使用抗凝劑患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉處理

使用抗凝劑患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉處理原則使用阿司匹林/NSAIDs患者的處理原則大量文獻(xiàn)證實(shí)術(shù)前未停用阿司匹林等非甾體類抗炎藥的病人可以施行椎管內(nèi)麻醉和鎮(zhèn)痛，椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率沒有明顯增加但應(yīng)熟練穿刺技術(shù)，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，術(shù)后注意周圍神經(jīng)監(jiān)測，以利于及早發(fā)現(xiàn)，及時有效處理。服用新型抗血小板藥物如塞氯吡啶(ticlopidine)、血小板膜GPIIb／IIIa抑制劑的病人應(yīng)在停藥14天后進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉和鎮(zhèn)痛。使用普通肝素患者的處理原則皮下使用肝素<10000U/日，無椎管內(nèi)麻醉禁忌。皮下使用肝素>10000U/日或靜脈使用肝素者需停藥4h～6h方能實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，實(shí)施麻醉操作前必須確認(rèn)APTT功能正常。穿刺、置管或拔管后至少1小時后方可再肝素化。大劑量、頻繁使用肝素者將增加出血風(fēng)險，不推薦實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。如果患者使用肝素時間超過4天，應(yīng)當(dāng)檢查血小板計數(shù)，正常后方能實(shí)施椎管內(nèi)麻醉患者不能合并有凝血抗凝功能障礙。使用低分子量肝素患者的處理原則術(shù)前使用低分子量肝素原則：術(shù)前使用預(yù)防劑量低分子量肝素的患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少10-12h后實(shí)施。術(shù)前使用大劑量低分子量肝素患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少24h后實(shí)施。術(shù)后使用低分子量肝素的原則:單次預(yù)防性使用低分子量肝素應(yīng)在穿刺6-8h后首次使用，且24h之內(nèi)不能使用第二次，椎管內(nèi)導(dǎo)管必須在末次使用低分子量肝素至少10-12h后拔除，且拔除導(dǎo)管后至少2h內(nèi)不許使用。每日兩次中等劑量或治療劑量的低分子量肝素可以增加椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率，穿刺24h后且在拔管2h后方可在術(shù)后應(yīng)用。使用華法林患者的處理原則近期停用華法林患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉需及其謹(jǐn)慎。必須在停用華法林4天～5天后，且凝血功能檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時方可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。同時使用其他抗凝劑（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影響國際標(biāo)準(zhǔn)化比率卻增加出血的風(fēng)險。如果已經(jīng)留置了硬膜外導(dǎo)管，同時已經(jīng)開始口服華法林：1.拔出硬膜外導(dǎo)管前每天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）2.在INR<1.5時方可拔出椎管內(nèi)導(dǎo)管3.在導(dǎo)管留置期間和拔除導(dǎo)管后至少24h內(nèi)必須監(jiān)測感覺、運(yùn)動功

能椎管內(nèi)血腫的診斷與治療臨床表現(xiàn)：在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時間后又出現(xiàn)肌無力及肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱；新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺或運(yùn)動均未能按時恢復(fù)、大小便失禁如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫發(fā)生椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷的處理，避免發(fā)生不可逆損害，脊髓壓迫超過8小時則預(yù)后不佳盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振成像(MRI)，同時盡可能快速地請會診以決定是否需要行急診椎板切開減壓術(shù)結(jié)語必須注意到，對于使用抗凝劑或溶栓劑時進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管是否會形成硬膜外腔血腫，至今還沒有可供研究的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，也沒有大樣本、前瞻性、隨機(jī)研究，上述建議是麻醉學(xué)專家和研究凝血藥物的專家，根據(jù)各種抗凝藥物的藥理特性提出來的指導(dǎo)性意見，供選擇麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛時參考。我們在為曾經(jīng)或?qū)⒁褂每鼓幬锏牟∪诉M(jìn)行椎管內(nèi)阻滯和鎮(zhèn)痛時，應(yīng)該在完成手術(shù)椎管內(nèi)阻滯作用消退后，使用低濃度、低劑量局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥