無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用和護(hù)理

無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用和護(hù)理第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容

NPPV在不同疾病中的應(yīng)用A

模式和參數(shù)選擇B

NPPV的臨床應(yīng)用C

NPPV的常見問題和護(hù)理D

并發(fā)癥的防護(hù)E第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

保留正常生理功能

改善通氣量和肺的氧合功能，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)

痛苦小，易于接受

避免了氣管插管/氣管切開多種損傷和并發(fā)癥AC

降低死亡率EBD無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月AECOPDA慢阻肺穩(wěn)定期B心源性肺水腫C免疫功能受損合并呼吸衰竭DNPPV輔助撤機(jī)ENPPV在不同疾病中的應(yīng)用第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月AECOPD患者中的作用：1、改善通氣，維持基本氧合；2、減少吸氣功耗，緩和呼吸肌疲勞。心源性肺水腫：1、換氣功能障礙；2、通氣功能障礙。第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月對循環(huán)系統(tǒng)的影響：減少靜脈血回流左心前負(fù)荷減輕緩解心衰癥狀對呼吸系統(tǒng)的影響：增加肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)滲出減少改善肺的氧合功能第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV絕對禁忌癥心跳呼吸停止誤吸可能性高近期氣道或食道術(shù)后自主呼吸微弱、昏迷合并其他臟器功能衰竭患者不合作第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙極度緊張，嚴(yán)重肥胖近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重感染嚴(yán)重的低氧血癥PaO2<45mmHg或嚴(yán)重酸中毒PH≤7.20上氣道機(jī)械性梗阻第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

疾病的診斷和病情具有可逆性

A

有需要輔助通氣的指標(biāo)：1、中重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸頻率≥25次/分；2、血?dú)猱惓＃簆h>7.35,PaCO2>45mmHg.

B

排除有應(yīng)用NPPV禁忌癥

CNPPV總體應(yīng)用指針第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

ST模式：病人自主呼吸穩(wěn)定時(shí)以S模式和病人呼吸同步，病人呼吸停止或不穩(wěn)定低于預(yù)設(shè)安全頻率則呼吸機(jī)自定切換到T模式.

T模式：后備時(shí)間控制通氣模式，呼吸機(jī)控制病人的呼吸.

S模式：自主呼吸通氣模式，即呼吸機(jī)和病人同步呼吸.無創(chuàng)正壓通氣的模式調(diào)節(jié)第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

初始吸氣壓6~8cmH2O,逐漸增加至10~20cmH2O,直到患者能夠耐受的最高壓力或根據(jù)理想的BMI使潮氣量達(dá)到8~10mL/kg,最終達(dá)到滿意的通氣和氧合水平IPAP>20cmH2O可能超過食管噴門的壓力導(dǎo)致腹脹。COPD呼吸衰竭急性加重期：初始吸氣壓應(yīng)達(dá)到有效通氣、緩解呼吸肌疲勞的目的,在12~14cmH2O并在短時(shí)間上升到14~20cmH2O,病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)IPAP。IPAP

一般EPAP從4cmH2O開始調(diào)起，常用范圍：4~6cmH2O。I型呼衰可以達(dá)到10~12cmH2O。EPAP參數(shù)調(diào)節(jié)第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置NPPV治療AECOPD\穩(wěn)定期COPDS\T模式IPAP:12---20cmH2O,EPAP:4---6cmH2ONPPV治療心源性肺水腫S\T模式IPAP:10---15cmH2O,EPAP:4---6cmH2ONPPV治療COPD合并OSA（睡眠呼吸暫停）白天：S\T模式IPAP:12--20cmH2O,EPAP:4-6cmH2O夜間：S\T模式IPAP:12--20cmH2O,EPAP:6-8cmH2ONPPV治療胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病S\T模式IPAP:12---20cmH2O,EPAP:4---6cmH2O第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月PaO2持續(xù)不升高PaCO2降低不明顯無創(chuàng)通氣中常見的兩類情況第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月PaCO2降低不明顯的原因及處理PaO2持續(xù)不升的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調(diào)節(jié)嚴(yán)重面罩漏氣檢查面罩或換用管路連接、排氣通道是否暢通檢查重復(fù)呼吸死腔過大更換面罩可能原因處理氧合不足適當(dāng)提高EPAP分泌物過多抗感染祛痰治療，保持咳痰意識，加強(qiáng)濕化，保持氣道濕潤。無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥選擇不當(dāng)及時(shí)更換為有創(chuàng)通氣面罩或管路存在嚴(yán)重漏氣檢查第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

漏氣量的評估有意漏氣：15-30L/分，適宜。無意漏氣：≤10L

/分，鼻面罩過緊,

>

60次/分，漏氣量過大。第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月患者不適，刺激眼睛、感冒、頭痛、胃腸脹氣A呼吸機(jī)性能降低B漏氣量過大的危險(xiǎn)口鼻干燥，痰液粘稠C大量漏氣可明顯稀釋導(dǎo)入的氧濃度，導(dǎo)致氧飽和度降低。D第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

無創(chuàng)通氣過程中，面罩內(nèi)壓力整體升高，低流速氧氣，因供氧端壓力低于面罩內(nèi)部，氧氣進(jìn)入面罩，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進(jìn)入的氧氣會被嚴(yán)重稀釋。無創(chuàng)通氣時(shí)給低流量氧第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV的治療時(shí)間和撤離NPPV在初始24h內(nèi)實(shí)施的時(shí)間（4~20h/d）。AECOD的治療時(shí)間3~6h/次，1~3次/d，而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療3~7天，慢性呼吸衰竭治療>4h/d，2月后作療效評價(jià)，如有效者，可長期使用。撤離：目前主要依據(jù)患者的臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定改善。撤除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時(shí)間；（3）以上兩點(diǎn)聯(lián)合使用。第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV療效判斷NPPV屬于呼吸支持，而不是病因的治療。1、起始治療時(shí)的評估：起始治療后1~2h時(shí)評估NPPV是否起到輔助通氣的作用：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、呼吸頻率減慢、SPO2增加心率改善。（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2,PH和PaO2改善。2、最終治療效果的評估：通常用氣管插管率和死亡率評估。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月上呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備工作1、準(zhǔn)備好呼吸機(jī)的附件如：管道、漏氣接頭、鼻面罩、頭罩等。2、檢查呼吸機(jī)裝機(jī)內(nèi)容：主機(jī)與支架安裝是否穩(wěn)固，是否安裝濕化器和濕化器插頭、是否安裝氧氣接入管3、正確安置濕化器加無菌蒸餾水至刻度線。4、正確連接管道。5、連接電源打開呼吸機(jī)開關(guān)測試呼吸機(jī)功能，檢查呼吸機(jī)管道是否漏氣，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月上機(jī)前病人的準(zhǔn)備工作1、做好病人和家屬的思想工作向患者及家屬介紹使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的，使用的正確方法。囑患者連接呼吸機(jī)后只需要維持原來正常、平靜的呼吸形式，由患者自己帶動并控制呼吸機(jī)送氣，不要使勁呼吸，不要屏氣等。必要時(shí)醫(yī)務(wù)人員可親自示范等一系列的措施來消除患者對呼吸機(jī)的恐懼和不安心理。2、根據(jù)患者的臉型選擇合適的鼻、面罩，一般危重病人呼吸較弱，多用嘴呼吸，應(yīng)選用面罩，面部小、顴骨突出較瘦的病人則用鼻罩。在使用前使用合適的鼻面罩讓病人試戴，鼻面罩與面部吻合良好，四頭帶或固定帶松緊適宜，以不漏氣為準(zhǔn)。不可讓病人有過強(qiáng)的壓迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保護(hù)皮膚，避免壓傷和擦傷面部皮膚。3、教會病人及家屬使用鼻面罩和頭帶，包括：連接鼻、面罩頭帶帶上后調(diào)節(jié)鼻面罩位置和頭帶松緊及脫卸鼻面罩。4、上機(jī)前保持呼吸道通暢，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前鼓勵病人主動咳嗽，盡量采取有效排痰措施，對痰液粘稠者，指導(dǎo)多飲水，加以氧啟動霧化吸入以稀釋痰液，有利于痰液咳出，也可給予藥物治療，幫助痰液排出，保持呼吸道通暢。第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月使用中的護(hù)理1、一般護(hù)理：

給予病人適當(dāng)?shù)捏w位，可取半臥位，坐位等，頭稍向后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。至少每2h一次給予翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出，每天保持一定的飲水量(500ml)以上，以便保持氣道濕潤，痰不易干結(jié)。病房保持空氣流通，給予患者高熱量、高蛋白、易消化的半流質(zhì)飲食，幫助患者早期從呼吸肌肉疲勞中恢復(fù)。第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月使用中的護(hù)理2、病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜紫紺情況，監(jiān)測血?dú)夥治?，注意自主呼吸頻率、幅度、節(jié)律和呼吸機(jī)是否同步，通氣量是否適當(dāng)。如病人出現(xiàn)煩躁不安，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，多由于通氣不足或痰液堵塞有關(guān)，應(yīng)及時(shí)清除痰液，增加通氣量。夜間護(hù)士應(yīng)對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的病人嚴(yán)密觀察，因?yàn)椴∪说牟蛔灾骰顒踊蛩瘔糁械呐e動，常易造成氧氣管脫落或摘除面罩而危及病人的生命。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月使用中的護(hù)理3、呼吸機(jī)的監(jiān)測：無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)，每次使用前將蒸餾水200ml倒入濕化器內(nèi)，使氣體經(jīng)濕化及溫化后進(jìn)入氣道，以防止呼吸道干燥。及時(shí)添加蒸餾水至刻度線。密切觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)，如有報(bào)警應(yīng)迅速查明原因，給予及時(shí)處理。同時(shí)注意檢查呼吸機(jī)管道的銜接，鼻面罩是否漏氣，氧氣管道有無脫落或扭曲，每天監(jiān)測呼吸模式、參數(shù)、監(jiān)測指標(biāo)等，并記錄在護(hù)理記錄單上。第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

并發(fā)癥的觀察及應(yīng)對方法1、胃腸脹氣：主要是由于反復(fù)的吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過食管噴門括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃。多見于張口呼吸及通氣壓力較高的患者，解決的方法是在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高，張口呼吸患者提醒應(yīng)盡量閉緊嘴用鼻呼吸，帶機(jī)期間盡量不說話，避免吸入大量氣體引起脹氣。腹脹