早產(chǎn)兒臨床問題及處理

早產(chǎn)兒臨床問題及處理第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月一概述據(jù)統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)兒的發(fā)生率為5%-10%，病死率達(dá)12.7%-20.8%，在圍產(chǎn)兒死亡中占75%左右，其致殘率(主要為腦癱和失明)發(fā)生率高,

所以提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量和存活率具有重要的臨床意義.這就要求我們必須要了解早產(chǎn)兒的特點(diǎn)和可能發(fā)生的臨床問題并給予及時(shí)處理.第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月一概述

定義：我國(guó)早產(chǎn)兒定義，一直沿用過去概念，即胎齡滿28足周至不滿37足周,體重1000g至不足2500g，身長(zhǎng)少于45cm,身體各器官發(fā)育未成熟者。隨著時(shí)間的推移，環(huán)境條件的改善，人類生長(zhǎng)發(fā)育有加速現(xiàn)象，1988年我國(guó)15城市調(diào)查早產(chǎn)兒體重與身長(zhǎng)已上升到2700g及47.5cm.國(guó)外早產(chǎn)兒多指胎齡滿20周至不滿37足周，體重在500g至不足2500g.第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月一概述定義：胎齡不足37周之活產(chǎn)兒稱為早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒又稱未成熟兒。其中，胎齡不滿32足周者稱極早產(chǎn)兒。

按體重分：低出生體重兒（LBWI）1500g—2500g

極低出生體重兒（VLBWI）1000g-1499g

超低出生體重兒（ELBWI)小于1000g絕大多數(shù)早產(chǎn)兒均為低出生體重兒。

胎齡滿37足周至不滿42足周之活產(chǎn)兒稱足月兒，胎齡≥42周之活產(chǎn)兒稱為過期產(chǎn)兒.第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及預(yù)后早產(chǎn)兒多數(shù)是“珍貴兒”,許多父母迫切要求得到1個(gè)孩子,而早產(chǎn)兒又存在一些特點(diǎn):１．特別不成熟，不適應(yīng)宮外生長(zhǎng)；２．發(fā)生一系列病理生理變化；３.對(duì)病理生理變化認(rèn)識(shí)不足；４.一些“小問題”足以危及生命；

5.死亡率高，易致殘。第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1外觀特點(diǎn)：

皮膚薄嫩，膚色紅、皮下脂肪少、胎齡越小軀干部毳毛越長(zhǎng)、頭發(fā)越少且短，囟門寬、耳殼平軟貼顱骨、乳暈呈點(diǎn)狀，乳腺小或不能摸到、指甲短軟、手足底皺痕少、男嬰睪丸未下降女嬰大陰唇，不能覆蓋小陰唇。第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月，體征0分足底紋理乳頭形成指甲皮膚組織1分2分3分4分無前半部紅痕不明顯前有1到2條橫紋褶痕＞前3分之2深褶痕＞前難認(rèn)，無乳暈明顯可見，乳暈淡，直徑＜0.75cm乳暈呈點(diǎn)狀，邊緣不突起，直徑＞0.75cm乳暈呈點(diǎn)狀，邊緣突起未達(dá)指端已達(dá)指端超過指端很薄、膠凍狀薄而滑光滑，中等厚，皮疹，表皮翹起稍厚，表皮皺裂翹起，手足明顯厚，羊皮紙樣，皺裂深淺不一簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法胎齡周數(shù)=總分+27第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2體溫調(diào)節(jié)功能差

早產(chǎn)兒體表面積相對(duì)較大,皮膚的未成熟性是具有隔熱作用皮下脂肪層薄，血管豐富，熱量十分容易喪失；加上具有產(chǎn)熱作用的棕色脂肪組織過少，產(chǎn)熱不足易致體溫不升，易致新生兒寒冷損傷綜合癥。

汗腺發(fā)育不成熟，出汗功能不全，亦容易發(fā)生體溫過高。。3。第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3、呼吸功能不成熟早產(chǎn)兒氣道相對(duì)狹窄、分泌物多及粘膜水腫，使得氣道更為狹窄，通氣阻力大，易鼻塞。呼吸困難。早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌不足，肺順應(yīng)性差，呼吸窘迫綜合征.

早產(chǎn)兒呼吸中樞功能未成熟，可導(dǎo)致早產(chǎn)兒呼吸快而淺，常有不規(guī)則間歇呼吸或呼吸暫停?？蘼曅?，常見青紫，易發(fā)生肺不張、肺出血，第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4易致感染早產(chǎn)兒在對(duì)付感染方面，無論是生理學(xué)還是解剖學(xué)都呈無防備狀態(tài)。具體來講，能防御感染的免疫球蛋白IgG是在妊娠24-25周以后通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒的，妊娠32周以后胎兒從母體方面才能得到被動(dòng)免疫，34周以后大量得到，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒提前娩出，從母體胎盤獲得的lgG量較少,故呈低丙種球蛋白狀態(tài)；

第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4易致感染

皮膚是人體同外環(huán)境接觸的重要屏障之一，角質(zhì)層可以防止水分的喪失及毒性物質(zhì)的侵入。早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒角化層及表皮層都十分不成熟，所以作為防御細(xì)菌或病原體侵入的皮膚和腸道粘膜等防御組織，極低出生體重兒幾乎沒有防御作用。

第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5消化功能弱

有效的吸吮和吞咽要到34周及出生后逐步發(fā)育成熟,早產(chǎn)兒吸吮和吞咽能力弱，食管下括約肌短（6-10）松弛，胃容量小，胃排空較慢，因而早產(chǎn)兒出生后常遇喂養(yǎng)困難、胃潴留、易致嗆奶，嘔吐，胃食道返流(GER)85%早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食道返流，吸入性肺炎。腸道在解剖學(xué)上來說胎齡28周已分化,而功能性的小腸蠕動(dòng)則在胎齡30周才開始，34周左右才有系統(tǒng)的腸蠕動(dòng)，故早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)差，易出現(xiàn)腹脹、便秘等情況。第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2.6

肝功能差：生理性黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且較重，易出現(xiàn)核黃疸；凝血機(jī)制不健全，易致顱內(nèi)及消化道出血。合成蛋白質(zhì)功能差，糖原儲(chǔ)備少，易發(fā)生低蛋白血癥，水腫和低血糖.2.7神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟：易發(fā)生顱內(nèi)出血,腦室周圍白質(zhì)軟化,嚴(yán)重者發(fā)生腦癱.第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2.8腎功能低下：易發(fā)生水腫,低鈉血癥,酸中毒.2.9血液系統(tǒng)特點(diǎn)：體重越小,Hb,RBC降低出現(xiàn)越早,生理性貧血出現(xiàn)越早.2.10生長(zhǎng)發(fā)育快：1歲時(shí)足月兒的體重大致等于出生時(shí)的3倍,1.501-2.0kg早產(chǎn)兒1歲時(shí)體重大致等于出生時(shí)5倍半,1.001-1.5kg早產(chǎn)兒1歲時(shí)體重大致等于出生時(shí)7倍,由于生長(zhǎng)特快,極易發(fā)生低血鈣和佝僂病.三早產(chǎn)兒的生理病理特點(diǎn)第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月三早產(chǎn)兒常見問題的處理由于早產(chǎn)兒器官發(fā)育不成熟,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,臨床必須嚴(yán)把五關(guān):

保暖關(guān)呼吸關(guān)黃疸關(guān)營(yíng)養(yǎng)關(guān)感染關(guān)第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.1保暖重點(diǎn)在于保持外環(huán)境穩(wěn)定：外界溫度波動(dòng)，將使早產(chǎn)兒日體溫差增大，病死率顯著增加，尤其是極低與超低出生體兒．早產(chǎn)兒生后即應(yīng)保暖，傳統(tǒng)的措施是:產(chǎn)房溫度應(yīng)保持在27°-28°c，生后迅速將全身擦干，放在預(yù)熱棉毯中，立即放入預(yù)熱的暖箱中。

在分娩室的復(fù)蘇搶救，即使是在保溫條件下，體溫大約每5分鐘下降1℃。第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.1保暖

現(xiàn)推薦產(chǎn)房保溫措施是:

將嬰兒防于輻射源下,同時(shí)用透明的薄塑料布覆蓋(出生后立即裝入,無須擦干,從腳趾到肩部防入塑料袋中),防止散熱.并密切監(jiān)測(cè)溫度以免發(fā)生溫度過高.將擦干步驟放在通暢呼吸道(吸痰和擺正體位)后.塑料袋保溫可防止熱丟失,是產(chǎn)房中預(yù)防低體溫和早期酸中毒一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的干預(yù)措施.第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度(暖箱)出生體重（kg）暖箱溫度35℃34℃33℃32℃1.0~1.5~2.0~初生10d10d~3周~5周——初生10d10d~4周——初生2d2d~3周

3.1保暖第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2呼吸問題及處理

加強(qiáng)管理:仰臥時(shí)可在肩下放軟墊,避免頸部彎曲.人工呼吸復(fù)蘇法

第一步刺激呼吸：發(fā)生呼吸暫停時(shí)應(yīng)予托背、彈足底。此時(shí)并非靠痛覺，而是依靠觸覺來刺激，為一種非損傷性刺激。第二步出現(xiàn)青紫應(yīng)給氧，可用暖箱或鼻導(dǎo)管給氧或氣囊給氧。第三步可給予CPAP2-4cmH2O。若因呼吸暫停頻繁發(fā)作，可考慮藥物治療，病情繼續(xù)加重則改用機(jī)械通氣。第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2呼吸問題及處理

1、一般吸氧：早產(chǎn)兒不常規(guī)吸氧，如果出現(xiàn)發(fā)紺、氣促、呼吸暫停，均是供氧指征。吸氧時(shí)必須嚴(yán)格控制吸入氧濃度，一般以30%－40%為宜，吸氧時(shí)必須監(jiān)測(cè)SpO2（經(jīng)皮血氧飽和度），將SpO2維持在88%－95%,控制用氧時(shí)間，預(yù)防視網(wǎng)膜?。≧OP）的發(fā)生。第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2呼吸問題及處理

2、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）:主要用于輕型呼吸窘迫綜合征和頻發(fā)呼吸暫?；虺冯x呼吸機(jī)前的一種過度方式.適應(yīng)癥:呼吸頻率增快，三凹征，呻吟，紫紺或蒼白，有明顯激惹現(xiàn)象。血?dú)猗貾aCO2＜70mmHg⑵FiO2＞0.5－0.6,PaO2＜50mmHg(3)x線表現(xiàn)第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2呼吸問題及處理機(jī)械通氣如用CPAP后病情繼續(xù)加PaCO2升高＞60－70mmHgPaO2下降＜50mmHg，則改用機(jī)械通氣，一般先用常頻通氣，效果不佳，也可使用高頻通氣。第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2呼吸問題及處理

★氨茶堿：負(fù)荷量4-6mg/kg,iv,12小時(shí)后給維持量3-5mg/kg.d,分2-4次給藥。副作用:煩躁，心動(dòng)過速，驚厥，胃腸道出血，喂養(yǎng)不耐受，尿量過多，脫水及高血糖。

★枸櫞酸咖啡因★納絡(luò)酮：主要用于母親產(chǎn)前（4~6小時(shí)）用過麻醉劑如度冷?。赣H吸毒者禁用）,劑量每次0.1mg/kg，靜點(diǎn)，必要時(shí)4~6小時(shí)再用.第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2呼吸問題及處理肺透明膜病(RDS)的治療要早期使用CPAP及表面活性物質(zhì)(固爾蘇PS)，以減少機(jī)械通氣的應(yīng)用。已很明確，無論是對(duì)已發(fā)生RDS的患兒或有可能發(fā)生RDS的嬰兒，預(yù)防性或治療性應(yīng)用表面活性物質(zhì)可減少氣胸（肺氣漏）及降低新生兒死亡率。第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2呼吸問題及處理

1目前推薦：較低孕周的早產(chǎn)兒，常規(guī)預(yù)防性給藥，尤其是胎齡小于27周的早產(chǎn)兒。2．預(yù)防性治療：胎齡<27周的早產(chǎn)兒都應(yīng)接受表面活性物質(zhì)預(yù)防性治療（生后15分鐘內(nèi)）。如果嬰兒在產(chǎn)房?jī)?nèi)需接受氣管插管，或母親未接受產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療，則對(duì)胎齡>26周~<30周的嬰兒應(yīng)預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)（A）。第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3早期黃疸的防治超未成熟兒的無效造血較多，紅細(xì)胞的平均壽命僅為40天(成熟兒為70天，成人約120天)，非常之短。此外，腸肝循環(huán)回吸收的膽紅素增加，肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性未成熟等，與成熟兒相比其生理性黃疸的發(fā)生更為迅速，血清膽紅素的上升更為明顯。第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3早期黃疸的防治

早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障未成熟、血清白蛋白低、常伴有缺氧、酸中毒、感染，易使游離膽紅素通過血腦屏障，發(fā)生膽紅素腦病.

所以，對(duì)早產(chǎn)兒黃疸要進(jìn)行早期干預(yù)治療。臨床應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法。極低出生體重兒需要光照療法的時(shí)間頗長(zhǎng)，有時(shí)甚至需長(zhǎng)達(dá)4周左右第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月不同胎齡和出生體重早產(chǎn)兒黃疸光療干預(yù)方案（總膽紅素umol/L）胎齡/出生體重出生~24h

~48h

~72h28~31周1.0~1.5kg≥17~103≥103~154≥154≥17~103≥103~171≥171~205≥17~120≥120~205≥205~23932~34周/1.5~2.0kg35~36周/2.0~2.5kg。第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食道返流，胎齡和體重越小發(fā)生率越高，如換尿布,哭鬧，搬動(dòng),大便多可以引起腹內(nèi)壓暫時(shí)增高出現(xiàn)GER，且常伴有吸入和呼吸暫停，需及時(shí)診斷和治療。處理（1）頭部和上身抬高30度，右側(cè)臥位。（2）藥物紅霉素3~5mg/kg/d

嗎丁啉每次0.2~0.3mg/kg,日3次普瑞博思每次0.2~0.3mg/kg,日3次.3.4胃食道返流的防治：第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.4喂養(yǎng)不耐受

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮通過改善早產(chǎn)兒胃腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，是防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受有效措施。

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮給早產(chǎn)兒造成視覺、感覺的刺激，使迷走神經(jīng)興奮，刺激Ｇ細(xì)胞釋放胃動(dòng)素、胃泌素及胃酸的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃排空，促進(jìn)胎糞的排泄，減少食道反流等并發(fā)癥。第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3.5感染的防治

皮膚：出