146bpm，遷回產(chǎn)休。注意患者腹痛情況。利凡諾穿刺記錄適才囑患者排空膀胱，取平臥位，Ｂ超定位，穿刺點(diǎn)位于臍左下５指旁開３指，常規(guī)消毒鋪巾，予７號(hào)穿刺針垂直進(jìn)針，感二次落空感，穿出５ｍｌ純清液體，向內(nèi)注入生理鹽水與利凡諾１００ｍｇ混合液１０ｍｌ，術(shù)中未出血，術(shù)畢。術(shù)后血壓１１０/７０ｍｍＨｇ，遷回產(chǎn)休，繼續(xù)抗炎對(duì)癥支持治療．患者排空膀胱取平臥位，B超定位后，消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，垂直皮膚進(jìn)針，穿出清亮羊水40ml送檢。手術(shù)順利，超聲探及胎心正常，病人安返病房。羊水送婦產(chǎn)科實(shí)驗(yàn)室行細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析+FISH。囑48h內(nèi)保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚干爽、禁房事1周，術(shù)后口服抗生素及達(dá)芙通保胎治療，若腹痛、陰道流液及時(shí)告知。三、產(chǎn)后出血患者于12：48自娩一活女嬰，體重4020g，胎盤、胎膜自娩完整，胎盤面積24*26cm，重約900g，胎盤娩出時(shí)出血約400ml，查宮頸無裂傷、軟產(chǎn)道無裂傷，產(chǎn)后子宮收縮差，即予按摩子宮、催產(chǎn)素20單位靜滴、卡孕栓2粒舌下含服、欣母沛1支宮肌肌注等促宮縮處理，觀察陰道仍有持續(xù)少量流血，計(jì)至13：20陰道流血共800ml，測(cè)P94次/分，R22次/分，BP130/75mmHg,予卡孕栓2粒塞肛促宮縮,開放靜脈通道,急診查血常規(guī)、出凝血及DIC全套，陳云燕主治醫(yī)師查房:囑留置導(dǎo)尿,心電監(jiān)護(hù),輸RBC2單位+血漿400ml,持續(xù)按摩子宮,計(jì)至13:50陰道流血共1000ml，測(cè)P110次/分，R22次/分，BP135/72mmHg,觀察子宮收縮好,陰道流血明顯減少,與患者家屬談話,行深靜脈穿刺置管術(shù),必要時(shí)需行DSA術(shù),繼續(xù)密切注意患者生命體征、宮縮及陰道惡露情況。四、宮頸環(huán)扎患者于在腰麻下行宮頸縫扎術(shù)，術(shù)中診斷為G4P1，孕18+1周，雙胎，不良孕產(chǎn)史，宮頸機(jī)能不全。術(shù)中見：宮頸長(zhǎng)1cm，宮頸間斷縫合5針，留置墊圈5個(gè)。腰麻下患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿，色清，碘伏充分消毒陰道及宮頸，用2-0尼龍線以中三角針沿宮頸逆時(shí)針逢扎一周，中間套以橡皮圈墊５只。術(shù)順，術(shù)中出血約2ml，留置導(dǎo)尿，見尿色清。術(shù)畢安返?；颊咭?qū)m頸機(jī)能不全，于今日在腰麻下行宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)前FHR145次/分，術(shù)中取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰、陰道，宮頸拉鉤充分暴露宮頸，后用雙股2-0普羅林線分別于宮頸1-11、10-8、7-5、4-2點(diǎn)鐘位置進(jìn)針，環(huán)形縫扎宮頸，每進(jìn)針點(diǎn)間用一橡皮墊圈固定保護(hù)。術(shù)程順利，術(shù)中出血約2ml，孕婦無特殊不適，術(shù)后胎心率136次/分。術(shù)中診斷：G4P0，孕20+2周，晚期先兆流產(chǎn)，宮頸機(jī)能不全，胎盤低置狀態(tài)，宮頸環(huán)扎術(shù)后術(shù)后處理：1.監(jiān)測(cè)生命征及胎心率；2.抗菌素預(yù)防感染，硫酸鎂抑制宮縮等保胎治療。五、骨髓穿刺活檢術(shù)記錄患者今日局麻下行骨髓穿刺涂片和活檢術(shù)，取左側(cè)臥位，取髂后上脊為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，予2%利多卡因做局部浸潤(rùn)麻醉，取穿刺活檢針進(jìn)針，拔出針芯，接20ml針筒抽取骨髓液0.2ml，接上活檢針頭，再次取骨髓活組織一段，常規(guī)固定送檢，再予消毒，固定紗布，過程順利，出血少，安返病房。六、清宮術(shù)患者排空膀胱后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，探宮深1３cm，大號(hào)刮匙搔刮宮腔至毛糙，刮出宮腔內(nèi)容物約４0g，催產(chǎn)素20U宮頸注射，術(shù)順，患者無胸悶、心悸、頭暈等不適，出血約20ml，術(shù)中測(cè)BP1１0/８0mmHg，繼觀.患者于今日11：20經(jīng)陰道分娩一活男嬰，體重860g，身長(zhǎng)36cm，APGAR評(píng)分4-7-8分，羊水III°，量少，臍帶長(zhǎng)50cm，無繞頸，胎盤稱重330g，胎盤剝離面毛糙，胎膜完整，胎盤見10×5cm大小壓跡，宮腔暗紅色積血塊320g（稱重），產(chǎn)時(shí)出血量約100ml，陰道I°裂傷，可吸收線縫合，交待病情后同意行清宮術(shù)，彩超監(jiān)測(cè)下大號(hào)刮匙輕柔刮除宮腔蛻膜類物質(zhì)約20g，凈感明顯，彩超示宮腔內(nèi)無異?；芈?，手術(shù)順利術(shù)中出血約20ml。新生兒轉(zhuǎn)兒中心搶救。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺(-)，腹軟，無壓痛反跳痛，宮底平臍，血性惡露少量，無異味，會(huì)陰傷口無紅腫；神經(jīng)(-)，雙下肢無浮腫。產(chǎn)后診斷：1、G4P1，孕25+6周，晚期流產(chǎn)一活男嬰2.胎盤早剝處理：1.予平產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)； 2.繼觀一般情況，生命體征，子宮復(fù)舊，惡露，會(huì)陰傷口等產(chǎn)房清宮術(shù)患者11：03分陰道分娩，15分鐘胎盤未自娩予以人工剝離胎盤，檢查胎盤不完整予清宮術(shù)。大號(hào)刮匙搔刮宮腔至毛糙，刮出少量胎盤組織，出血80ml，子宮收縮欠佳，催產(chǎn)素20U，欣母沛1支宮頸注射，術(shù)順，患者無胸悶、心悸、頭暈等不適，術(shù)后予抗菌素治療，兩天后復(fù)查B超。七、普貝生引產(chǎn)記錄患者今孕40周，無腹痛，無陰道流液，無見紅，一般情況好。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無殊，足月妊娠腹。未觸及宮縮，骨盆內(nèi)測(cè)量未及明顯異常，宮頸容受50%，先露-2，質(zhì)中，偏后，因系妊娠期糖尿病，孕40周，有引產(chǎn)指征，但宮頸評(píng)至4分，宮頸不成熟，胎心監(jiān)護(hù)有反應(yīng)型，羊水指數(shù)147mm，無引產(chǎn)禁忌，故告知引產(chǎn)方案后，患者知情選擇普貝生引產(chǎn)并簽字，故遷至產(chǎn)房予普貝生引產(chǎn)，予陰道后穹窿橫行放置普貝生1枚，囑適當(dāng)臥床，并嚴(yán)密觀察宮縮及有無胸悶等不適。EP切口清創(chuàng)縫合術(shù)后記錄在腰硬麻醉下行會(huì)陰EP切口清創(chuàng)縫合術(shù)，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，清除切口表面壞死組織，創(chuàng)面見新鮮肉芽組織，陰道填塞紗布兩塊，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗切口，更換無菌手套，再次碘伏消毒會(huì)陰切口及陰道，予1-0薇喬線自切口基底部間斷縫合，予減張縫合線間斷縫合會(huì)陰切口，并放置橡皮引流條一根，取出陰道填塞紗布兩塊，肛門指檢無異常，常規(guī)包扎，術(shù)順、術(shù)中出血10ml。術(shù)后安返病房，給予抗感染等處理。1.患者女，28歲。2.患者因“G1P0，孕39+4周，腹痛7小時(shí)”入院。3.現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，初潮13歲，MC5/30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。生育史：0-0-0-0。LMP：2016.12.13，自訴早孕期B超核實(shí)孕周相符，EDC：2017.09.19。自訴孕早期無發(fā)熱、服藥、放射線接觸史。孕期在一婦嬰產(chǎn)科建卡，孕18+周自覺胎動(dòng)至今，孕期定期產(chǎn)檢至今。自訴孕期查唐氏低風(fēng)險(xiǎn)，糖篩查、大排畸無異常。自訴初中體檢發(fā)現(xiàn)“心律失常”，無不適，未服藥。2017.5.10動(dòng)態(tài)心電圖示24小時(shí)17265次房早；2017.8.22動(dòng)態(tài)心電圖示24小時(shí)24776次房早，患者無心慌胸悶，轉(zhuǎn)來本院門診，予“心律平+輔酶Q10”口服；孕期無頭昏、眼花、胸悶、多飲、多食、多尿現(xiàn)象，體重隨孕周增長(zhǎng)。今孕39+