某醫(yī)院經(jīng)濟管理學與財務知識分析探索

副院長廣東省醫(yī)藥價格評審委員會副主任廣東醫(yī)藥價格協(xié)會副會長廣東省醫(yī)療保險研究會副會長廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟學會副會長為什么醫(yī)院要進行

經(jīng)濟管理？外部：適應政策環(huán)境的變化降低病人費用負擔提高醫(yī)院的競爭力內(nèi)部：促進可持續(xù)開展學科建設、技術開展、醫(yī)教研管理人才培養(yǎng)醫(yī)院經(jīng)濟管理的目標3醫(yī)院經(jīng)濟管理的政策環(huán)境綜合醫(yī)院運作過程很困惑醫(yī)保醫(yī)學倫理與支付水平的沖突；基本醫(yī)療保障不基本；以基本的費用去提供非基本的服務；物價：政策引導：追求量的提高，與醫(yī)改方向存在矛盾收費不能完全體現(xiàn)技術勞務價值衛(wèi)生主管部門加強對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，帶來成本的增加對特需醫(yī)療服務的限制病人尋求優(yōu)質(zhì)、低廉、快捷的醫(yī)療服務5藥品加成率不斷下降2000年批優(yōu)差率為14%，考慮批優(yōu)差的藥品綜合加成率為31.10%，降至2021年的11.82%，此過程中醫(yī)院沒有得到任何補償。10年間，藥品加成率下降了約19個百分點醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售增速快摘自衛(wèi)生部網(wǎng)站衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒摘要醫(yī)療機構(gòu)人均藥費不斷增長物價政策：不能完全表達技術勞務價值

勞務技術含量風險物資消耗項目價格嚴重低估1、以地區(qū)城鎮(zhèn)居民收入平均水平作為基數(shù);2、測算時不考慮法定勞動時間和標準工作量在現(xiàn)行收費標準中沒有表達，沒有考慮醫(yī)生職業(yè)的特殊性收入結(jié)構(gòu)：藥品、材料為主目前物價政策下的收入結(jié)構(gòu)勞務性價格偏低占比僅18%10項目藥品材料醫(yī)技手術麻醉臨床診療每100元收入中4619165112毛利-扣除輸入性成本5.21.110.93.60.97.5結(jié)余-扣除所有成本5.21.14.50.70.2-10.0局部診查費、護理費、診療費定價遠遠低于社會本錢：勞務性收費定價遠遠低于社會本錢2021版新標準標注門診診察需“醫(yī)1；平均耗時20分鐘〞。按法定勞動時間〔8小時*21天/月〕計算，1名主任醫(yī)師每月的診金收入為4032元。以我院為例，每診間每月的公共費用〔包含房屋折舊、固定資產(chǎn)折舊、水電等〕分攤為8215元，因此1名主任醫(yī)師每月的診金收入甚至達不到其診間本錢的50%，更無法補償人力本錢。局部診查費、護理費、診療費定價遠遠低于社會本錢：編碼項目名稱項目內(nèi)涵計價單位價格(元)120100003Ⅰ級護理含需要護士每15-30分鐘巡視觀察一次,觀察病情變化,根據(jù)病情測量生命體征,進行護理評估及一般性生活護理、作好衛(wèi)生宣教及出院指導日12

根據(jù)衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護理工程的標準及要求，經(jīng)測算，Ⅰ級護理病人每日級別護理總耗時約134分鐘。按法定勞動時間〔8小時*21天/月〕計算，1名護士每月的級別護理收入為903元〔假設某護士每月全部執(zhí)行Ⅰ級護理操作〕，即使全部作為人力本錢〔不考慮科室公共本錢分攤〕，仍達不到廣東省城鎮(zhèn)居民平均工資〔58100元/年〕的1/5。勞務性收費定價遠遠低于社會本錢手術類項目顱骨修補術次1380以“顱骨修補術”為例，需要3名醫(yī)生、2名護士耗時約3小時才能完成，收費僅1380元。以我院為例，手術室的公共成本分攤（僅包含房屋折舊、公共醫(yī)療設備折舊、維修費、水電費等）已達501元/小時，即每完成1例該手術即虧損近200元，醫(yī)生護士的人力成本更加無從談起！勞務性收費定價遠遠低于社會本錢當前，大型公立醫(yī)院病人過度集中、常規(guī)病過度集中是普遍現(xiàn)象醫(yī)改方向是鼓勵大型醫(yī)院多收治疑難重癥，患者合理分流即將實施的2021版新收費標準的定價原那么卻沒有表達差異，比方：檢驗類工程定價不分試劑及方法降低大型設備檢查價格的同時定價不分設備型號等物價政策：與醫(yī)改方向的矛盾物價政策：與醫(yī)改方向的矛盾若價格制定不體現(xiàn)差別的補償標準，則仍是鼓勵醫(yī)院“以量取勝”。醫(yī)院的收入基于工作量的增長，勢必會希望病人數(shù)量越多越好，在既有工作量飽和的情況下，用于收治疑難重癥的醫(yī)療資源有限。以心內(nèi)B超為例，做復雜病人與做普通病人相比，耗時長達數(shù)倍、設備型號及醫(yī)生技術水平要求更高，但收費卻沒有體現(xiàn)差別，醫(yī)院沒有積極性收治“疑難重癥”醫(yī)療保險的開展是大勢所趨人社部統(tǒng)計，根本醫(yī)療保險已覆蓋95%的人口，約13億；我院目前情況門診人次結(jié)構(gòu)住院人次結(jié)構(gòu)16收入占29%收入占25%收入占18%收入占16%醫(yī)保是不是好事？好處醫(yī)保籌集到大量的社會資金供醫(yī)療機構(gòu)使用。對醫(yī)院來說，醫(yī)保是我們最大的客戶之一。限制和缺乏醫(yī)保支付建立在工程付費制根底上，與本錢相關性缺乏；限制患者自費；根本醫(yī)療保障不根本；給醫(yī)院的定額“保根本〞給病人的目錄“不根本〞缺乏1：醫(yī)保支付的根底是物價醫(yī)保的支付基礎是醫(yī)療項目服務價格醫(yī)療服務價格不合理：無法體現(xiàn)技術勞務價值醫(yī)保支付體系不合理：額度被藥品、衛(wèi)生材料浪費，不鼓勵醫(yī)院收治疑難重病缺乏2：限制患者自費各地結(jié)算方式規(guī)定患者自費率（三級醫(yī)院）廣州醫(yī)保按病種結(jié)算（普通）15%廣州醫(yī)保惡性腫瘤20%深圳醫(yī)保按病種結(jié)算20%東莞醫(yī)?？傤~預付55%問題：局部有支付能力的病人需求無法滿足、限制了醫(yī)療技術的開展導向：科室沒有收治疑難病醫(yī)保病人的積極性、與醫(yī)改導向不符缺乏3：醫(yī)保藥品、材料目錄不根本99%的藥品品種都納入了廣州醫(yī)保目錄例如：普通住院可使用，醫(yī)保根本無限制：美羅華，17,335元/支；唑來膦酸注射液〔進口〕，34,33元/支；靜脈注射用人免疫球蛋白，701元/支；工作效率提高13%5年增長30％5年增長41％22每年消化的政策性損失藥品政策調(diào)整影響：30,000萬元/年大型檢查降價影響：1,800萬元/年每年影響合計31,800萬元相當于人均獎金8萬元醫(yī)院經(jīng)濟管理思路23外部客戶管理醫(yī)保、公醫(yī)病人管理優(yōu)化結(jié)構(gòu)醫(yī)療資源整合、挖掘潛在病源發(fā)展高端醫(yī)療服務內(nèi)部管理提高資源使用效率加快周轉(zhuǎn)加強人力資源管理成本控制預算管理一、醫(yī)保病人管理

——從費用控制走向效益管理不超醫(yī)保定額是否一定對醫(yī)院有利？超了醫(yī)保定額是否一定對醫(yī)院不利？此階段：控制人均費用，目標“不超定額”此階段：分析費用結(jié)構(gòu)，目標“相同超額情況下，什么結(jié)構(gòu)更優(yōu)”此階段：研究邊際貢獻等效益指標，目標“如何在超額中減少損失”費用結(jié)構(gòu)分析效益管理費用控制25控制藥品、耗材措施：藥品建立使用目錄考核、評價公示限制大處方、濫開藥耗材建立使用目錄推進二級庫管理考核、評價加強預算管理輔助用藥抗菌藥物注射用藥高值耗材不可收費耗材輔助性材料鉆研醫(yī)保政策，確定管理目標總額預付制名詞解釋：實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。例如：東莞醫(yī)保最正確目標：完成協(xié)議要求的效勞量，記賬率；按今年協(xié)議，最正確值3200萬元，記賬率45%；兩大目標：多收病人，提高記賬率；鉆研醫(yī)保政策，明確管理目標按效勞工程結(jié)算名詞解釋：按實際發(fā)生費用與我院結(jié)算。省內(nèi)異地醫(yī)?！踩缜暹h、肇慶、佛山、潮州等〕目標：多收病人；鉆研醫(yī)保政策，明確管理目標按病種結(jié)算〔例如廣州、深圳〕定額〔超額可以得到局部補償〕限額〔超額不補、結(jié)余無獎勵〕區(qū)分定額、限額管理目標：費用控制、結(jié)構(gòu)優(yōu)化。醫(yī)院需承擔超額30%的損失，以控制費用為主。不得超額、而且接近限額二、優(yōu)化結(jié)構(gòu)

——影響結(jié)構(gòu)的關鍵因素醫(yī)療人才學科病源病種收入結(jié)構(gòu)管理措施：通過分配杠桿，有效鼓勵醫(yī)生二、優(yōu)化結(jié)構(gòu)

——配套鼓勵政策學科績效評價：將學科影響力作為評價內(nèi)容之一病源出臺激勵政策，鼓勵收治：初診病人外地病人病種根據(jù)三甲醫(yī)院功能定位，出臺激勵政策，鼓勵收治：重癥疑難病三、醫(yī)療資源整合多學科交叉治療鼓勵院內(nèi)會診向醫(yī)保管理部門爭取進行多病種結(jié)算病源共享充分挖掘內(nèi)部病源康復治療心理治療皮膚治療32三、醫(yī)療資源整合

案例分享：心理精神科潛在病源充足據(jù)世界興旺國家和我國精神衛(wèi)生領域研究結(jié)果：大型綜合醫(yī)院，門診患者中有精神/心理問題的患者比例到達30-40%，實際為心理/精神障礙患者占10%左右以我院每日11,000人的門診量計算，至少1,100人為心理/精神障礙患者。目前我院心理精神類門診，日均門診量335人次。五、提高資源使用效率33夜間門診檢查周末手術門診檢查房屋醫(yī)療用房評估資源使用效率，明確管理重點五、提高資源使用效率——管理措施34短期：配套激勵政策周末手術激勵政策門診手術激勵政策周末檢查激勵政策……長期：合理排班增加人力配置資源使用效率作為績效評價重要內(nèi)容之一臨床手術醫(yī)生手術室麻醉科病房醫(yī)生護士五、提高資源使用效率

——案例：周末手術鼓勵手術是一項系統(tǒng)工作，鼓勵對象要綜合考慮35效果五、提高資源使用效率

——案例：門診手術鼓勵政策36提高門診手術室的使用率優(yōu)化門診收入結(jié)構(gòu)引導小手術在門診手術室開展，避免占用大手術室資源目的效果六、加快周轉(zhuǎn)床位考核：每床周轉(zhuǎn)人次輔助指標：每床日費用、藥品比例、材料比例監(jiān)控：檢查陽性率、收治病種手術室考核：手術開臺準時率平均接臺時間ICU考核每床周轉(zhuǎn)人次床位使用率對于不接收ICU轉(zhuǎn)出病人的科室，需承擔ICU的占用成本38公布科室人均手術量科室公布醫(yī)生個人數(shù)據(jù)統(tǒng)計醫(yī)生個人手術量在我院召開的外科手術會議上，列出科室副高以上人均手術量、醫(yī)生人均手術量泌尿外科每月公布醫(yī)生個人工作數(shù)據(jù)出院人數(shù)、手術量等在醫(yī)院中層干部培訓會議上對個人手術量較低的醫(yī)生點名七、加強人力資源管理——解決閑忙不均措施：工作量核算到組、到人七、加強人力資源管理

——案例：手術量核算到人醫(yī)生個人手術量分析報表：實施效果：手術量明顯增長40七、加強人力資源管理

——薪酬體系、獎金分配逐步優(yōu)化逐步搭建合理、科學薪酬體系核心人員：獎金杠桿系數(shù)>1，與醫(yī)院開展同步；普通技術人員：獎金杠桿系數(shù)0.5-1，與醫(yī)院開展相關，但不完全同步；工勤輔助人員：獎金只與對應工作量相關。加強對科室內(nèi)部二次分配的指導普通技術人員工勤輔助人員核心人員41七、加強人力資源管理

——薪酬體系、獎金分配逐步優(yōu)化核心人員——權(quán)、責、利要對等科主任職責醫(yī)療管理醫(yī)療質(zhì)量、安全醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療服務工作量管理門診住院手術經(jīng)濟管理收費管理社保管理成本控制科研教學及其他論文、課題學生帶教防火、計生八、本錢控制不可獨立收費耗材2012版收費項目實施大量原來可獨立收費的耗材將納入項目打包收費運行成本加強預算控制考核成本控制效果43八、本錢控制

——配套鼓勵政策強化本錢控制理念，調(diào)動科室節(jié)支積極性重獎成效顯著的科室重獎主動控制本錢的業(yè)務科室檢驗科控制檢驗試劑的本錢超聲科主動選擇價格較低的國產(chǎn)設備重獎支出控制發(fā)揮重大作用的職能部門如：設備處、審計處、總務處九、加強預算管理事前明確控制要點制定預算審核指標事中與經(jīng)濟合同會簽結(jié)合事后績效評價付給“別人〞的錢給“自已〞花的錢直接材料本錢〔彈性本錢〕〔62%〕購置設備〔3%〕人員經(jīng)費〔24%〕信息化建設〔0.5%運營費用〔7%〕科研經(jīng)費〔1%〕修建房屋〔0.5%〕行政經(jīng)費〔1%〕顏色越深，約束性水平越高審核更多表達在工程立項和預算申報審核〔事前〕過程中多為簽訂合同執(zhí)行，事中審核難度大審核更多表達在確定預算〔事前〕和執(zhí)行審核〔事中〕過程中事中按次審批，可再審核有利于相關部門開展工作，或員工受益支出控制要點

制定預算審核指標

預算怎么審核經(jīng)驗？歷史數(shù)據(jù)？拍腦袋？數(shù)次會議？預算應該怎么審核成立預算審核小組建立預算審核指標制定出合理判斷方法和判斷標準分析預算工程的本錢屬性及本錢動因，并制定出相關聯(lián)指標進行分析和控制47事后：績效評價2012年以前有一份簡單的預算執(zhí)行的統(tǒng)計表，但各部門參與程度不足2012年——首次引入“績效自評”概念基本能對照預算目標進行評價不足：大部分對項目的實現(xiàn)效果缺乏定量描述

2013年以后作為一種加強資金使用效率的方法，持續(xù)深入地開展強調(diào)：要從實質(zhì)工作上判斷預算進度，如合同的簽訂及執(zhí)行進度分享：績效自評的探索信息化建設—支撐經(jīng)濟管理的有效手段先有創(chuàng)新的經(jīng)濟管理理念和模式才有先進的信息系統(tǒng)信息化反過來促進經(jīng)濟管理水平的提高HRP的概念統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的資源管理平臺引入ERP的成功管理思想和技術融合現(xiàn)代化管理理念和流程整合醫(yī)院已有信息資源支持醫(yī)院整體運營管理HRP〔HospitalResourcePlanning〕人事管理薪資管理獎金分配收費管理賬務管理公醫(yī)管理物資管理固定資產(chǎn)血庫/消毒供給本錢核算考勤管理排班管理預約管理零散的運營管理類系統(tǒng)HRP基于ERP的思想進行統(tǒng)一的規(guī)劃和設計藥品零差價按病種付費按人頭付費總額預付費創(chuàng)收中心變?yōu)樾谥行?、本錢中心新財務會計制度績效管理與績效考評新醫(yī)改方案的逐步實施引進現(xiàn)代企業(yè)管理理念、向管理要效益HRP的功能定位根底業(yè)務系統(tǒng)集成與數(shù)據(jù)采集總線全面預算管理全面