小兒腺樣體扁桃體切除術(shù)

小兒腺樣體扁桃體切除術(shù)第1頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么強(qiáng)調(diào)小兒？美國2011年版兒童扁桃體切除術(shù)臨床實踐指南該指南適用于1—18歲可能需行扁桃體切除術(shù)的患兒；第2頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Removalofthetonsilsandadenoidsisthoughttobethebreadandbutterofpediatricotolaryngology.Thecurrentcontroversialissueisfocusedonpediatrictonsillectomy,asurgicalprocedurethatislearnedearlyduringspecialisttrainingandperformedbyalmostallotolaryngologistsworldwide.第4頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Havingacloserlookatthehistoryoftonsillectomy,itbecomesquicklyclearthatbarelyanyotherENTsurgeryhasundergonesomanychangesregardingthefrequency,indicationandtechniqueastonsillectomydid.第5頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月IndicationsofPediatricTonsillectomyAtthebeginningofthe20thcentury,recurrenttonsillitiswasthemainreasonforremovalofthetonsils.TArepresented30–50%ofallpediatricsurgeriesinthe1930sTheadventofantibioticsinthe1950sresultedinadramaticdecreaseintheoverallnumberoftonsillectomies.IntheUSA,thefrequencydroppedfrom1,400,000TAsperyearin1959to500,000in1979,IntheUK,200,000tonsillectomiesperyearin1930to50,000atthebeginningofthe21stcentury第6頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Theseriespublishedduringthelast30yearsshowaclearshiftintheindicationsoftonsillectomy.Sleep-disorderedbreathingisnowthemainreasonforTAinchildren.Allstudiespublishedinthelastfewyearsshowthistrend,whichisevenmoreobviousinchildrenunder3yearsofage,whereOSASreaches90–100%ofindications.Inolderchildren,infectionsaremorefrequentindicationsforTA第7頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Tonsillectomy:ASimpleSurgicalProcedure?Austrianevents：Thedeathof5childreninAustriabelowtheageof6yearsduetoposttonsillectomyhaemorrhagein2006and2007showedhowquicklymedicalprocedurescanbediscussedanddebatedbythemediaandpoliticiansAsaconsequence,theAustrianPediatricandENTSocietieshadtoreviseandtightentheguidelinesforadenotonsillectomy第8頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Themainaimistorestricttonsillectomiestocaseswherethecompletetonsilhastobedissected.Thecriteriafortonsillectomyareformulatedvigorously:atleast7tonsilinfectionsin1yearor5tonsilinfectionsineachof2consecutiveyearshavetobedocumentedpriortotheremovalofthetonsils.Forchildrenyoungerthan6yearsofagewithtonsilhypertrophy,tonsillotomyratherthantonsillectomyisrecommended.Furthermore,anoverallhospitalstayof2–3nightsforinpatientsurgeryissuggested第9頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月DuringtheevaluationperiodfromOctober1,2009,toJune30,2010,allconsecutivetonsilandadenoidsurgeriesinAustria(n=9,405patients)andtheirriskfactorswereevaluated.第10頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月BleedingepisodesofgradesAtoBarenamedminorbleedings,gradesCtoEareseverebleedings第11頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Postoperativehaemorrhage,definedaseverybleedingepisodeafterextubation,wasreportedin12.3%aftertonsillectomy;onefourthofwhomexperiencedmultiplebleedings.Aftertonsillotomyonly2.2%patientsreportedapostoperativebleedingepisode第13頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Figure2indicatesanincreasingriskofhaemorrhagewithrisingagefortonsillectomy,thedistributionofminorversusseverebleedingepisodesisequal第14頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Figure3showsalowrateofbleedingepisodesaftertonsillotomy(2.2%)withveryfewcasesrequiringsurgicaltreatmentundergeneralanaesthesia(0.7%).第15頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月扁桃體切除術(shù)與扁桃體部分切除術(shù)，術(shù)后出血存在差異應(yīng)用奧地利共識后，奧地利扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血，需回手術(shù)處理的比率還是在文獻(xiàn)所報告的上限少量出血是嚴(yán)重出血的預(yù)兆統(tǒng)一術(shù)后出血觀察標(biāo)準(zhǔn)的意義奧地利事件后，對6歲以下小兒，推薦扁桃體部分切除術(shù)（IntracapsularTonsillectomy、tonsillotomy）第17頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后第一天需嚴(yán)密觀察，即使是小量出血TheeventsinAustriashowedthatlethalposttonsillectomyhaemorrhageisarealitywearefacedwithandthatstrictmonitoringofindicationsandcomplicationsmightdecreasetherateoflethaleventsinthefuture.Moreover,parentsbecamealertedtothepotentialrisksoftonsillectomiesthroughthemedia.Basedonourexperienceandgrowingmedicalization,weencouragecolleaguesinothercountriestothinkaboutthelackofstandardizedandnationwidemonitoringoftonsilsurgeriesandtheircomplicationsinordertoimprovethesafetyofsuchsurgeries.第18頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Tonsillectomy與IntracapsularTonsillectomy1930年Fowler提出removing“thetonsil,thewholetonsil,andnothingbutthetonsil,”措施是在咽肌與扁桃體被囊間anatomicaldissection，當(dāng)時，扁桃體切除術(shù)針對的是慢性扁桃體炎囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)，留下被囊，意味留下部分扁桃體組織，扁桃體再生長率增加，因此，囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)是為慢性扁桃體切除的禁忌癥，但是對OSAS，是安全有效的方法第19頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Coblation離子射頻低溫消融Coblationcreatessignificantlylessepithelialdestructionandcollateraltissuedamagecomparedwithconventionalmonopolarelectrocautery.Additionally,Coblationtechnologyofferssuperiorversatilitybecauseitiseffectiveforperformingawiderangeofsurgeries,includingsubcapsulartonsillectomy(fig.1),intracapsulartonsillectomy(fig.2)andadenoidectomy,allwiththesamedevice第20頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Fig.1.Subcapsulartonsillectomy,intraoperativeview.第21頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Fig.2.Intracapsulartonsillectomy,intraoperativeview第22頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月IntracapsularPartialTonsillectomyforTonsillarHypertrophyinChildrenLaryngoscope112:August2002

囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)，保留了扁桃體包囊,以免暴露咽?。?50例,與按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行的例

比較，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)中出血，二者相若，6例標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和1例囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)續(xù)發(fā)性出血需再住院，5例標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和1例囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)因失水需再住院，需再住院者，囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)2例而標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式11例結(jié)論：對OSAS，二者都有效，囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后續(xù)發(fā)出血和失水餃少第23頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Long-termeffectsofintracapsularpartialtonsillectomy(tonsillotomy)comparedwithfulltonsillectomy

InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology(2005)69,463—469比較CO2-lasertonsillotomy與conventionaltonsillectomies術(shù)后6年的結(jié)果6年前的41OSAS小兒,9－15歲，進(jìn)行CO2-laser(n=21)或conventional(n=20).此次隨訪的全部病例曾在術(shù)后6個月和1年隨訪過通訊隨訪的10個問題：關(guān)于Generalhealth,snoring,sleepapneas,eatingdifficulties，infections.第24頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月整體健康情況無差異第25頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后6月，無一例打鼾，1年后部分切除組有1例開始打鼾，6年后部分切除組8例、常規(guī)切除組4例打鼾，但比術(shù)前輕，(部分切除11例、常規(guī)切除14例不打鼾).第26頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后1年，無1例呼吸暫停，術(shù)后6年，部分切除組3例常規(guī)切除組4例有呼吸暫停，但較術(shù)前輕。第27頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月26例術(shù)前存在吃飯困難，術(shù)后都解決上感：第28頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Conclusion：wefoundthatthefundamentallong-termresultsofbothkindsofoperationswerecompatible.第29頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Tonsillarregrowthfollowingpartialtonsillectomywithradiofrequency

InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology(2008)72,19—22前瞻性研究2001－2006連續(xù)42例射頻部分扁桃體切除術(shù)的OSAS小兒，22girlsand20boys，年齡1to10years(mean,4.7years).術(shù)后隨訪：第一個月為2周一次，以后每1－3月一次，隨訪了6to32months(mean,14.3months).35/42術(shù)前癥狀消失，扁桃體大小與術(shù)后第一日一樣，此35例中的23例年齡在4歲以下(65.7%).7/42扁桃體再增生(16.6%)，年齡2.4to6years(mean,3.9years)，其中5例年齡在4歲以下(71.4%)第30頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)至再增生的時間1to18months(mean,9.3months).4/7(57.1%)在增生前有急性扁桃體炎發(fā)作，5/7有術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)檢查扁桃體明顯增大，有的兩側(cè)扁桃體接觸，只能再作扁桃體剝離術(shù)另2例兩側(cè)增生不對稱，且無癥狀，在隨訪中第31頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月扁桃體在扁桃體部分切除術(shù)后增生是一個重要的問題，有的報告，如瑞典的兩組partialtonsillectomywithCO2laser，只說到無OSAS復(fù)發(fā)，但無增生記錄。美國microdebriderassistedintracapsulartonsillectomy多中心研究，870例小兒，術(shù)后再增生率0.46%第33頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月有兩篇16to25歲病人radiofrequencytonsillotomy后1年隨訪，無扁桃體增生。本組病例，年齡較小，術(shù)后增生率16.6%.增生率高，年齡可能是個重要因素，無增生的病例中，66%小于4歲，有增生的病例中，71.4%小于4歲，提示年齡小可能是radiofrequency-assistedtonsillotomy術(shù)后增生的危險因素.作者經(jīng)驗，用其他方法消融，未遇增生病例，因此，radiofrequency可能也是增生的原因第34頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月此外，50%以上病例，增生前，有acutetonsillitisepisode.急性扁桃體炎對扁桃體增生的影響不清楚。在radiofrequency-assistedtonsillotomy中，破壞了tonsillarcapsule可能是急性扁桃體炎促使增生的因素Tonsillarcapsulemaybebarrierlimitingtonsillarregrowthinacutetonsillitis.Therefore,preservationofthetonsillarcapsuleasmuchaspossiblemaybeanimportantissueintonsillotomysurgeries.第35頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月腺樣體和扁桃體切除術(shù)（T&A）在治療小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)中，有重要地位強(qiáng)調(diào)術(shù)前多道睡眠儀(polysomnography，PSG)監(jiān)測，定量分析睡眠及/或氣體交換異常情況，但不能鑒定阻塞平面和優(yōu)選手術(shù)目標(biāo)（Clinicalpracticeguideline:Polysomnographyforsleep-disorderedbreathingpriortotonsillectomyinchildren.OtolaryngolHeadNeckSurg.2011;145(Suppl1):S1–15.）第36頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月T&A治療OSAHS的效果6個美國、2個歐洲兒童睡眠中心對T&A治療OSAHS的效果的評價：最終完全解決的只有27.2%的病例(BhattacharjeeR,etal.Adenotonsillectomyoutcomesintreatmentofobstructivesleepapneainchildren:amulticenterretrospectivestudy.AmJRespirCritCareMed.2010;182(5):676–83.)第37頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Friedman等按循證醫(yī)學(xué)的方法，研究了2008.7以前的英文文獻(xiàn)，OSAHS的T&A治療，1079例病人，平均年齡6.5歲，T&A治療成功率66.3%（AHI＜1~5），以AHI＜1為標(biāo)準(zhǔn)，成功率59.8%如果以術(shù)前AHI＞20以上、年齡＜3歲或肥胖癥定為“complicatedchildren”，那么，complicated病人治療成功率38.7%，而uncomplicated病人治療成功率73.8%（FriedmanM,etal.Updatedsystematicreviewoftonsillectomyandadenoidectomyfortreatmentofpediatricobstrutivesleepapnea/hypopneasyndrome.Otolaryngol,HeadNeckSurg.2009;140(6):800–808）第38頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月T&A不能解除OSAHS，說明在一些病例，肥大的扁桃體、腺樣體，不是造成OSAHS唯一的病理生理機(jī)制第39頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月↓如何選擇有效手術(shù)目標(biāo)？如何處理T&A失敗和殘余OSAHS病例？確定上氣道功能性狹窄部位第40頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月確定上氣道狹窄部位的方法上氣道正常形態(tài)的保持需要依賴感覺和肌肉的反射活動，入睡后咽肌和舌肌緊張性下降造成咽壁肌張力下降和舌后墜致氣道塌陷清醒期的檢查不能反映睡眠期的上氣道塌陷的真實情況，睡眠期的檢查更值得關(guān)注第41頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月電影磁共振成像(CineMRI):

國內(nèi)外少數(shù)學(xué)者利用電影MRI對OSAHS兒童上氣道進(jìn)行了測量，并初步肯定了cMRI在OSAHS診斷中的作用設(shè)備、流程的復(fù)雜性以及高費用可能限制其推廣第42頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠內(nèi)鏡檢查(Sleependoscopy)

某些藥物可以產(chǎn)生接近正常的睡眠狀態(tài)，在此條件下進(jìn)行纖維鏡檢查，診斷真實的阻塞部位，從而制定治療計劃應(yīng)用睡眠內(nèi)鏡，對殘余的OSA進(jìn)行檢查，逐漸被重視，與cineMRI相比較，手術(shù)醫(yī)生可以直接檢查氣道，可以看清睡眠時鼻咽、口咽、舌位以及喉的異常狀態(tài)，特別是喉的動態(tài)變化第44頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月CroftandPringle于1991年首次用鎮(zhèn)靜藥對OSA患者進(jìn)行纖維鼻咽喉鏡檢查，以了解上氣道塌陷情況，命名為“睡眠鼻內(nèi)鏡檢查(sleepnasendoscopy)”．Kezirian提議改名為藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查(Drug-inducedsleependoscopy，DISE)，反映這項檢查的特點：1，使用藥物；2，誘導(dǎo)出類似于自然睡眠狀態(tài)下的上氣道的狀態(tài)；3，使用鼻咽喉纖維鏡隨后的20年里，一些研究證實了這項檢查的可靠性，在成人研究較多，小兒研究較少第45頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Europeanpositionpaperondrug-inducedsedationendoscopy(DISE)

SleepBreath22April20142013年在意大利召開的歐洲睡眠內(nèi)鏡專家會議達(dá)成的共識建議用名：drug-inducedsedationendoscopy(DISE)DISE代表了打鼾和OSAHS應(yīng)用最廣泛的上氣道內(nèi)鏡評價方法，但在執(zhí)行中，鎮(zhèn)靜藥及其劑量、適應(yīng)癥等存在爭論，規(guī)范化了一些問題第46頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月符合循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)目第47頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月2012年10月至2013年2月45例OSAHS患者，右美托咪定誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查，男44例，女1例；年齡33～60歲具體操作方法和觀察內(nèi)容：靜脈給右美托咪定1微克／公斤加生理鹽水至50ml，大于10min泵完第48頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Drug-inducedsleependoscopy:theVOTEclassification第49頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月2000年，MyattandBeckenham是最早的小兒睡眠內(nèi)鏡檢查者，用氟烷誘導(dǎo)睡眠，20例AHI＞30復(fù)雜病例的上氣道發(fā)現(xiàn)MyattHM,BeckenhamEJ.Theuseofdiagnosticsleepnasendoscopyinthemanagementofchildrenwithcomplexupperairwayobstruction