2019版ST段抬高型心肌梗死基層診療指南實(shí)踐版(全文)

2019版：ST段抬高型心肌梗死基層診療指南實(shí)踐版（全文）一、概述（一）定義根據(jù)第4版”心肌梗死全球定義"的標(biāo)準(zhǔn),心肌梗死是指急性心肌損傷［血清心臟肌鈣蛋白（cardiactroponin,cTn）升高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值）］,同時(shí)有急性心肌缺血的臨床證據(jù),包括:①急性心肌缺血癥狀；②新的缺血性心電圖改變；③新發(fā)病理性Q波；④新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；⑤冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓［1］。（二）分型根據(jù)第4版"心肌梗死全球定義"，將心肌梗死分為5型［1］。1型：由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，血小板激活，繼發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓性阻塞，引起心肌缺血、損傷或壞死。須具備心肌損傷和至少1項(xiàng)心肌缺血的臨床證據(jù)。2型：為心肌供氧和需氧之間失平衡所致心肌梗死，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕、血栓形成無(wú)關(guān)。3型：指心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新發(fā)生的缺血性心電圖改變或心室顫動(dòng),但死亡發(fā)生于心臟生物標(biāo)志物的血樣本采集之前或發(fā)生于心臟生物標(biāo)志物明確升高之前，尸檢證實(shí)為心肌梗死。4型：包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)相關(guān)心肌梗死(4a型)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架或支撐物血栓形成相關(guān)心肌梗死(4b型)及再狹窄相關(guān)心肌梗死(4c型)。5型：為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)相關(guān)心肌梗死。為便于確定即刻治療策略(如再灌注治療),在臨床實(shí)踐中通常根據(jù)有缺血癥狀時(shí)心電圖是否存在相鄰至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,將心肌梗死分為ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)［2,3,4］和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)［567］。大多數(shù)STEMI屬于1型心肌梗死［乙3］。本指南將針對(duì)STEMI的診斷和治療,重點(diǎn)闡述涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)內(nèi)容。二、病理生理過(guò)程在各種危險(xiǎn)因素（如年齡、高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病等）的長(zhǎng)期作用下，冠狀動(dòng)脈形成粥樣硬化斑塊。若冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破裂,繼發(fā)血栓形成，將導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔持續(xù)、完全閉塞，使心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血。當(dāng)缺血時(shí)間達(dá)到20以上時(shí)，心肌即可發(fā)生缺血性壞死，臨床上通常表現(xiàn)為STEML三、診斷.鑒別診斷與轉(zhuǎn)診（一）診斷流程STEMI的診斷基于癥狀、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物（圖1）（點(diǎn)擊文末"閱讀原文"）。因此，對(duì)于疑診STEMI的患者，需要仔細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀，在患者就診后10內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖（推薦記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R-V5R和V7?V9導(dǎo)聯(lián)）,在急性期常選）,且應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心肌損傷標(biāo)志物水平的變化。（二）診斷方法STEMI的典型癥狀是急性缺血性胸痛，表現(xiàn)為胸骨后或匚'前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（持續(xù)時(shí)間通常超過(guò)10-20部、背部或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油后癥狀不能完全緩解。STEMI的特征性心電圖表現(xiàn)為：ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯常伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低但STEMI早期多不出現(xiàn)這種特征性改變，而表現(xiàn)為超急性T異常高大且兩支不對(duì)稱）改變和/或ST段斜直型升高，并發(fā)展為T-T融合，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性ST段壓低。對(duì)有持續(xù)性胸痛癥狀但首份心電圖不能明確診斷的患者,需在30內(nèi)復(fù)查心電圖；對(duì)癥狀發(fā)生變化的患者隨時(shí)復(fù)查心電圖與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。當(dāng)出現(xiàn)6個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低亦m（下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴aVR/V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)提示存在多支血管病變或冠狀z

動(dòng)脈左主干阻塞。清是診斷心肌壞死最特異和敏感的心肌損傷標(biāo)志物其升高和/或回落支持急性心肌梗死的診斷但對(duì)于根據(jù)典型癥狀和心電圖即可明確診斷為STEMI的患者，應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療，不需等待心肌損傷標(biāo)志物的檢查結(jié)果。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)第4版"心肌梗死全球定義"，診斷STEMI需要同時(shí)滿足急性心清升高）和新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變（ST段抬高）2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)［1］。n少次高于正常值上限（參考值上限值的99ST段抬高的診斷標(biāo)準(zhǔn)：相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新出現(xiàn)ST段抬高，其中V2?V3聯(lián)>2.5mm（男性,<40歲）；>2.0mm（男性亠40歲）；>1.5mm聯(lián)1.0（四）鑒別診斷STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別。1.向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。2.急性心包炎表現(xiàn)為發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)為PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。3.肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難、血壓降低、低氧血癥。4.氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。5.消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。6.急性膽囊炎可有類似STEMI的癥狀，但有右上腹觸痛。但這些疾病均不會(huì)出現(xiàn)STEMI的心電圖特征性改變和演變過(guò)程。（五）轉(zhuǎn)診建議在確診STEMI后,應(yīng)立即確定再灌注治療的方式并及時(shí)啟動(dòng)再灌注治療,以及確定是否和如何進(jìn)行轉(zhuǎn)診（圖2）（點(diǎn)擊文末"閱讀原文“）。對(duì)于發(fā)病G2h的患者,應(yīng)立即評(píng)估能否將患者在就診后120內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院并開通梗死相關(guān)血管。如果"能"，則應(yīng)在患者就診后30min內(nèi)啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI。如果"不能"，則應(yīng)立即評(píng)估患者是否存在溶栓禁忌證。如果"有溶栓禁忌證"，則應(yīng)在患者就診后30min內(nèi)啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI;如果"無(wú)溶栓禁忌證",則應(yīng)在患者就診后30min內(nèi)開始溶栓治療。對(duì)于發(fā)?。?2h的患者，如果存在臨床不穩(wěn)定情況，如進(jìn)行性心肌缺血癥狀、心力衰竭、心原性休克、惡性心律失常等,則應(yīng)在患者就診后30min內(nèi)啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程/各患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI。對(duì)于接受溶栓治療的患者，應(yīng)在給予溶栓藥物后盡快將其轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院,并在溶栓開始后60-90min評(píng)估溶栓是否成功。如果溶栓失敗，則應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI;如果溶栓成功，則應(yīng)在溶栓后2~24h常規(guī)行早期PCI。四、治療（一）治療原則和步驟STEMI的治療原則是：盡早恢復(fù)心肌的血流灌注,挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，保護(hù)心功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死。根據(jù)STEMI的發(fā)病機(jī)制，STEMI相關(guān)治療的優(yōu)先順序?yàn)椋涸俟嘧⒅委煟ㄐ募乃朗菍?dǎo)致死亡和并發(fā)癥的直接原因）、抗血栓治療（血栓形成是導(dǎo)致心肌壞死的最終環(huán)節(jié)）、抗缺血治療（再灌注治療可同時(shí)緩解缺血）、處理并發(fā)癥（并非所有STEMI患者均出現(xiàn)并發(fā)癥，且處理并發(fā)癥的前提是再灌注治療）、抗動(dòng)脈粥樣硬化治療（針對(duì)STEMI的發(fā)病機(jī)制,長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防）。見圖3（點(diǎn)擊文末"閱讀原文"）。（二）緊急處置STEMI的緊急處理包括:（1）休息：臥床休息，保持環(huán)境安靜。(2)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征，除顫儀應(yīng)處于備用狀態(tài)。密切觀察心律、心率、血壓和心功能變化,隨時(shí)采取相應(yīng)治療措施。(3)吸氧：對(duì)于有呼吸困難和血氧飽和度降低的患者，可給予吸氧治療。(4)建立靜脈通道：保持給藥途徑通暢。(5)解除疼痛：?jiǎn)岱??4mg靜脈注射或哌替唳50?100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)5~10min后重復(fù)。注意低血壓和呼吸功能抑制的不良反應(yīng)。(三)再灌注治療1?再灌注治療方式：再灌注治療包括直接PCI和靜脈溶栓。由于絕大多數(shù)基層醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI治療,在此僅介紹靜脈溶栓治療。有關(guān)直接PCI治療的相關(guān)內(nèi)容可參見相關(guān)指南［234］。.溶栓治療的適應(yīng)證:(1)發(fā)?。?2h,預(yù)期不能在就診后120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院并開通梗死相關(guān)血管，無(wú)溶栓禁忌證,應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。(2)發(fā)病12~24h,仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高n0.1mV,或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但無(wú)直接PCI條件，無(wú)溶栓禁忌證,可考慮溶栓治療。3.溶栓治療的禁忌證：(1)絕對(duì)禁忌證：①既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)顱內(nèi)出血或未知原因卒中。②近6個(gè)月發(fā)生過(guò)缺血性卒中。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤或動(dòng)靜脈畸形。④近1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部損傷、胃腸道出血。⑤已知原因的出血性疾病(不包括月經(jīng)來(lái)潮)。⑥明確、高度懷疑或不能排除主動(dòng)脈夾層。⑦24h內(nèi)接受非可壓迫性穿刺術(shù)(如肝臟活檢、腰椎穿刺等)。(2)相對(duì)禁忌證：①6個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作。②口服抗凝藥治療中。③妊娠或產(chǎn)后1周。④嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg(1mmHg二0.133kPa)和/或舒張壓＞110⑤晚期肝臟疾病。⑥感染性心內(nèi)膜炎。⑦活動(dòng)性消化性潰瘍。⑧長(zhǎng)時(shí)間或有創(chuàng)性復(fù)蘇。4.溶栓藥物的選擇：(1)溶栓藥物的分類：靜脈溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑和非特異性溶栓藥，建議優(yōu)先選用特異性纖溶酶原激活劑,包括阿替普酶、瑞替普酶和替奈晉酶，其對(duì)全身纖溶活性影響較小。非特異性溶栓藥包括尿激酶和鏈激酶,常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高，出血風(fēng)險(xiǎn)増加。(2)常用溶栓藥物：①阿替昔酶：可采用全量90min加速給藥法，即首先15mg靜脈推注，隨后0.75mg/kg于30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50mg)，繼以0.5mg/kg于60min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)35mg);或半量給藥法，即總量50mg,首先8mg靜脈推注,其余42mg于90min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。②瑞替昔酶：每次1000萬(wàn)U靜脈推注，間隔30min,共2次。③替奈昔酶：根據(jù)體重調(diào)整劑量(體重＜60kg,劑量為30mg;體重每增加10kgz劑量增加5mg;最大劑量50mg)靜脈推注。④尿激酶：150萬(wàn)U,于30min內(nèi)靜脈滴注。5.溶栓療效的評(píng)估:(1)溶栓成功的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：在溶栓開始后60-90min內(nèi)：①抬高的ST段回落＞50%o②胸痛癥狀緩解或消失。③出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。④心肌損傷標(biāo)志物峰值提前，如cTn峰值提前至發(fā)病后12h內(nèi)，肌酸激酶同工酶-MB峰值提前至發(fā)病后14h內(nèi)。在上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最為重要。典型的溶栓治療成功標(biāo)準(zhǔn)是：抬高的ST段回落＞50%，伴有胸痛癥狀明顯緩解和/或出現(xiàn)再灌注性心律失常。()溶栓成功的冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死相關(guān)血管的血流達(dá)到心肌梗死溶栓(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)2級(jí)或3級(jí)，為溶栓再通;達(dá)到TIMI3級(jí)，為完全再通;仍為TIMI0?1級(jí)，為溶栓失敗。6?溶栓后的處理：溶栓后應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院。(1)對(duì)于溶栓成功的患者，應(yīng)在溶栓后2?24h內(nèi)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行血運(yùn)重建治療。(2)對(duì)于溶栓失敗或在溶栓后任何時(shí)間出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定或缺血癥狀加重的患者，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI。(3)對(duì)于初始溶栓成功,但缺血癥狀再發(fā)或有證據(jù)提示梗死相關(guān)血管發(fā)生再閉塞時(shí)，應(yīng)立即行急診冠狀動(dòng)脈造影和PCI。7.溶栓出血并發(fā)癥的處理：溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血尤其是顱內(nèi)出Un(發(fā)生率0.9%?1.0%\—旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)：(1)立即停用溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)行急診CT或磁共振檢查。(3)測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體,并檢測(cè)血型進(jìn)行交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓。(5)對(duì)于4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白(1mg魚精蛋白中和100U昔通肝素)。(6)對(duì)于出血時(shí)間異常的患者，可酌情輸注血小板。(四)抗栓治療1?抗血小板治療：(1)阿司匹林：對(duì)于所有STEMI患者，無(wú)論采取何種治療策略，只要無(wú)抗血小板治療禁忌證，均應(yīng)立即嚼服阿司匹林150~300mg,繼以75~100mg,1次/d,長(zhǎng)期維持。(2)P2Y12受體抑制劑：對(duì)于所有STEMI患者，只要無(wú)抗血小板治療禁忌證,均應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑，維持12個(gè)月。①對(duì)于行PCI的患者：應(yīng)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量,繼以90mg、2次/d;或氯毗格雷600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg、1次/d。②對(duì)于行溶栓的患者：若年齡§75歲，應(yīng)給予氯毗格雷300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg、1次/d;若年齡>75歲，則給予氯毗格雷75mg、1次/d。③對(duì)于未行再灌注治療的患者，應(yīng)給予氯毗格雷75mg、1次/d。2.抗凝治療：(1)對(duì)于行PCI的患者，術(shù)中均應(yīng)給予抗凝治療?？鼓幬锟墒褂茫孩倨胀ǜ嗡兀涸诓宦?lián)合使用糖蛋白(glycoprotein,GP)nb/HIa受體拮抗劑時(shí)，給予70-100U/kg靜脈推注，維持活化凝血時(shí)間(activatedclottingtimeACT)250?300s(HemoTec法威300-350(n法)；在聯(lián)合使用GPIIb/nia予50?0g靜脈推注，維持ACT200-250s。②比伐蘆定:給予0.75mg/kg靜脈推注，繼以1.75mgkg-1h-1靜脈滴注,維持ACT300-350s。若ACT>350sz應(yīng)停用或減量，并于5~10min后再次測(cè)定ACT,待ACT恢復(fù)至安全范圍時(shí)再繼續(xù)使用；若ACT<225s,應(yīng)追加0.3mg/kg靜脈推注。比伐蘆定靜脈滴注可考慮維持至PCI結(jié)束后3~4h,以避免急性支架內(nèi)血栓形成。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐蘆定優(yōu)于聯(lián)合使用昔通肝素和GPnb/ma受體拮抗劑。對(duì)于合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia,HIT）患者,推薦比伐蘆定作為PCI術(shù)中的抗凝藥物。③依諾肝素：對(duì)于PCI術(shù)前已使用適當(dāng)劑量和療程的依諾肝素抗凝的患者，若PCI在依諾肝素最后一次皮下注射8h內(nèi)進(jìn)行，在PCI前不需追加依諾肝素；若PCI在依諾肝素最后一次皮下注射8~12h之間進(jìn)行，在PCI前應(yīng)追加依諾肝素0.3mg/kg靜脈推注。（2）對(duì)于行溶栓的患者，抗凝治療的療程應(yīng)至少維持48h,直至患者接受血運(yùn)重建治療或出院,最長(zhǎng)療程不超過(guò)8d。抗凝藥物可使用：①昔通肝素：給予60U/kg靜脈推注（最大劑量4000U）,繼以12Ukg-1h-1靜脈滴注（最大劑量1000U/h）,持續(xù)24-48h,維持活化的部分凝血活酶時(shí)間為正常水平的1.5-2.0倍（約50?70s）。②依諾肝素:對(duì)于年齡＜75歲的患者紿予30mg靜脈推注J5min后開始1mg/kg皮下注射，1次/12h（前2次皮下注射，每次最大劑量不超過(guò)100mg）;對(duì)于年齡二75歲的患者，不給予靜脈推注，直接給予0.75mg/kg皮下注射，1次/12h（前2次皮下注射，每次最大劑量不超過(guò)75mg);對(duì)于估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)<30mlmin-1-(1.73m2)-1的患者，不論年齡,不給予靜脈推注，直接給予1mg/kg皮下注射，1次/24h。③磺達(dá)肝癸鈉：對(duì)于使用鏈激酶溶栓的患者，給予2.5mg靜脈推注,之后2.5mg皮下注射,1次/d。對(duì)于eGFR<30mlmin-1-(1.73m2)-1的患者，不推薦使用磺達(dá)肝癸鈉。(五)抗缺血治療1?硝酸酯類藥物：可選擇口服、舌下含服、經(jīng)皮膚或經(jīng)靜脈給藥。對(duì)伴有持續(xù)性胸痛、高血壓、急性左心衰的患者，先給予硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，繼以靜脈滴注，起始劑量5~10pg/minz5~10min增加5~10pg/min，直至癥狀緩解或平均動(dòng)脈壓較基線降低10%，但收縮壓不應(yīng)<90mmHg。對(duì)于下壁心肌梗死、可疑右心室心肌梗死或明顯低血壓患者(收縮壓<90mmHg),應(yīng)慎用或不用。對(duì)于無(wú)禁忌證者，應(yīng)于發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)口服P受體阻滯劑。建議起始使用半衰期短的藥物，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2~3d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效緩釋制劑。(六)其他藥物治療1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI)及血管緊張素II受體阻滯劑(angiotensinIIreceptorblocker,ARB):對(duì)于無(wú)禁忌證者,在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早開始使用ACEL應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。在無(wú)禁忌證的情況下，應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。對(duì)于不能耐受ACEI者，可使用ARB。2.醛固酮受體拮抗劑：對(duì)于已接受ACEI和/或卩受體阻滯劑治療，但仍存在左心室收縮功能不全［左心室身寸血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction丄VEF)s40%］、心力衰竭或糖尿病，且無(wú)明顯腎功能不全和高鉀血癥［血肌酹男性5221pmol/L(2.5mg/dl)女性「77pmol/L(2.0mg/dl)血1鉀《5.0mmol/L］的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑治療。3.他汀類藥物:對(duì)于無(wú)禁忌證者,應(yīng)于入院后盡早開始使用他汀類藥物，且無(wú)需考慮膽固醇水平。(七)并發(fā)癥的處理1?心臟驟停[8]:(1)胸外心臟按壓和人工呼吸。(2)靜脈注射腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品等藥物。(3)實(shí)施其他心肺復(fù)蘇處理。2.心力衰竭[9]:(1)吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度,定時(shí)測(cè)定血?dú)夥治?，記錄出入量?2)行X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查。(3)予利尿劑治療，如咲塞米20-40mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)每1~4小時(shí)重復(fù)1次。對(duì)于合并腎功能衰竭或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者，可能需要加大劑量。(4)對(duì)于無(wú)低血壓者，可靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物。(5)對(duì)于無(wú)低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭者，應(yīng)在24h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI,不能耐受時(shí)可改用ARB。(6)對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭(Killip皿級(jí))或急性肺水腫者,應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣。(7)對(duì)于急性肺水腫合并高血壓者，適于使用硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量(10pg/min)開始，根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。(8)當(dāng)血壓明顯降低時(shí),可靜脈滴注多巴胺(5~15pgkg-1min-1)和/或多巴酚丁胺(3~10pgkg-1min-1)o(9)對(duì)于合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫者,應(yīng)考慮早期行血運(yùn)重建治療。(10)在STEMI發(fā)病24h內(nèi)，不主張使用洋地黃制劑,以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。合并快速心房顫動(dòng)時(shí)可選用胺碘酮治療。3.心原性休克：(1)需注意除外其他原因?qū)е碌牡脱獕?，如低血容量、藥物、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死等。(2)靜脈滴注正性肌力藥物，包括多巴胺(5~15pgkg-1min-1)、多巴酚丁胺(3~10pgkg-