動脈粥樣硬化與他汀治療童南偉教授

動脈粥樣硬化與他汀治療童南偉教授第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療動脈粥樣硬化的獲益他汀療效與劑量他汀治療現(xiàn)狀第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月美國冠心病死亡率顯著下降N

EnglJMed2007;356:2388-98.51%49%第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月治療與危險因素控制

對冠心病死亡率降低的貢獻RiskfactorReduction44%11%10%2ndpreventionpostAMIorPCI(includingstatins)InitialTxforAMIandUA

9%7%4.9%3.7%TxofHFTxofHTStatin

primarypreventionCABGforchronicanginaPCIforchronicangina(1.3%)治療領(lǐng)域中PCI= 2.4%/46.6%=5.2%Statin=8.5%/46.6%=18.2%Smoking 11.7%SBP 20.1%T.Chol 24.2%PhysicalA. 5.1%BMI -7.6%DM -9.8%危險因素+治療降膽固醇=24.2%他汀=8.5%調(diào)脂=32.7%第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病綜合管理對預防大血管事件意義重大JAMA2002287(19):2570-2581潘長玉，PACE2009……A-A1CB-BPC-Cholesterol(LDL)其他危險因素包括吸煙、肥胖、體力活動不足等。（2006）胰島素治療率50%（2006）高血壓治療率52%（2006）他汀治療率17%第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月綜觀糖尿病干預的大型臨床試驗：

綜合管理T2DM，大幅降低全因死亡

UKPDSADVANCEACCORD阿司匹林：2%~56%76%他汀藥物：0%~47%88%降壓治療：13%~89%91%吸煙率：31%8%10%綜合管理T2DM患者，大幅降低全因死亡第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月指南強調(diào)：

T2DM患者應(yīng)積極實施綜合管理策略心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因。大量的循證醫(yī)學證據(jù)顯示包括生活方式干預、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療（標準治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡發(fā)生風險的最有效措施。中國2型糖尿病防治指南（2010）第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療是動脈粥樣硬化防治的基石TopolEJ.NEnglJMed2004;350:1562-1564動脈粥樣硬化是一個系統(tǒng)性疾病。LDL-C是斑塊形成的始動因子，不穩(wěn)定斑塊的破裂導致事件。半數(shù)冠心病患者，以突發(fā)事件致死、致殘?！霸趧用}粥樣硬化疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風的療效已超越所有其他類藥物”。

—ERICTOPOL第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低LDL-CSILHOUETTE研究中，

辛伐他汀對于2型糖尿病患者LDL-C的降幅達41%HPS研究中，

辛伐他汀對于冠心病高?；颊週DL-C降幅達48%LDL-C下降48%辛伐他汀40mgLDL-C下降41%辛伐他汀80mgLDL-C下降47%Lancet2002;360:7-22;CurrMedResOpin.2004;20(7):1087–94.第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低LDL-C辛伐他汀可以使大部分冠心并患者達標**達到ATPIIILDL<100mg/dL的目標達標率：87%非亞洲患者達標平均劑量：28.6mg/天亞洲患者達標平均劑量：25.7mg/天達標率：86%CurrMedResOpin.2000;16(3):208–219.第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低冠心病患者

心腦血管事件發(fā)生率4S研究：使用辛伐他汀治療5.4年Lancet1994;344:1383-9.第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低冠心病高?；颊?/p>

心腦血管事件發(fā)生率HPS研究：使用辛伐他汀治療5年Lancet2002;360:7-22.第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療降低ACS患者

主要心血管事件發(fā)生率A-Z研究：JAMA

2004;292:1307-1316.第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低老年患者

心血管事件發(fā)生率第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療逆轉(zhuǎn)斑塊辛伐他汀12個月基線飲食3個月504030冠脈斑塊+中膜體積(mm3)斑塊+中膜體積縮小6.3%P=0.002Circulation2004110:265-270.IVUS研究：辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療逆轉(zhuǎn)斑塊Lancet1994;344:633-8.MAAS研究：辛伐他汀抑制動脈粥樣硬化的進程第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療逆轉(zhuǎn)斑塊P<0.001P<0.001P<0.001PernetteRetal.ArchInternMed2003,163:1837-1841ASAP后續(xù)研究：辛伐他汀顯著減少動脈內(nèi)膜-中膜厚度第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

他汀治療顯著降低主要血管事件的發(fā)生Lancet2010;376(9753):1670–168126項臨床研究，共納入169,138名患者的薈萃分析顯示：他汀治療顯著降低主要血管事件的發(fā)生率達22%第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低死亡率Lancet2010;376(9753):1670–168126項臨床研究，共納入169,138名患者的薈萃分析顯示：他汀治療顯著降低血管死亡率達14%降低全因死亡率達10%第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低卒中發(fā)生率LancetNeurol2009;8:453–6326項臨床研究，共納入165,792名患者的薈萃分析顯示：他汀治療顯著降低致死或非致死性卒中發(fā)生率達18%第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦他汀治療降低風險《2010年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》中華神經(jīng)科雜志2010;43(2):1-7血脂治療推薦證據(jù)級別膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進行生活方式的干預及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達到30-40%。Ⅰ級推薦，A級證據(jù)伴有多種危險因素的缺血性腦卒中和TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如果LDL-C>2.07mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%Ⅰ級推薦，A級證據(jù)對于有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀治療，建議目標LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%Ⅲ級推薦，C級證據(jù)第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦他汀治療降低風險美國ASA《2010缺血性卒中/TIA一級預防指南》血脂治療推薦證據(jù)級別TreatmentwithanHMG-CoAreductaseinhibitor(statin)medicationinadditiontotherapeuticlifestylechangeswithLDL-cholesterolgoalsasreflectedintheNCEPguidelinesisrecommendedforprimarypreventionofischemicstrokeinpatientswithcoronaryheartdiseaseorcertainhigh-riskconditionssuchasdiabetesI級推薦，A級證據(jù)Fibricacidderivativesmaybeconsideredforpatientswithhypertriglyceridemia,buttheirefficacyinthepreventionofischemicstrokeisnotestablishedIIb級推薦，C級證據(jù)NiacinmaybeconsideredforpatientswithlowHDLcholesterolorelevatedlipoprotein(a),butitsefficacyinpreventionofischemicstrokeinpatientswiththeseconditionsisnotestablishedIIb級推薦，C級證據(jù)Treatmentwithotherlipid-loweringtherapies,suchasfibricacidderivatives,bileacidsequestrants,niacin,andezetimibe,maybeconsideredinpatientswhodonotachievetargetLDLcholesterolwithstatinsorcannottoleratestatins,buttheeffectivenessofthesetherapiesindecreasingriskofstrokeisnotestablishedIIb級推薦，C級證據(jù)Stroke.2011;42:00-00第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦他汀治療降低風險美國ASA《2010缺血性卒中/TIA二級預防指南》血脂治療推薦證據(jù)級別Statintherapywithintensivelipid-loweringeffectsisrecommendedtoreduceriskofstrokeandcardiovasculareventsamongpatientswithischemicstrokeorTIAwhohaveevidenceofatherosclerosis,anLDL-Clevel≥100mg/dL,andwhoarewithoutknownCHD.ClassI;LevelBForpatientswithatheroscleroticischemicstrokeorTIAandwithoutknownCHD,itisreasonabletotargetareductionofatleast50%inLDL-CoratargetLDL-Clevelof<70mg/dLtoobtainmaximumbenefit(Newrecommendation)ClassIIa;LevelBPatientswithischemicstrokeorTIAwithelevatedcholesterolorcomorbidcoronaryarterydiseaseshouldbeotherwisemanagedaccordingtoNCEPIIIguidelines,whichincludelifestylemodification,dietaryguidelines,andmedicationrecommendationsClassI;LevelAPatientswithischemicstrokeorTIAwithlowHDL-Cmaybeconsideredfortreatmentwithniacinorgemfibrozil.ClassIIb;LevelB第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月針對糖尿病患者（CTT2008糖尿病人群Meta分析）：

他汀積極治療同樣顯著降低大血管風險主要冠脈事件冠脈血運重建卒中主要血管事件14項他汀隨機研究，18,686名糖尿病患者(T2DM17,220名)Lancet2008;371:117-12522%25%25%21%LDL-C每降低1mmol/L，相對風險下降第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月Lancet2008;371:117-125糖尿病類型性別年齡是否降壓治療BMI收縮壓舒張壓吸煙狀況eGFRCV風險CTT2008：

無論何種糖尿病患者均從積極他汀治療中獲益第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月CTT2008：糖尿病患者他汀治療的臨床獲益與基線血脂狀況無關(guān)Lancet2008;371:117-125TCLDL-CHDL-CTGLDL/HDLLancet2008;371:117-125第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月26項隨機研究，共170000例患者數(shù)據(jù)，其中DM患者32210例(19%)20%治療1年，LDL-C每↓1mmol/L大血管事件風險Lancet2010;376:1670–81針對T2DM患者（積極降LDL-C治療的薈萃分析）：

LDL-C每↓1mmol/L，大血管事件風險↓20%第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月縱覽各指南：啟動他汀越來越積極DM+CVDDM無CVD>40歲<40歲ADA2012糖尿病指南無論基線LDL-C立即啟動≥1個RF時，立即啟動LDL-C>100mg/dl或多個RF使考慮AACE2011糖尿病指南LDL-C>100mg/dl生活方式干預6-8周，LDL-C>100mg/dl有多個RF者，生活方式干預6-8周，LDL-C>100mg/dlESC/EAS2011血脂異常防治指南LDL-C>70mg/dl立即啟動LDL-C>70mg/dl立即啟動中國2010糖尿病指南無禁忌癥立即啟動LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L時啟動存在其他RF時啟動第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月LDL-C的治療目標：越來越低DM+CVDDM無CVD>40歲<40歲ADA2012糖尿病指南<70mg/dl（1.8mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）AACE2011糖尿病指南<70mg/dl（1.8mmol/L）≥2個RF者<70mg/dl（1.8mmol/L）風險低危者<100mg/dl（2.6mmol/L）ESC/EAS2011血脂異常防治指南<70mg/dl（1.8mmol/L）≥1個RF或靶器官損害者<70mg/dl（1.8mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）中國2010糖尿病指南<80mg/dl（2.0mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2012ESCCVD預防指南

對糖尿病患者的降脂治療推薦推薦他汀用于糖尿病患者降低心血管風險IA強無動粥性疾病的糖尿病患者目標LDL-C<2.5mmol/L，極高危CVD風險的糖尿病患者，使用高劑量他汀，目標LDL-C<1.8mmol/LIIbB強EuropeanHeartJournal(2012)33,1635–1701第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療動脈粥樣硬化的獲益他汀療效與劑量他汀治療現(xiàn)狀第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀的療效與劑量相關(guān)研究治療藥物結(jié)果SSSS辛伐他汀20-40

mgvs安慰劑陽性結(jié)果HPS辛伐他汀40

mgvs安慰劑陽性結(jié)果4D阿托伐他汀20mg

vs安慰劑陰性結(jié)果ASPEN阿托伐他汀10mg

vs安慰劑陰性結(jié)果PROVE-IT阿托伐他汀80mg

vs普伐他汀40mg陽性結(jié)果TNT阿托伐他汀80mg

vs阿托伐他汀10mg陽性結(jié)果NEnglJMed2005;353:238-48;DiabetesCare2006;29:1478–1485;NEnglJMed2004;350:1495-504;NEnglJMed2005;352:1425-35.第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀的療效與劑量相關(guān)TNT研究：同種他汀的不同劑量研究組初始平均基線mg/dl實驗結(jié)束mg/dl阿托伐他汀10mg9897阿托伐他汀80mg10177NEnglJMed2005;352:1425-35.第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀的療效與劑量相關(guān)NEnglJMed2005;352:1425-35.同種他汀LDL-C降的越低越好第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月不同種的他汀不同劑量，獲益如何？IDEAL研究設(shè)計：預計隨訪5.5年8888人隨機分組開放式雙盲終點評估阿托伐他汀80mg/天辛伐他汀40mg/天(滴定到40mg/天,

到24周時)病人群

190個中心有心梗史符合他汀治療的條件首要復合終點主要冠脈事件次要復合終點主要CV事件任何CHD事件任何CV事件JAMA294:2437-45,2005第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月不同種的他汀不同劑量，獲益如何？IDEAL研究：舒降之40mg與阿托伐他汀80mg心血管獲益無差異JAMA

2005;294:2437-2445.P=0.07第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月不同種的他汀不同劑量，獲益如何？IDEAL研究：舒降之40mg與阿托伐他汀80mg硬終點事件獲益均無差異終點辛伐他汀人數(shù)(%)阿托伐他汀人數(shù)(%)風險比(95%CI)P值全因死亡率374(8.4)366(8.2)0.98(0.85-1.13)0.81心血管死亡218(4.9)223(5.0)1.03(0.85-1.24)0.78JAMA

2005;294:2437-2445.第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床實踐中，如何選擇？舒降之20-40mgVS

阿托伐他汀20mg1倍標準劑量4倍標準劑量研究劑量處方劑量第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療動脈粥樣硬化的獲益他汀療效與劑量他汀治療現(xiàn)狀第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀長期治療獲益更多4S研究：心血管死亡風險下降率逐年提高29%下降率38%下降率55%下降率Lancet1994;344:1383-9.第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀長期治療獲益更多4S延伸研究，觀察7.4年患者的獲益AmJCardiol2000;86:257–262第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀長期治療獲益更多4S研究：10年隨訪

Lancet2004;364:771–7.第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月長期使用他汀顯著降低冠心病患者

全因死亡率ArchInternMed2009;169:260-268.《2010血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》明確指出：使用他汀使血脂達標后應(yīng)堅持長期用藥，如無特殊原因不應(yīng)停藥。突然停藥后短期內(nèi)的血脂升高，可使心血管事件明顯增加。第43頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀使用的依從性顯著低于其他藥物PURE研究顯示：Lancet