高血壓與腎臟損害課件

高血壓與腎臟損害西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科郝亞寧高血壓腎損傷背景高血壓腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥高血壓腎損害的治療中國高血壓防治現(xiàn)狀

“三低三高”三高：患病率高增長趨勢高危害性高三低：知曉率低治療率低控制率低我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢:血壓管理任重道遠(yuǎn)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南所占比例(%)患病率(%)相比美國

中國高血壓知曉率、治療率、控制率低中國2002美國2002中國2011美國2011知曉率30.2％70％50%81.5％治療率24.7％59％40%74.9％控制率6.1％34％30.6%52.5％1.JNC7.2中國心血管疾病報(bào)告20113.美國心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)2013(1)4.中國高血壓指南防治修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2009年橫斷面調(diào)查顯示

中國高血壓控制率僅為30.6%迄今為止中國第一個(gè)在三甲醫(yī)院中進(jìn)行的大規(guī)模、跨科室的多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，以了解我國門診高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者全國22個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科納入5086例高血壓患者胡大一,劉力生等.中華心血管病雜志.2010;38(3);230-830.6%達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)高血壓腎損害背景高血壓腎損害概述良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一高血壓既是CKD的病因，也是其并發(fā)癥高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素50％－75％的CKD患者同時(shí)患有高血壓K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.血壓的控制與腎臟病的進(jìn)展100GFR140/90mmHg3.0135/852.0130/801.0125/75

year

LeeA,Hebert,KidneyInt,2001,vol59:1211-12205.0ml/min2013.6.15意大利米蘭

2013版ESH/ESC高血壓指南發(fā)布新“指南”

強(qiáng)調(diào)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)是降壓治療決策的基礎(chǔ)無癥狀高血壓患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型評(píng)估整體心血管風(fēng)險(xiǎn)是最基本要求(IB)證據(jù)顯示靶器官損害獨(dú)立于SCORE評(píng)分獨(dú)立預(yù)測心血管死亡，因此高血壓患者，特別是中?；颊邞?yīng)考慮檢查靶器官損害(IIaB)建議根據(jù)初始的整體心血管風(fēng)險(xiǎn)決定抗高血壓治療策略(IB)合并靶器官損害

顯著增加患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)越高1968例無心血管病、糖尿病，且未接受心血管藥、調(diào)脂藥，降糖藥治療的患者，測量傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、LVH、斑塊、PwV、UACR等，隨訪12.8年，評(píng)估亞臨床靶器官損害對心血管事件的影響EuropeanHeartJournal(2010)31,883–891無論低危或高危，

合并靶器官損害顯著增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)1968例無心血管病、糖尿病，且未接受心血管藥、調(diào)脂藥，降糖藥治療的患者，測量傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、LVH、斑塊、PwV、UACR等，隨訪12.8年，評(píng)估亞臨床靶器官損害對心血管事件的影響EuropeanHeartJournal(2010)31,883–8912013新版ESH/ESC指南高度重視高血壓患者治療全程的腎功能評(píng)估2013版ESH/ESC高血壓指南推薦以下靶器官評(píng)估：心臟、腎臟、動(dòng)脈、眼底、大腦。值得注意的是這部高度實(shí)用、高度妥協(xié)的新指南中，整個(gè)指南只有2處達(dá)成了所有專家完全一致的I級(jí)推薦：高血壓患者應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的腎臟功能評(píng)估及高血壓患者應(yīng)進(jìn)行完全的生活方式改變！指南對于靶器官損害評(píng)估的實(shí)用性給予分析

標(biāo)識(shí)方法心血管預(yù)測價(jià)值可用性再現(xiàn)性成本效益心電圖＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋超聲波心動(dòng)描述＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋估算腎小球?yàn)V過率＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋尿微量蛋白＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和斑塊＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋動(dòng)脈僵硬度(脈搏波傳播速度)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋踝臂指數(shù)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋眼底檢查＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋附加測量冠狀動(dòng)脈鈣化＋＋＋＋＋＋＋內(nèi)皮功能障礙＋＋＋＋＋腦腔系白質(zhì)病變＋＋＋＋＋＋＋心臟核磁共振＋＋＋＋＋＋＋＋高血壓腎損害的類型高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化Benignarteriolarnephrosclerosis(BANS)惡性高血壓腎硬化癥Malignantarteriolarnephrosclerosis(BANS)絕大多數(shù)臨床腎損害類型Hpertension2004,44;595-601高血壓腎損害背景高血壓腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥—占ESRD1/5惡性高血壓腎硬化癥AdvcardiovascDis,January2009,vo1.30,No.1腎臟病理改變腎臟外觀細(xì)顆粒狀腎萎縮小動(dòng)脈病變?nèi)肭蛐?dòng)脈壁玻璃樣變，小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁的肌內(nèi)膜壁增厚，導(dǎo)致血管腔狹窄，供血減少腎實(shí)質(zhì)病變腎小球缺血皺縮、硬化，部分腎小球代償性肥大，腎小管變性、萎縮，腎間質(zhì)纖維化腎血管的基本病變良性小動(dòng)脈性腎硬化癥與慢性腎炎等比較腎功能損害進(jìn)展較緩慢，貧血出現(xiàn)較晚且輕腎小管濃縮功能異常（早）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退臨床特點(diǎn)較長期的HP（10-15y）尿檢輕度異常常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化及HP心、腦并發(fā)癥臨床診斷原發(fā)性HP在蛋白尿出現(xiàn)前，有5-10年的持續(xù)性HP（一般>150/90mmHg）輕中度蛋白尿合并視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變除外原發(fā)性及其他繼發(fā)性腎臟病變。必須條件臨床診斷年齡在40-50歲以上；有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有腦血管病變；血尿酸升高；腎小管功能損害先于腎小球功能損害；病情進(jìn)展緩慢。輔助或參考條件高血壓腎損傷背景高血壓腎損傷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥-血壓急劇升高，舒張壓超過130mmHg,眼底呈III級(jí)（出血、滲出）或IV級(jí)病變（視乳頭水腫），發(fā)生率1-4%，63-90%累及腎臟。病理表現(xiàn)小動(dòng)脈腎實(shí)質(zhì)入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈管壁纖維素壞死，小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈嚴(yán)重內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄至閉塞，使血管斷面呈洋蔥皮樣外觀。腎小球出現(xiàn)以缺血病變?yōu)橹?，還可出現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死，并可有新月體形成，腎小球病變進(jìn)展迅速，很快導(dǎo)致硬化，并繼發(fā)腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)血壓明顯升高，舒張壓超過130mmHg;視網(wǎng)膜出血、棉絮狀滲出及視乳頭水腫等；腎臟損害：蛋白尿、血尿，腎功能進(jìn)行性惡化，數(shù)周或數(shù)月進(jìn)入終末期腎衰竭；其他靶器官損害。診斷：有惡性高血壓，且屬于原發(fā)性；有蛋白尿和血尿；腎功能進(jìn)行性惡化。防治：積極降壓，保護(hù)靶器官！切忌過快過猛，在2-6h內(nèi)緩慢降至160-170/100-105mmHg,或血壓下降最大幅度為治療前25%，后逐漸達(dá)目標(biāo)值。高血壓腎損害背景高血壓腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥高血壓腎損害的治療CKD需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)美國JNC7/2003ESH/ESC

臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/

中國高血壓防治指南2004（實(shí)用本）

合并腎病的高血壓≤130/80mmHgWHO/ISH高血壓防治指南蛋白尿<1g/d的個(gè)體≤130/80mmHg蛋白尿1g/d的個(gè)體≤125/75mmHg

ChobanianA,etal.JAMA,2003;289:2560-72.JournalofHypertension,2003;21:1011-53.高血壓治療目標(biāo)

主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：高?；颊叩难獕耗繕?biāo)證據(jù)不足普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg以下能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況2010《中國高血壓防治指南》治療：CKD患者較低的血壓目標(biāo)值

并未帶來更多心血管獲益3個(gè)臨床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亞組，血壓目標(biāo)值定為＜(125-130)/(75-80)mmHg和140/90mmHg隨訪2-4年，但心血管終點(diǎn)事件未進(jìn)一步改善UpadhyayA,etal.AnnInternMed,2011,154:541-548.2013ESH/ESC高血壓指南推薦

心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)值為140/90mmHg目標(biāo)收縮壓<140mmHg目標(biāo)舒張壓<90mmHg，除了糖尿病患者推薦降至<85mmHg對老年患者,SBP≥160mmHg，應(yīng)降至150-140mmHg,如能耐受也可考慮降至<140mmHg≥80的老年患者，SBP≥160mmHg，應(yīng)降至150-140mmHg2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension高血壓治療合理目標(biāo)血壓是多少？多數(shù)患者血壓目標(biāo)為<140/90mmHg老年患者目標(biāo)SBP稍高140-150mmHg糖尿病患者目標(biāo)DBP更低

<85mmHg2013ESH/ESC高血壓指南推薦without1stchioce，新的選藥思路在有效降壓前提下，不同類別降壓藥都有減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的能力不同藥物作為1/2/3線藥物推薦，都是來自特定的臨床研究結(jié)果，這些研究的設(shè)計(jì)是針對不同的臨床患者最重要的是明確針對什么樣的患者，在什么條件下，推薦選擇什么樣的治療方案，從而使患者能得到適宜的最佳藥物治療2013ESH/ESC高血壓指南推薦對于合并靶器官損害、

臨床疾病或特定情況患者推薦特定的藥物2013ESH/ESC高血壓指南推薦CKD患者常需要聯(lián)合使用2種及以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)初始治療中兩種藥物聯(lián)合使用

弊端

兩種藥物中的一種藥物可能失效尋找副反應(yīng)產(chǎn)生的原因更困難優(yōu)勢當(dāng)一種藥物失效，還有一種藥物發(fā)揮作用而單一療法可能要經(jīng)歷一個(gè)艱苦的過程，對依從性不利很多患者需要盡快看到降壓療效降低患者停藥率2013ESH/ESC高血壓指南推薦新指南對于優(yōu)選聯(lián)合方案的推薦綠色實(shí)線為優(yōu)先推薦:ACEI+CCB,ACEI+利尿劑,ARB+利尿劑,ARB+CCB,CCB+利尿劑；綠色虛線為有用方案:利尿劑+?阻滯劑

黑色虛線理論上可聯(lián)合但缺少研究證實(shí)紅色實(shí)線為禁忌推薦:ARB+ACEI不推薦聯(lián)合(IIIA)2013ESH/ESC高血壓指南推薦CCB在腎科應(yīng)用優(yōu)勢CCB的強(qiáng)效降壓作用已被公認(rèn)，腎內(nèi)科患者病情復(fù)雜，降壓達(dá)標(biāo)困難，常需多藥聯(lián)合治療，CCB是很好的選擇；CCB應(yīng)用范圍廣，無絕對禁忌證，在腎科很常用；我國高血壓患者中