口腔病歷模板

口腔病歷模板

患者趙某，女，35歲，發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙。口腔檢查顯示6淺齲，頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無(wú)不適感。治療方案為去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑患者近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物，若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診?；颊呲w某，女，35歲，右下后牙進(jìn)食甜食發(fā)酸一周?？谇粰z查顯示6中齲，頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。治療方案為去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑患者近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物，若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。患者趙某，女，35歲，右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天?？谇粰z查顯示6深齲，遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。治療方案為去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，修整洞形，隔濕干燥下Ca（OH）2間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑患者近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物，若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。患者趙某，女，35歲，右下后牙有洞三個(gè)月，疼痛一天?？谇粰z查顯示慢性牙髓炎，需要進(jìn)行治療。治療方案需要根據(jù)具體情況制定，不在此進(jìn)行說(shuō)明。病史：三個(gè)月前，患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，食物時(shí)常嵌入洞內(nèi)，有輕微不適感，但未接受治療。隨著時(shí)間的推移，右下后牙的咀嚼不適感逐漸加重，尤其在傍晚更加明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)感到刺痛。一天前突然出現(xiàn)了劇烈疼痛，因此前來(lái)就診?？谇粰z查：6遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，未探及穿髓孔。冷診較對(duì)照牙敏感，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：6遠(yuǎn)中齲壞透影近髓腔，余未見(jiàn)異常。診斷：6慢性牙髓炎治療：首先向患者詳細(xì)介紹了病情、治療計(jì)劃和相關(guān)費(fèi)用，并得到了患者的知情同意。治療過(guò)程中，先進(jìn)行了6去腐未凈露髓，略擴(kuò)大穿髓孔的操作。然后隔濕干燥，使用慢失活劑覆蓋，丁香油棉球+ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。近幾天患牙可能有輕微不適，若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查發(fā)現(xiàn)6暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見(jiàn)異常。接下來(lái)進(jìn)行了6去暫封，取失活劑的操作。然后進(jìn)行了開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口的操作。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查發(fā)現(xiàn)6暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見(jiàn)異常。接下來(lái)進(jìn)行了6去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物的操作。隨后進(jìn)行了隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③的操作。拍片示：恰填。最后進(jìn)行了隔濕干燥，磷酸鋅水門(mén)汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合的操作。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。+NaOCl根管預(yù)備至40#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診?！獜?fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查：6暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見(jiàn)異常。處理：6去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門(mén)汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診?？谇粰z查顯示，患者6號(hào)牙遠(yuǎn)中合面窩溝有深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，可探及穿髓孔。冷診有明顯的疼痛，叩診為（±），齦緣有少量軟垢，顏色為紅色。根據(jù)X-ray結(jié)果，6號(hào)牙遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，余下牙齒無(wú)異常。根據(jù)檢查結(jié)果和病史，診斷為6號(hào)牙急性牙髓炎。治療方案包括向患者說(shuō)明病情、治療計(jì)劃和費(fèi)用，患者知情并同意接受治療。在局部麻醉下，醫(yī)生直接開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。通過(guò)電測(cè)WL測(cè)量，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。隨后，醫(yī)生進(jìn)行拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插入主牙膠尖拍片，顯示已到達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥后，醫(yī)生使用FC棉捻X③，ZOE進(jìn)行暫時(shí)封閉。醫(yī)生建議患者一周后再次復(fù)診繼續(xù)治療。在復(fù)診時(shí)，患牙無(wú)不適，醫(yī)生繼續(xù)治療。檢查顯示，6號(hào)牙的暫封物在位，叩（-），松（-），牙齦未見(jiàn)異常。醫(yī)生去除暫封物，清潔髓腔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥后，醫(yī)生使用進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。拍片顯示，充填恰到好處。醫(yī)生隔濕干燥后，使用磷酸鋅水門(mén)汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，并進(jìn)行調(diào)合。醫(yī)生提醒患者，充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)內(nèi)不要用右側(cè)咬物。如果有不適，隨時(shí)隨診。根據(jù)檢查結(jié)果和病史，患者被診斷為6號(hào)牙慢性根尖周炎。治療方案包括向患者說(shuō)明病情、治療計(jì)劃和費(fèi)用，患者知情并同意接受治療。在局部麻醉下，醫(yī)生直接開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。通過(guò)電測(cè)WL測(cè)量，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。隨后，醫(yī)生進(jìn)行拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2+NaOCl根管預(yù)備至40#。插入主牙膠尖拍片，顯示已到達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥后，醫(yī)生使用FC棉捻X③，ZOE進(jìn)行暫時(shí)封閉。醫(yī)生建議患者一周后再次復(fù)診繼續(xù)治療。至35#，冷側(cè)壓充填根管。拍片示：充填體恰當(dāng)。隔濕干燥，磷酸鋅水門(mén)汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。患者趙某，女，35歲，因右下后牙疼痛一周，腫脹兩天就診?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)6遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，冷診無(wú)反應(yīng)，叩診（+++），松動(dòng)度Ⅱ°，齦緣少量軟垢，色紅。牙髓電活力測(cè)試顯示5：12，7:14，6:12，6：16，6：65。右側(cè)臉頰紅腫，捫痛。測(cè)體溫38℃，WBC11000/mm3。X-ray示：6遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，根周膜略增寬。診斷為急性化膿性根尖周炎。治療方案：向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。首先進(jìn)行6直接開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。15#擴(kuò)大針疏通根管，見(jiàn)大量膿性分泌物滲出。隨后，對(duì)6髓腔開(kāi)放，頰側(cè)前庭溝處局麻下切開(kāi)引流。藥物治療方面，給予頭孢呋辛脂、甲硝唑、布洛芬緩釋膠囊。醫(yī)囑患者一天后復(fù)診繼續(xù)治療，若有不適隨診。復(fù)診時(shí)患者疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適，繼續(xù)治療。檢查顯示6髓腔開(kāi)放，叩（+），松Ⅰ°，前庭溝腫脹已明顯消退。處理方面，進(jìn)行拔髓并手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2至35#，冷側(cè)壓充填根管。拍片示：充填體恰當(dāng)。醫(yī)囑患者充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。治療慢性齦緣炎的文章：患者趙某，男，35歲，主訴牙齦經(jīng)常出血2年。經(jīng)過(guò)口腔檢查，發(fā)現(xiàn)患者口腔衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+++），牙石（++），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍2~4，PD≈1~3mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見(jiàn)異常。經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，患者否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。既往史中，患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。個(gè)人史方面，患者吸煙4年，每天大約10支。家族史方面，父母身體健康，無(wú)其他疾病。根據(jù)檢查結(jié)果，患者被診斷為慢性齦緣炎。治療方案包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑患者半小時(shí)后再喝水，并要求一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果。治療根管的文章：患者在根管預(yù)備至35#后，插主牙膠尖拍片示達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥后，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑患者一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因?yàn)镕C刺激性大，且有半抗原性，若有不適需隨診。一周后，患者復(fù)診，發(fā)現(xiàn)患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查發(fā)現(xiàn)6暫封物在位，叩（-），松（-），牙齦未見(jiàn)異常。處理方面，6去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，使用進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。拍片示恰填。隔濕干燥后，使用磷酸鋅水門(mén)汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑患者充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適需隨診?？谇粰z查顯示，患者全口衛(wèi)生狀況差，牙齒上有軟垢、色素和牙石，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體的一半。牙周指數(shù)普遍為2~4，牙周袋深度約為3~4mm。多顆牙齒的牙齦緣和齦乳頭呈現(xiàn)深紅色，腫脹，點(diǎn)彩消失。未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)牙或異常叩診。經(jīng)過(guò)曲斷示，牙槽骨均吸收至根上1/3，其余未見(jiàn)明顯異常。診斷為慢性牙周炎。治療方案包括向患者詳細(xì)說(shuō)明病情、治療計(jì)劃和相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意并請(qǐng)求治療。接著進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，使用3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑患者半小時(shí)后再飲水，一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果以確定下一步治療。患者趙某，女，35歲，主訴右下后牙反復(fù)腫脹疼痛一個(gè)月，加重3天?；颊咭粋€(gè)月來(lái)右下后牙反復(fù)腫脹疼痛，自服頭孢類(lèi)抗菌藥可暫時(shí)緩解癥狀。三天前患牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來(lái)診求治。既往史中，2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。后來(lái)癥狀略有緩解，患者便沒(méi)有就醫(yī)治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。個(gè)人史中，患者刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷，吸煙20年，20支/天，不飲酒?？谇粰z查顯示，患者全口衛(wèi)生狀況差，牙齒上有軟垢、色素和牙石，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體的一半。牙周指數(shù)普遍為2~4，牙周袋深度約為3~4mm。多顆牙齒的牙齦緣和齦乳頭呈現(xiàn)深紅色，腫脹，點(diǎn)彩消失。近中牙齒有大齲壞，探痛（-），冷診無(wú)反應(yīng)，叩（+）。近中牙周袋深度為10mm，齦溝可見(jiàn)淡黃色膿性分泌物，松Ⅰ°。探針可探入根分叉，但不能穿通。X線顯示牙槽骨均吸收至根上1/3；近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見(jiàn)少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽嵴高度正常。診斷為6牙周—牙髓聯(lián)合病變伴Ⅱ°根分叉病變。治療方案包括向患者詳細(xì)說(shuō)明病情、治療計(jì)劃和相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意并請(qǐng)求治療。接著進(jìn)行開(kāi)髓、揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。接著進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，使用3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑患者一周后復(fù)診繼續(xù)治療。由于FC刺激性大，且有半抗原性，若有不適需隨診。復(fù)診：患牙沒(méi)有不適癥狀，繼續(xù)治療。檢查結(jié)果顯示6號(hào)牙的暫封物在位，叩診和松動(dòng)測(cè)試均為陰性。牙齦沒(méi)有異常。治療方案：先去除6號(hào)牙的暫封物，清潔髓腔，確保根管口沒(méi)有異物。然后，在隔濕干燥的情況下，使用進(jìn)口糊劑和牙膠尖進(jìn)行冷側(cè)壓充填根管X③。拍片顯示充填效果良好。接著，在隔濕干燥的情況下，使用磷酸鋅水門(mén)汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，并進(jìn)行調(diào)合。其次，使用碧藍(lán)局麻下行牙周刮治術(shù)處理6號(hào)牙。最后，使用3%雙氧水沖洗，并上濃臺(tái)式液。醫(yī)囑：充填體未完全固化，所以患者需要在2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)內(nèi)不要使用右側(cè)咬物。由于患牙存在牙周病變，需要在一個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，如果仍然有深度袋，需要進(jìn)行翻瓣術(shù)或牙半切術(shù)。如果出現(xiàn)不適癥狀，需要繼續(xù)隨診。智齒冠周炎患者趙某，女，35歲。主要癥狀是右下后牙腫痛一周，開(kāi)口困難兩天?；颊咭恢芮坝蚁潞笱莱霈F(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患側(cè)牙。自服頭孢類(lèi)消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇，并且無(wú)法大張口，右側(cè)面部自覺(jué)略腫，吞咽口水困難。估計(jì)來(lái)診求治。全身情況：患者神情較疲憊，但查體配合，對(duì)答如流。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病?？谇粰z查：右側(cè)面頰部皮溫稍高，略腫脹，未捫及波動(dòng)感，無(wú)捫痛。開(kāi)口度約一指半，開(kāi)口型“”，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度一致。右側(cè)頜下區(qū)可觸及一0.5x0.3cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無(wú)觸壓痛。8近中阻生，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及8mm深盲袋。內(nèi)含大量食物殘?jiān)?，并可?jiàn)黃色膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩診和松動(dòng)測(cè)試均為陰性。7牙體完整，遠(yuǎn)中未探及齲壞，叩診和松動(dòng)測(cè)試均為陰性，牙齦略紅。其他部位沒(méi)有異常。曲斷顯示8近中前傾阻生，87之間牙槽骨已吸收。7遠(yuǎn)中未見(jiàn)齲壞透影，其他部位沒(méi)有異常。診斷：8近中阻生伴冠周炎。治療方案：首先，向患者詳細(xì)介紹病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情并同意接受治療。其次，清除8號(hào)牙盲袋內(nèi)的內(nèi)容物，使用3%雙氧水和生理鹽水交替沖洗盲袋，然后上碘甘油和特號(hào)線條。醫(yī)囑：半小時(shí)后再漱口。如果情況有明顯好轉(zhuǎn)，可以觀察，擇期拔除8號(hào)牙。如果癥狀仍然較嚴(yán)重，需要在明天復(fù)診并繼續(xù)沖洗。如果癥狀加重，則需要輸液抗炎治療并切開(kāi)盲袋?？谕饧痹\外傷病歷2014年9月5日，口腔科收治了一名口腔外傷的患者?；颊咧饕Y狀是頦部外傷1小時(shí)?；純阂虮煌频顾W部，當(dāng)時(shí)神態(tài)清，滲出血較多?；颊咦允錾裰厩逦轶w尚能合作。體格檢查結(jié)果顯示，患者頦部有挫裂傷，傷口深及內(nèi)側(cè)骨壁，傷口長(zhǎng)約2cm，創(chuàng)緣不齊、外翻，創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)滲出物，外面有沙跡。未見(jiàn)骨折征。診斷結(jié)果為頦部挫裂傷。治療方案：使用局麻下清創(chuàng)縫合。此外，需要進(jìn)行T.A.T皮試。日期：2006年5月8日患者因左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3天前來(lái)就診。檢查發(fā)現(xiàn)6頜面有一隱裂紋，并躍過(guò)近中邊緣脊