醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

曹村鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法和質(zhì)量指標(biāo)一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價指標(biāo)(一)質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)疑難病例討論制度、會度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷(二)相關(guān)評價指標(biāo)(三)門診質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法員1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)35%2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委小組職責(zé)1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制12.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦心制度及其他重要制度(一)首診負(fù)責(zé)制(二)三級醫(yī)師查房制度錄(三)疑難病例討論制度病歷是否一致(四)會診制度(五)危重患者搶救制度2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項(xiàng)不規(guī)范或未書寫(六)手術(shù)分級制度(七)術(shù)前討論制度(八)死亡病例討論制度(九)分級護(hù)理制度(十)查對制度例另作處(十一)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度程記錄內(nèi)容是否規(guī)范5.病歷中是否有粘、貼、涂改情況病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處6.是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽10.是否知曉病歷復(fù)印程序病歷復(fù)印程序(含客觀病歷)知曉知識考核：不知曉每11.拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者(近親屬)意見轉(zhuǎn)院等，缺患者(近親屬)意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。(十二)交接班制度(十三)臨床用血審核制度----見臨床用血項(xiàng)(一)隨診制度(二)知情同意制度使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價藥(最小包理用藥價)；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；物分線使用及分級管理辦法(試行)》，合理使用抗菌藥防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣3.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%，超住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及未進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)每例扣5分；評分方法小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門未制定制度扣5分；等；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，告21.相關(guān)評價指標(biāo)6％。五、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)項(xiàng)目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；建立健全傳染病報(bào)扣10分，肺結(jié)核(危重病人除外)病人未及時轉(zhuǎn)診不符單獨(dú)入出口，設(shè)有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門治相關(guān)知識，對傳染病防治知識不熟悉每人扣10每年至少對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防疫苗和卡針接種門。歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷；質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣序。健全與完善各科室(各部門)患者身份識別制度。每次扣30分；在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的者(或家屬)溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正分；流程)的患者識別措施的差錯扣每次扣30分；U程序，且有簽字證明分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，考核各科醫(yī)護(hù)人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣分；；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)緊急搶救時未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙檢驗(yàn)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次求“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥患者括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)活酶時間等其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的目標(biāo)九、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件件的制度(非處罰性)與措施2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動1.針對患者的疾病診療信息，為患者(家屬)提供相關(guān)未對患者(家屬)提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分；2.2.主動邀請患者參