輸血科臨床用血輸血管理制度

浙江省XX市XX縣人民醫(yī)院臨床用血、輸血管理制度頁數(shù)/總頁數(shù)1/4版序C版文件編號SX-GL-1.1為提高醫(yī)院臨床用血管理水平，保障臨床用血安全，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。1.醫(yī)院成立臨床輸血管理委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門、輸血科及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，每季度召開一次臨床輸血管理委員會會議。其主要職責(zé)：1.1認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；1.2評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；1.3每月監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；1.4分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；1.5指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。加強(qiáng)輸血知識、無償獻(xiàn)血知識的宣傳，每年組織醫(yī)務(wù)人員參加輸血知識、無償獻(xiàn)血培訓(xùn)不少于1次，在醒目位置設(shè)置無償獻(xiàn)血知識宣傳欄（含電子顯示屏）不少于3處，印制宣傳品不少于1種。通過文化下鄉(xiāng)等平臺，廣泛開展無償獻(xiàn)血宣傳。2.醫(yī)院設(shè)立輸血科．在醫(yī)院及臨床輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)臨床用血管理的具體業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)：2.1建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；2.2負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；2.3負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；2.4負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測；2.5參與推動自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；2.6參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；2.7參與臨床用血不良事件的調(diào)查；2.8根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；2.9承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。3.醫(yī)院臨床用血由XX市中心血站供給，雙方簽訂供血協(xié)議，醫(yī)院不得私自組織血源、采集血液及單采血漿。4.臨床用血輸血培訓(xùn)制度:4.1醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員臨床用血知識、無償獻(xiàn)血知識的教育培訓(xùn)。促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范、合理、浙江省XX市XX縣人民醫(yī)院臨床用血、輸血管理制度頁數(shù)/總頁數(shù)2/4版序C版文件編號SX-GL-1.1節(jié)約用血，杜絕血液浪費(fèi)和濫用。依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕輸“安慰血”、“營養(yǎng)血”；醫(yī)院應(yīng)積極推行成分輸血。4.2將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容，由科教科負(fù)責(zé)組織教育培訓(xùn)，每年至少一次。4.3新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。4.3輸血科加強(qiáng)輸血科人員的輸血、檢驗、醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)專業(yè)知識的理論與實踐技能培訓(xùn)、考核。4.4配備血標(biāo)本送檢人員、臨床用血血液取送人員經(jīng)培訓(xùn)后方可上崗。5.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，做到規(guī)范用血、合理用血，節(jié)約用血和安全輸血；輸血申請由經(jīng)治醫(yī)師填寫《輸血申請單》，按要求填寫完整，標(biāo)明輸血適應(yīng)證，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，交輸血科配、備血；具體詳見《臨床輸血申請、會診與審核制度》。6.臨床用血前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求對患者進(jìn)行輸血相關(guān)傳染性指標(biāo)檢測，對符合輸血指征的應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。對無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)教科或值班領(lǐng)導(dǎo)同意，并記入病歷。7.用血科室應(yīng)積極開展自體輸血工作．經(jīng)治醫(yī)師動員具備實施自體輸血適應(yīng)證的患者施行自體輸血，或動員親友互助獻(xiàn)血。術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好血液采集和輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)；對供自體輸血用的血液及成分(骨髓和外周血干細(xì)胞)．必須妥善保存于血庫專用冰箱中，其上應(yīng)注明“僅用于自身輸血”，并標(biāo)明患者姓名、出生年月、性別及病歷號、采集日期、使用日期等；手術(shù)室內(nèi)自身輸血包括急性等容血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施；開展自體輸血應(yīng)由醫(yī)患雙方共同簽署《自體輸血治療同意書》。8.醫(yī)院制定輸血科發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)對輸血科內(nèi)部質(zhì)量的管理；建立健全輸血科各項規(guī)章制度和檢測項目標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并確保制度及操作規(guī)程的落實。浙江省XX市XX縣人民醫(yī)院臨床用血、輸血管理制度頁數(shù)/總頁數(shù)3/4版序C版文件編號SX-GL-1.19.醫(yī)院建立血液冷鏈管理制度，實施血液貯存、運(yùn)輸管理程序，保證血液溫度從采供血機(jī)構(gòu)發(fā)出至醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個運(yùn)輸過程處于全程監(jiān)控中．并逐步建立和完善血液冷鏈設(shè)備的溫度監(jiān)控系統(tǒng)。10.臨床用血由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ氉o(hù)工到輸血科取血；取血時，應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名，性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、供血者血型、血液有效期、血液的外觀以及配血試驗結(jié)果等各項內(nèi)容．核對準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)血；發(fā)血時，各種不同血液制品應(yīng)分別放置，血液放于專用血液運(yùn)輸箱中運(yùn)輸，輸血科不得為未按規(guī)定審批的用血發(fā)放血液。11.取到的血液應(yīng)盡快輸用，病區(qū)不得自行貯血。臨床科室醫(yī)護(hù)人員給患者輸血前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對手續(xù)，由兩名醫(yī)護(hù)人員床旁核對無誤簽字后，方可進(jìn)行輸血。輸血護(hù)理記錄應(yīng)包括每袋血液輸注開始、結(jié)束的時間、輸血15分鐘及輸注過程中有無輸血反應(yīng)等情況：如出現(xiàn)輸血反應(yīng)等情況，按輸血反應(yīng)處理流程處理，并將處理過程詳細(xì)記入病程記錄，填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》，由輸血科按期統(tǒng)計報告。12.臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并及時將血袋送回輸血科在2-6℃冰箱內(nèi)至少保存24小時。13.醫(yī)院建立臨床急救用血制度，在醫(yī)院臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一調(diào)度，確保臨床的急救用血。13.1急救用血，按醫(yī)院規(guī)定的綠色通道執(zhí)行，事后按規(guī)定補(bǔ)辦各項用血手續(xù)；13.2輸血科應(yīng)積極支持和配合，確保血液供應(yīng)，要有24小時為臨床提供血液的應(yīng)急能力；13.3與供血機(jī)構(gòu)保持動態(tài)聯(lián)系，掌握血液的庫存情況，以便統(tǒng)一調(diào)度；13.4在緊急情況下，重點保證臨床急救用血，嚴(yán)格控制平診、擇期手術(shù)的臨床用血；13.5積極開展和應(yīng)用臨床輸血新技術(shù)與自體輸血，保障急救用血。14.醫(yī)院建立門診輸血的管理制度和規(guī)范化操作流程。對門診輸血患者，必須納入急診輸血管理通道，所有輸血手續(xù)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。15.科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度：醫(yī)院建立臨床用血管理考核制度，定期由醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織對臨床科室用血情況的考核，并納入病歷質(zhì)量考核；考核結(jié)果作為評價醫(yī)生個人工作業(yè)績的重要內(nèi)容。對沒有遵照臨床用血管理制度及操作規(guī)程執(zhí)行，或在臨床輸血過程浙江省XX市XX縣人民醫(yī)院臨床用血、輸血管理制度頁數(shù)/總頁數(shù)3/4版序C版文件編號SX-GL-1.1中由于醫(yī)務(wù)人員過失，造成不良后果的，由醫(yī)院依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。臨床用血考核情況在每期的醫(yī)院管理報中進(jìn)行公示。16.臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度醫(yī)院做好輸血醫(yī)療文書的存檔保管工