常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療

常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療1第1頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性&

彌漫性腦功能缺損的臨床事件概念第2頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病的10%是目前人類(lèi)疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾給社會(huì)&家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)第3頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬(wàn)患病率719~745.6/10萬(wàn)死亡率116~141.8/10萬(wàn)男:女=1.3~1.7:1

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長(zhǎng)

65歲以上人群增長(zhǎng)極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(xué)第4頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

腦卒中腦血管疾病分類(lèi)②依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

靜息性卒中(silentstroke)第5頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦血管疾病分類(lèi)③依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死腦血栓形成腦栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第6頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦血管疾病分類(lèi)表8-1

我國(guó)腦血管疾病分類(lèi)草案Ⅰ．顱內(nèi)出血1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)1．蛛網(wǎng)膜下腔出血2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)2．腦出血Ⅳ．腦供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血壓腦病4．硬膜下出血Ⅵ．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤II．腦梗死(頸動(dòng)脈系統(tǒng)&椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng))Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形1．腦血栓形成Ⅷ．腦動(dòng)脈炎2．腦栓塞Ⅸ．腦動(dòng)脈盜血綜合征3．腔隙性梗死Ⅹ．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4．血管性癡呆Ⅺ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ．腦動(dòng)脈硬化癥第7頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦血液供應(yīng)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1

腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)第8頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

大腦淺靜脈分三組大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流→上矢狀竇大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液→海綿竇大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液→海綿竇&大腦大靜脈2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)腦靜脈靜脈竇第9頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

大腦大靜脈包括:

大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V\透明隔V\丘腦上

V\側(cè)腦室V組成)

基底靜脈(由大腦前V\大腦中V\下紋狀體V組成)

下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇2.腦靜脈系統(tǒng)

大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈)

深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱腦血液供應(yīng)第10頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖8-5

顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇

\乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀第11頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來(lái)源于糖有氧代謝,幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理

腦組織對(duì)缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能?chē)?yán)重?fù)p害第12頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

缺血&缺氧病理狀態(tài)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂→血管擴(kuò)張→腦水腫&ICP↑

缺血區(qū)過(guò)度灌注&腦內(nèi)盜血CBF與腦灌注壓成正比,與腦血管阻力成反比

顱外(椎動(dòng)脈\鎖骨下動(dòng)脈\無(wú)名動(dòng)脈)狹窄&閉塞

→腦外盜血,如鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征腦血流(cerebralbloodflow,CBF)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理第13頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見(jiàn)動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦卒中病因2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫第14頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲(chóng)栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦卒中病因第15頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓(hypertention)

心臟病\糖尿病(diabetes)TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動(dòng)減少\高鹽\動(dòng)物油高攝入飲食\超重\

藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動(dòng)脈硬化\無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險(xiǎn)因素

有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率

可干預(yù)的危險(xiǎn)因素第16頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中危險(xiǎn)因素

高齡性別種族氣候卒中家族史

不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括第17頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中預(yù)防

二級(jí)預(yù)防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

一級(jí)預(yù)防有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體預(yù)防發(fā)生腦卒中

針對(duì)腦卒中主要危險(xiǎn)因素綜合防治第18頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能約15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率約35%預(yù)后

卒中預(yù)后受病變性質(zhì)\病因\嚴(yán)重程度

\病人年齡影響第19頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中的診治20第20頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略FASTFacialWeakness(面部無(wú)力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無(wú)力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語(yǔ)言問(wèn)題）能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？Testallthreesymptoms（檢查上述所有癥狀）21第21頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略容易混淆的疾病暈厥有Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周?chē)匝?2第22頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略CT平掃高密度：腦出血低密度：腦梗死23第23頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺血早期征象

缺血的早期征象第24頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間25第25頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略依據(jù)發(fā)病時(shí)間分類(lèi)發(fā)病4.5h內(nèi)發(fā)病4.5-9h發(fā)病9h以上26第26頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處理發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)判定有無(wú)靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓發(fā)病4.5－9小時(shí)多模式影像學(xué)判定有無(wú)可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓發(fā)病9小時(shí)以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)27第27頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處理9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)28患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢問(wèn)病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查第28頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈彩超(Duplex)29第29頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TCD30第30頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CTA31第31頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRA32第32頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DSA33第33頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)缺血性卒中亞型（ChineseIschemicStrokeSubclassification,CISS）FrontiersinNeurology2011;2:1-5CISS大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制心源性卒中(CS)穿支動(dòng)脈疾病(PAD)其他病因(OE)病因不確定(UE)病因分型發(fā)病機(jī)制分型第34頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀謹(jǐn)慎降壓首選CCB擴(kuò)容支架心源性卒中華法林當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應(yīng)選擇用藥穿支動(dòng)脈疾病阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ACEI/ARB35第35頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中/腦梗死

質(zhì)量管理

第36頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月背景

2010年以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動(dòng)的工作重點(diǎn)規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)臨床服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)第37頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中/腦梗死

質(zhì)量控制指標(biāo)

卒中接診流程溶栓治療的評(píng)估房顫患者的抗凝治療阿司匹林/氯吡格雷的早期使用（入院48小時(shí)以內(nèi)）評(píng)價(jià)血脂水平評(píng)價(jià)吞咽困難防治深靜脈血栓出院時(shí)使用阿司匹林/氯吡格雷卒中健康教育住院24小時(shí)內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)平均住院日/住院費(fèi)用第38頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中接診流程第0-5分鐘接診醫(yī)師接診第5-15分鐘神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診第5-15分鐘病情記錄發(fā)病時(shí)間到達(dá)醫(yī)院時(shí)間（急診掛號(hào)時(shí)間）基礎(chǔ)疾病影響因素神經(jīng)功能評(píng)估第39頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中接診流程第15-60分鐘輔助檢查（醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間至獲得報(bào)告時(shí)間不超過(guò)45分鐘）頭顱CT血常規(guī)急診生化凝血功能心電圖第40頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療的評(píng)估（重點(diǎn)是發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)缺血性卒中患者）

患者在綠色通道停留時(shí)間小于60分鐘進(jìn)行溶栓評(píng)估（流程圖），有適應(yīng)癥應(yīng)考慮溶栓治療記錄溶栓實(shí)施過(guò)程，記錄未能實(shí)施原因有禁忌癥超過(guò)溶栓時(shí)間窗患者經(jīng)濟(jì)原因知情同意問(wèn)題醫(yī)院制度、流程缺陷其他第41頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者的抗凝治療缺血性卒中伴有非瓣膜病性房顫，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，無(wú)抗凝禁忌，給予抗凝治療缺血性卒中伴有非瓣膜病性房顫，年齡小于65歲，無(wú)血管危險(xiǎn)因素，阿司匹林治療缺血性卒中伴有非瓣膜病性房顫，有抗凝禁忌，阿司匹林治療第42頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林/氯吡格雷早期使用（入院48小時(shí)以內(nèi)）

無(wú)禁忌癥、不溶栓的缺血性卒中患者應(yīng)盡早（最好發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)）使用阿司匹林，有阿司匹林禁忌患者可使用氯吡格雷溶栓的缺血性卒中患者溶栓后24小時(shí)后使用阿司匹林記錄未使用阿司匹林原