有關(guān)工傷申請書范文匯編六篇

第頁共頁有關(guān)工傷申請書范文匯編六篇有關(guān)工傷申請書范文匯編六篇工傷申請書篇1申請人:xxxx被申請人:xxx.法定代表人:xxx委托代理人:xxx懇求事項:依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.事實及理由:xxx縣土地征用整理儲藏中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑,在整理過程中,xx建筑于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷工傷申請書篇2申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：填表日期：年月日職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯(lián)絡(luò)家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)絡(luò)單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點(diǎn)及主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：申請人簽字：年月日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字(公章)年月日社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：(公章)年月日備注：填表說明：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的詳細(xì)部位。4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的'原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承當(dāng)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。工傷申請書篇3申請人：xxx，住所：xxx。聯(lián)絡(luò)人：xxx,聯(lián)絡(luò)：區(qū)號-66666666。被申請人(受傷害職工)：xxx，女，___年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xxxx車間xx崗位操作工，聯(lián)絡(luò)xxx。懇求事項懇求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。事實與理由被申請人xxx是xxx職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停頓到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)展調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。此致敬禮!xx20xx年x月x日工傷申請書篇4尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司工作崗位：巖工聯(lián)絡(luò)庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號事故發(fā)生經(jīng)過：20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)展敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)展扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部〔漏斗深度在4-5米左右〕將腿砸傷。此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)展調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。此致敬禮！申請人：*工傷申請書篇5尊敬的×××教委：×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級老師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c(diǎn)左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并撤除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)展恢復(fù)練習(xí)。鑒于此，特申請工傷。申請人：×××××××年××月××日工傷申請書篇6申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。懇求事項：1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136。51元。事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶著尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資和社會保障局于20xx年12月8日作出〔20xx〕第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人