第三章慢性阻塞性肺疾病copd

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第六章慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病病因和發(fā)病機(jī)制

尚未完全明確外因有吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染〔病毒、細(xì)菌、支原體等〕、其它等內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等病理

吸煙者肺正常人肺臨床表現(xiàn)

病癥：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰3、喘息：局部病人出現(xiàn)體征：早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

胸部影像學(xué)檢查：診斷手段肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義痰：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型病癥加上一定時(shí)間〔≥3月/年ⅹ2年〕可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾病〔如肺結(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等〕病程缺乏但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息〔實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘〕支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入

呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫參與因素

肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏具有氣流受限特征局部有可逆性呈進(jìn)行性開展可能伴有氣道高反響COPD定義COPD的流行病學(xué)常見病、多發(fā)病死亡率占所有死因的第四位↑經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供給減少病理肺氣腫臨床特征氣短桶狀胸、呼氣時(shí)相延長(zhǎng)RV增加COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD一些病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB〔彌漫性泛細(xì)支氣管炎〕不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無(wú)氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

COPD病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素宿主因素吸煙〔主動(dòng)、被動(dòng)〕α1抗胰蛋白酶空氣污染遺傳室內(nèi)家庭史室外年齡職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)肺生長(zhǎng)〔出生重量〕社會(huì)－經(jīng)濟(jì)/貧富營(yíng)養(yǎng)〔鹽、多種不飽和脂肪酸〕感染 病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進(jìn)一步開展通氣缺乏小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣缺乏導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭臨床表現(xiàn)

病癥：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短〔活動(dòng)后氣短是COPD的標(biāo)志性病癥〕體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%<80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC影像學(xué)檢查心電圖檢查：低電壓，但無(wú)診斷意義血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ哐Ｒ?guī)和痰檢查肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)

診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常程度分級(jí)<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占預(yù)計(jì)值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現(xiàn)IV級(jí)〔極重度〕III級(jí)〔重度〕II級(jí)〔中度〕I級(jí)〔輕度〕0級(jí)〔高?！撤旨?jí)病程分期急性加重期穩(wěn)定期并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷？慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時(shí)其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣急性加重期長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑沙美特羅〔salmeterol)福莫特羅〔formoterol〕

支氣管擴(kuò)張劑是COPD治療的中心茶堿、喘定抗膽堿藥：對(duì)COPD最有效的支氣管擴(kuò)張劑，在正常氣道作用甚微。選擇性M3首體阻滯劑。支氣管擴(kuò)張作用減少粘液產(chǎn)生噻托溴胺〔tiotropine〕激素治療：靜脈應(yīng)用7-10天，不超過(guò)兩周。不主張長(zhǎng)期口服。長(zhǎng)期以吸入為主。COPD機(jī)械通氣選用標(biāo)準(zhǔn)〔至少符合其中2項(xiàng)〕?中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸機(jī)參與呼吸并出現(xiàn)腹部矛盾運(yùn)動(dòng)?中值重度酸中毒〔pH7.30～7.35〕和高碳酸血癥〔PaCO26.0～8.0kPa，45～60mmHg〕?呼吸頻率>25次/分或〈10次/分排除標(biāo)準(zhǔn)（符合下列條件之一）?呼吸抑制或停止?心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）?嗜睡、神志障礙不合格者?易誤吸者?痰液粘稠或有大量氣道分泌物?近期曾行面部或胃食道手術(shù)者?頭面部外傷，固有的鼻咽部異常?極度肥胖?嚴(yán)重的胃腸脹氣?氣胸、縱膈氣腫未經(jīng)插管高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素康復(fù)治療免疫調(diào)節(jié)長(zhǎng)期家庭氧療〔LTOT〕：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期預(yù)后及預(yù)防

肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值