2020年精神科病程記錄(課件)

2020年精神科病程記錄(課件)201309-04 13:30病點1一般資料：女，31歲，河北籍，離婚，漢族，研究生文化，職員，無宗教信仰.2、現(xiàn)病史情況(1)病因：以工作不順利為誘因。(2)起病情況：23歲，慢性起病。(3)病程特點：持續(xù)性病程8年.(4)院外表現(xiàn)：憑空聞聲，認為被害，行為怪異8年余，近3個月加重，夜眠差，行為沖動.3既往體健，否認藥物、食物過敏史及輸血史。個人情況無特殊，病前性格：內(nèi)向、孤僻，朋友少，固執(zhí)，好強。家族史：陰性。4、精神檢查：意識清晰，定向力完整，接觸差，檢查不合作?？梢鲅哉Z性幻聽。思維松散，思維內(nèi)容荒謬，可引.....感謝聆聽........出被害妄想、夸大妄想、及非血統(tǒng)妄想，注意力集中，記憶力及智能粗測正常.無自知力，情感活動不協(xié)調(diào)，意志活動減退，行為沖動，不安心住院，對治療及護理不合作。......感謝聆聽5、查體：體溫36.0搏6次/吸0次/血壓,心肺腹查體未見異常體征?門診輔助檢查大致正常。6、風險評估：沖動行為風險評估16分，自殺一般風險評估2分。7、入院方式評估：該患者符合嚴重精神障礙的診斷標準,沖動行為高風險，有被害妄想，院外有拿刀要挾家人的情形,對自身健康和他人存在威脅風險，故為非自愿入院。初步診斷：未分化型精神分裂癥。⑴癥狀學標準：存在言語性幻聽，思維松散，思維內(nèi)容荒謬離奇，可引出被害妄想、夸大妄想及非血統(tǒng)妄想，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，意志活動明顯減退，有沖動行為。⑵嚴重標準：社會功能明顯受損，不能正常工作及生活。⑶病程標準：持續(xù)性病程8年余.鑒別診斷：患者曾有情緒差或易激惹等表現(xiàn)，既往院外診斷“雙相情感障礙”，服用丙戊酸鈉、碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑治2/2....感謝聆聽........療，應(yīng)與雙相情感障礙相鑒別，但患者目前無情感高漲、易激惹或情緒低落等表現(xiàn)，主要臨床相為妄想狀態(tài)，思維內(nèi)容荒謬離奇，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，故可以除外雙相情感障礙白勺診斷。感謝聆聽診療計劃：1、精神科監(jiān)護，注意防沖動傷人、防走失。加強基礎(chǔ)護理,保證飲食入.加強心理護理，防止在幻聽及妄想支配下出現(xiàn)的沖動傷人行為。2、藥物治療方案：患者院外曾服用多種抗精神病藥物治療,服藥依從性差，奧氮平、齊拉西酮等藥物有一定效果，因未能堅持用藥導致病情反復，考慮現(xiàn)階段患者較興奮，陽性癥狀突出，故本次入院后選用鎮(zhèn)靜作用較強，對陽性癥狀效果較好的奧氮平系統(tǒng)治療，予奧氮平片1Omg日治療，根據(jù)病情變化逐漸調(diào)整藥物劑量，注意可能發(fā)生的糖脂代謝異常感謝聆聽3、心理治療和量表：輔助行為矯正1/日及心理治療5次/周以促進康復。予每周5次測查簡明精神病評定量表、護士觀察量表、攻擊風險評估量表、以動態(tài)監(jiān)測病情。予每周1次測查藥物副作用量表以評估用藥后不良反應(yīng)。4、物理治療計劃、康復治療及是否符合臨床路徑的入徑標準患者目前興奮，行為沖動，對治療不合作，即刻予氟哌啜醇注射液2/2 感謝聆聽5mg肌注，并予醫(yī)學保護性約束一次，防止出現(xiàn)傷人或自傷行為，告知家屬，家屬表示理解?予無抽搐電休克治療5次/周快速控制癥狀。患者符合精神分裂癥臨床路徑入組標準，進入臨床路徑O聽5、預后估計：該患者以陽性癥狀為主要表現(xiàn)，家族史陰性,家庭支持系統(tǒng)良好，無軀體疾病，對預后有利；但患者慢性起病，服藥依從性差，予多種抗精神病藥物治療未能痊愈,對預后不利。綜合評估，經(jīng)本次住院系統(tǒng)治療近期臨床癥狀有望得到控制，遠期療效依賴于對藥物的敏感性和充分的維持治療。感謝聆聽6、完善相關(guān)輔助檢查，包括……等。陳某2013-0患者仍行為沖動，對治理及護理不合作，欲外走，勸說無效，即刻予氟哌啜醇注射液5mg肌注，并予醫(yī)學保護性約束一次，向家屬告知約束原因及目前的情況，家屬表示同意。陳某2/2 感謝聆聽患者興奮沖動，對治療及護理不合作，反復勸說無效,予醫(yī)學保護性約束，予氟哌啜醇注射液5mg即刻肌注控制興奮，注意觀察病情變化，定時松解。陳某03-0 ***副主任醫(yī)師查房記錄今日隨**少藥物輔助下夜眠尚可，無不適主訴.病史無補充，精神檢查：意識清年病房，更衣、查體不合作.可引出假性及真性言語性幻聽，患者稱曾在幾年前在獨處的時候能聽見有人跟自己說話，有時是在心里出，體內(nèi)容記不清了，最近很長一段時間沒有再出現(xiàn)過語量適中語速較快語調(diào)正常思維松散言談欠切題對問話不能切題回答，講話沒有主題內(nèi)容可引出被害妄想非血統(tǒng)妄想及夸大妄想認為自己在病房內(nèi)不安全作人員要傷害自己認為和自己一起的母親不是親生的親生母親是高官家住中南海家屬樓自己也非常有本事，能保人平安健康?稱以上情況存在很長一段時間了，具超憶力及智能未見異常。無自知力否認自己有精神病不愿服藥治2/2 感謝聆聽療。情緒欠穩(wěn)定,情感反應(yīng)與周圍環(huán)境及內(nèi)心體驗不協(xié)調(diào)，緊張、害怕對周圍環(huán)境高度警惕談及妄想內(nèi)容并無相應(yīng)的情感反應(yīng)。意志活動明顯減退對將來無具體打算不愿再工作院外有過拿刀欲砍家人行為入院后對治療不合作查體心肺腹查體未見異常體征心電圖示正常胸片示正常.***副主任醫(yī)師查房后分析：患者31歲青年女性，一定誘因下慢性起病，持續(xù)性病程8年余，被次精神檢查既往有真性及假性言語性幻聽可引出思維松散夸大妄、減沖動行為。目前臨床表現(xiàn)陽性癥狀與陰性癥狀均突出.會功能嚴重受損不能正常工作及生活故依據(jù)患者上述病例特點，參照O疾病分類名稱，同意診斷為未分化型精神分裂癥。鑒妄需與持久性妄想性障礙相鑒別但該患者的妄想內(nèi)容荒謬離奇缺乏邏輯性妄想內(nèi)容泛化、不固定不符合持久性妄想性障礙的診斷。治療方面：患者院外曾服用多種抗精神病藥物治療服藥依從性差奧氮平齊拉西酮等藥物有一定效果因未能堅持用藥導致病情反復考慮現(xiàn)階段患者較興奮陽性癥狀突出同意本次入院后選用鎮(zhèn)靜作用較強對陽性癥狀效果較好的奧氮平系統(tǒng)治療患者仍較興奮對治療不配合可短期予快速氟哌啜醇治療以氟哌啜醇注射液肌注，2/2 感謝聆聽以無抽搐電休克治療指征，同意予以MECT治療?患者拒食，為保證患者正常入量應(yīng)予補液治療防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂注意監(jiān)測電解質(zhì)情況預后方面該患者家族史陰性無軀體疾病，對預后有利：但患者服藥依從性差無自知力病程持續(xù)時間長藥物治療效果欠佳，病前性格內(nèi)向，對預后不利.綜合評估，經(jīng)本次住院系統(tǒng)治療近期臨床癥狀有望得到控制,遠期療效有賴于對藥物的敏感性和充分的維持治療患者有沖動行為醫(yī)護對患者聯(lián)合風險評估均顯示存在沖動行為、出走高風險，自殺和健康一般風險。該