第十次婦產(chǎn)科大會(huì)婦科內(nèi)分泌相關(guān)進(jìn)展課件

第十次婦產(chǎn)科大會(huì)

婦科內(nèi)分泌相關(guān)進(jìn)展湖南省婦幼保健院廖湘玲

AUB非妊娠期育齡婦女異常子宮出血（AUB）病因新分類系統(tǒng)

WHO報(bào)道，月經(jīng)過多的患病率為19%；

功血：指無可辨認(rèn)的盆腔或全身器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血；

北美：默認(rèn)為無排卵型功血；

歐洲和其他地區(qū)則包括無排卵型和有排卵型功血兩類；FIGO建立了月經(jīng)紊亂工作組，由來自6大洲17個(gè)國(guó)家的臨床工作研究者和非臨床研究工作者組成，建立了此分類系統(tǒng)。出血模式AUB的定義和模型經(jīng)量：過多（＞80ml）,過少（＜20ml）臨床上根據(jù)患者主觀感覺或繪制失血評(píng)估表判斷經(jīng)期：延長(zhǎng)（＞7天），縮短：（＜3天）月經(jīng)周期頻度：月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)稀發(fā)（＞35歲，＜6個(gè)月），閉經(jīng)（＞6個(gè)月）月經(jīng)規(guī)律性：月經(jīng)不規(guī)律經(jīng)間期出血：有清晰的周期規(guī)律性，在可預(yù)期的月經(jīng)之間的出血，包括：卵泡期出血，圍排卵期出血，黃體期出血6個(gè)月內(nèi)至少有三次源自宮腔的出血，量、規(guī)律性和時(shí)機(jī)的異常。慢性AUB為一次大出血發(fā)作，其嚴(yán)重性已經(jīng)需緊急干預(yù)。急性AUB言外之意：月經(jīng)周期受到許多偶發(fā)因素的影響導(dǎo)致偶然

1-2次的異常，可短期觀察期待自然恢復(fù)。

簡(jiǎn)而言之PALM部分存在有結(jié)構(gòu)改變，

可用影像學(xué)技術(shù)／或采用組織病理方法檢查COEIN部分因無結(jié)構(gòu)改變，

不能采用上述方法確認(rèn)任何患者可有一個(gè)或多個(gè)引起AUB的相關(guān)病因另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，如子宮肌瘤、子宮

腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉或?qū)m頸管息肉也可能不是本次AUB的病因

宮腔息肉（AUB-P）：超聲（無病理確認(rèn)）或／和宮腔鏡（有病理確認(rèn)），需排除子宮內(nèi)膜息肉樣改變；子宮腺肌病(AUB-A)：原有標(biāo)準(zhǔn)：病理標(biāo)本可見內(nèi)膜組織在肌層和內(nèi)膜之間，目前依靠超聲或核磁診斷；子宮平滑肌瘤（AUB-L）:將粘膜下子宮肌瘤和其他類型分開；惡性腫瘤和不典型增生（AUB-M）:

：是引起AUB的重要病因；凝血異常的全身性疾病

（AUB-C）:

各種出血性疾??；排卵障礙(AUB-O):持續(xù)性無排卵主要由下丘腦-垂體-卵巢功能異常所致。常見于青春期和絕經(jīng)過度期。有些患者可因PCOS,甲低，HPRL,精神壓力肥胖，厭食，減肥，過度運(yùn)動(dòng)或甾體激素，抗抑郁藥等引起；PLD可引起經(jīng)間期出血；子宮內(nèi)膜原因（AUB-E）：月經(jīng)周期正常，又缺乏其他明確病因時(shí)，可能是子宮內(nèi)膜局部凝血機(jī)制異常所致，或子宮內(nèi)膜感染；醫(yī)源性（AUB-I）:各種影響排卵的激素類藥物，或?qū)е履惓５乃幬?；未分類（AUB-N）:其他極端罕見原因，如：子宮肌層肥厚，動(dòng)靜脈畸形等；一個(gè)患者可能存在一個(gè)或多個(gè)引起AUB的因素，PALM-COEIN系統(tǒng)對(duì)所有患者以縮寫形式列出所有因素，如P0A0L1（SM）M0-C0O0E0I0N0。PCOS2011年11月我國(guó)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定

高雄激素血癥或卵巢多囊樣改變；

同時(shí)排除雄激素過多的相關(guān)疾病，

或產(chǎn)生雄激素的腫瘤、HPRL、

甲狀腺功能異常等；必須條件再具備以下至少一條

月經(jīng)稀發(fā)

閉經(jīng)

不規(guī)則出血PCOS治療

首先進(jìn)行生活方式的調(diào)整，控制體重；

對(duì)年輕患者進(jìn)行調(diào)整月經(jīng)周期的治療；

對(duì)有生育要求的采取三線治療流程；

怎樣早預(yù)防患者2型糖尿病，心血管疾病及子宮內(nèi)膜癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生；

性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn)

青春發(fā)育起始時(shí)間男孩早于9歲，

女孩早于8歲。性早熟的診斷

中樞性性早熟：首先排除有無顱內(nèi)占位性病變，可同時(shí)予以GnRHa抑制治療；外周性性早熟：首先是要明確病因，切斷性激素的來源；不明原因性外周性性早熟：可考慮用芳香化酶抑制劑或安宮黃體酮對(duì)抗治療；GnRHa治療兩周內(nèi)，可有一過性性刺激作用，另可予生長(zhǎng)激素治療。性早熟的治療激素治療的利與弊

HRT的認(rèn)識(shí)歷程

20世紀(jì)90年代，觀察性結(jié)果表明：HRT可改善生活質(zhì)量，降低骨折、冠心病、腸癌及癡呆風(fēng)險(xiǎn)。2002年7月8-10號(hào)，WHI的學(xué)術(shù)研究結(jié)果通過大眾媒體報(bào)道，雌孕激素聯(lián)合治療組（EPT組）患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加26%。2004年，WIH單用雌激素組（ET組）研究結(jié)果顯示，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)率明顯增加。至今也已10年過去了。激素治療的利與弊10年來對(duì)HRT利弊的證據(jù)：治療機(jī)會(huì)窗的理論：認(rèn)為在絕經(jīng)早期（絕經(jīng)后10年內(nèi)）開始HRT治療，對(duì)心血管系統(tǒng)及認(rèn)知功能具有保護(hù)作用。而在絕經(jīng)晚年應(yīng)用則有害無意。因此“治療窗口期”的理論是近10年來激素補(bǔ)充治療領(lǐng)域最偉大也是最重要的一項(xiàng)理論突破。絕經(jīng)癥狀：是緩解絕經(jīng)相關(guān)血管舒縮癥狀最有效的措施；骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險(xiǎn)：標(biāo)準(zhǔn)劑量的HRT可降低絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生；冠心病和乳腺癌：CHD的風(fēng)險(xiǎn)與年齡有關(guān)，在50-59歲女性中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，而在60歲以上的女性中，CDH的風(fēng)險(xiǎn)增加；單用雌激素的HRT是否降低乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論不一。激素治療的利與弊中風(fēng)：標(biāo)準(zhǔn)劑量的HRT可能使中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加，但在絕經(jīng)早期女性中增加的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是很低的。進(jìn)一步證實(shí)了“治療窗口期”理論。靜脈血栓事件：口服途徑的雌激素與靜脈血栓栓塞事件的增加相關(guān)；有限的研究表明，經(jīng)皮雌激素不增加（VTEs)風(fēng)險(xiǎn)。VTEs的基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)在肥胖，既往病史，及家族史激素治療的利與弊激素治療的利與弊關(guān)于對(duì)2型糖尿病、卵巢癌及肺癌的影響有待進(jìn)一步研究補(bǔ)充至平均自然絕經(jīng)年齡，之后按絕經(jīng)后

HRT補(bǔ)充；2012年最新版的NAMS立場(chǎng)聲明：由于HRT導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，故建議EPT的使用不宜超過5年，而ET可適當(dāng)延長(zhǎng)使用年限。卵巢早衰的HRT治療現(xiàn)代避孕藥的非避孕用途避孕藥的非避孕用途

功血

PCOS

內(nèi)異癥

簡(jiǎn)單型增生過長(zhǎng)

高促性腺激素閉經(jīng)

原發(fā)性痛經(jīng)

月經(jīng)過多

子宮肌瘤

經(jīng)前期綜合征

盆腔炎癥

多毛癥、痤瘡

卵巢功能性囊腫

乳腺良性腫瘤

脫落法修復(fù)法萎縮法無排卵性功血的治療

止血適用任何年齡，HB＜8g／L,一般情況較差者。媽富?。?片／日×7天；2片／日×7天；1片／日×7天；

青春期：

孕激素周期治療，雌孕激素周期治療,

避孕藥周期治療；

更年期功血：

雌孕激素周期治療用于有更年期癥狀的；無排卵性功血的治療調(diào)整周期

月經(jīng)過多：內(nèi)膜萎縮治療，OC；

排卵期出血：可予抑制排卵治療；

經(jīng)前期出血：可補(bǔ)充孕激素或用HCG，也可用CC，或用OC；

月經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)：可給予雌激素促內(nèi)膜恢復(fù),或在前一周期用黃體酮，或直接用OC:可減少經(jīng)量，縮短天數(shù)；排卵性功血的治療水楊酸類；口服避孕藥；鈣離子拮抗劑；前列腺素合成酶抑制劑；腹腔鏡下部分子宮神經(jīng)切除術(shù)；痛經(jīng)的治療

原發(fā)性痛經(jīng)抑制排卵，減少子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的前列腺素；減少經(jīng)量，減少經(jīng)血中的前列腺素；用法：OC治療3-6個(gè)療程。簡(jiǎn)單增生過長(zhǎng)的治療

連續(xù)抑制方法：1-2片／日,連續(xù)40天；

期限：決定于內(nèi)膜“過長(zhǎng)”的范圍、程度、是否貧血;

隨訪：內(nèi)膜活檢;內(nèi)膜正常的轉(zhuǎn)入孕酮調(diào)整周期,誘發(fā)排卵。高促性腺激素閉經(jīng)的治療

抑制H-P

減少卵巢的應(yīng)急狀態(tài)

增加E-R,FSH-R

保持周期，防治萎縮

防止低雌狀態(tài)

防止骨質(zhì)丟失

利于心理治療，改善生活質(zhì)量PCOS的治療

抑制H-P

LH下降

卵泡膜細(xì)胞合成T減少

防止內(nèi)膜增生過長(zhǎng)

萎縮內(nèi)膜在早卵泡期的水平，保持月經(jīng)

縮小卵巢，為誘發(fā)排卵做準(zhǔn)備

長(zhǎng)期治療

INS-IR無效

協(xié)同減肥子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥

雌激素依賴性

痛經(jīng)

經(jīng)量增多

不孕

進(jìn)行性

復(fù)發(fā)性

良性-惡變率低

特點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥的治療

抑制排卵

降低E2

萎縮異位病灶

PG下降

保持“月經(jīng)”

可長(zhǎng)期應(yīng)用治療關(guān)鍵-降低雌激素水平

OC治療內(nèi)異癥：

隨訪：病灶，血脂，血凝，肝腎功能

口服短效避孕藥，1片／天22天，持續(xù)12個(gè)周期；消炎痛：月經(jīng)第一天開始服用25-50mg／天x5天，連續(xù)3個(gè)周期；口服避孕藥配伍消炎痛治療子宮腺肌癥的效果已確診50例方法

對(duì)病灶的影響：9個(gè)周期后，病灶縮小12%12周期后，病灶縮小16%壓痛和觸痛與初診相比明顯減輕

對(duì)月經(jīng)的影響：經(jīng)量明顯減少

對(duì)痛經(jīng)的影響：明顯減輕

口服避孕藥配伍消炎痛治療子宮腺肌癥的效果50例結(jié)果經(jīng)前期緊張綜合征的治療

屈螺酮有明顯的抗皮質(zhì)激素的作用

也可選擇含低劑量雌激素的OC:

美欣樂子宮肌瘤

認(rèn)為避孕藥通過抑制排卵，降低峰值的雌激素水平。體內(nèi)E2值恒定于早卵泡期水平，不影響∕或可使肌瘤縮小。絕經(jīng)期和圍絕經(jīng)期

更年期的相關(guān)癥狀：

月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多或子宮出血、

卵巢囊腫、頻發(fā)的PMS更年期癥狀：

均可通過激素避孕藥解決

乳腺良性增生性疾病

有強(qiáng)大孕激素效應(yīng)的口服避孕藥可以減輕乳腺疼痛癥狀，可以減輕良性增生性疾病的發(fā)生

改變?cè)陆?jīng)周期的方法

推遲月經(jīng)周期：服完一盒媽富隆后取消停藥間隔繼續(xù)服用下一盒藥，一直服到所希望停藥的那一天

改變?cè)陆?jīng)周期：可以通過提前停藥、縮短停藥間隔、提前服用下一個(gè)周期的藥改