關(guān)于老年綜合評估規(guī)范與流程

關(guān)于老年綜合評估規(guī)范與流程

《老年綜合評估規(guī)范與流程》老年綜合評估（CGA）是一種跨學(xué)科的診斷過程，旨在確定老年人在醫(yī)學(xué)、精神心理、社會行為、環(huán)境及其功能活動狀態(tài)等方面所具有的能力和存在的問題，為制定協(xié)調(diào)的、綜合的治療、康復(fù)、照護計劃提供依據(jù)。CGA的基本元素包括醫(yī)學(xué)問題、功能狀態(tài)、社會支持、生活環(huán)境和生活質(zhì)量。老年綜合征包括跌倒、壓瘡、噎食、癡呆癥、抑郁癥和譫妄。評估項目包括一般醫(yī)學(xué)評估、老年軀體功能評估、老年精神心理評估、跌倒評估、壓瘡評估、老年營養(yǎng)評估和卒中單元評估。評估人資質(zhì)要求是注冊本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士、康復(fù)技師和營養(yǎng)師。時限要求是普通住院患者入院72小時內(nèi)完成一般醫(yī)學(xué)評估及其他評估項目，急危重癥患者需要立即評估，住院超過一周的病員需要在第8日完成《住院病人再評估表》，出院患者需要完成出院前評估。文件記錄格式要求在住院病歷中將“專科情況”統(tǒng)一稱為“老年綜合評估情況”，入院診斷格式分為初步疾病診斷和老年綜合評估診斷，醫(yī)師需要在診斷后簽名。多學(xué)科團隊會診記錄應(yīng)在首次病程記錄之后，記錄格式包括主任（或副主任、主治）醫(yī)師、住院醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師等對患者進行入院評估會診的情況。會診結(jié)論：根據(jù)患者的ADL評分為80分，屬于輕度軀體功能障礙；跌倒評分為65分，存在高度跌倒風(fēng)險。處理意見：1.軀體功能障礙：提供助行器協(xié)助行走；協(xié)助老人進行日常生活活動，如進食、穿衣、梳頭、刷牙、洗澡、剪指甲、上下床、坐起、站立、洗衣、購物、打電話、吃藥；協(xié)助老人定時如廁。2.跌倒高度風(fēng)險：在床旁掛標識牌；加強陪護；向患者及家屬進行防跌倒宣教；向患者講解易致跌倒不良反應(yīng)及注意事項；將用物放于患者方便取用的位置；保持環(huán)境安全；指導(dǎo)患者使用呼叫器；使用床欄（夜晚/全天）；必要時提供尿壺和便器；協(xié)助患者上下床及行走；必要時使用保護具。3.吞咽功能障礙：進行康復(fù)功能鍛煉；采用電刺激治療；進食時抬高床頭30°-45°；不宜單獨進食；采用鼻飼飲食；緩慢進食流質(zhì)飲食；慎食饅頭、雞蛋、湯圓等易致噎食的食物。4.壓瘡高風(fēng)險：使用氣墊床；每2小時變換體位一次；每天擦洗受壓部位1-2次；保持床鋪干凈、整潔、柔軟；每天按摩受壓部位3-4次，每次5分鐘；使用軟墊保護受壓部位；采用高蛋白、高維生素飲食；進行健康教育，責(zé)任護士經(jīng)常向患者講解預(yù)防壓瘡的重要性。5.營養(yǎng)不良：進行營養(yǎng)科會診，制定營養(yǎng)飲食。6.老年癡呆：進行專業(yè)醫(yī)學(xué)治療；采取防跌倒措施；不準單獨外出；輕癥患者督促協(xié)助生活自理（洗發(fā)、沐浴、穿脫衣、整理床鋪、進食、服藥）；中重度患者進行集中活動（看電視、聽音樂、讀報、搭積木、托氣球、呼吸新鮮空氣等）；重癥患者必要時加裝護欄；隨從老人意愿不與之爭辯；尊敬患者，言行禮貌。（注：臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適當?shù)奶幚泶胧?，在以上要求的基礎(chǔ)上適當增減。所有存在安全隱患的患者，其會診意見均需簽訂知情同意書。）記錄醫(yī)師：6.1醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況下相關(guān)綜合評定的醫(yī)囑。6.2入院病情評估由診療組長或主治醫(yī)師與主管醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員與主管醫(yī)師共同完成。特殊情況下，當上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認可。《MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表》、《老年抑郁量表GDS》、住院期間病情評估可由主管醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。6.3《ADL評估量表》、《洼田氏飲水試驗量表》、《跌倒評估表》、《壓瘡危險因素評估量表》由科室指定護士完成。6.4《康復(fù)科卒中單元評測結(jié)果表》和《Holden步行功能分級》是康復(fù)科專用工具，只能由康復(fù)技師完成。七、老年綜合評估考核由科室日