喉罩應(yīng)用的并發(fā)癥和防治分析

喉罩的應(yīng)用(yìngyòng)及并發(fā)癥分析

第一頁，共五十四頁。精選課件歷史(lìshǐ)1983年DrBrain發(fā)明1988年正式投入生產(chǎn)1993年被ASA作為困難(kùnnɑn)氣道處理的指南2003年全世界已應(yīng)用1億人次以第二頁，共五十四頁。2精選課件喉罩的分類(fēnlèi)根據(jù)發(fā)展過程分為第一代、第二代和第三代喉罩,臨床應(yīng)用的喉罩有5種類型[3]:①LMA2ClassicTM經(jīng)典型喉罩:該型喉罩屬第一代產(chǎn)品,是經(jīng)典的和標準的喉罩。②LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同屬第一代產(chǎn)品,喉罩的導(dǎo)管內(nèi)鑲嵌螺紋鋼絲,防止導(dǎo)管彎曲時阻塞。③LMA2UniqueTM加強型喉罩:屬于第二代產(chǎn)品,喉罩導(dǎo)管中部經(jīng)過加強,可防止牙齒咬扁。④LMA2FastrachTM可行(kěxíng)氣管內(nèi)插管型喉罩:也屬第二代喉罩,通過喉罩管道內(nèi)可引導(dǎo)氣管內(nèi)插管,且成功率較高。⑤LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有雙導(dǎo)管,一個導(dǎo)管可通氣,另一個導(dǎo)管可插入胃管引流,可防止胃內(nèi)容物反流誤吸第三頁，共五十四頁。3精選課件喉罩類型(lèixíng)標準型通氣(tōngqì)道喉罩氣囊充氣管第四頁，共五十四頁。4精選課件喉罩類型(lèixíng)LMA－Fastrach插管LMAProSeal食道通道非充氣(chōnɡqì)喉罩光纖LMA用于指導(dǎo)插管和觀察聲帶第五頁，共五十四頁。5精選課件LMA-Fastrach腸梗阻、飽胃急診手術(shù)(shǒushù)頭、面、頸部大手術(shù)特殊體位：側(cè)俯臥、開胸第六頁，共五十四頁。6精選課件插喉罩充氣囊(qìnáng)通氣插入導(dǎo)管導(dǎo)管充氣囊通氣第七頁，共五十四頁。7精選課件導(dǎo)管(dǎoguǎn)第八頁，共五十四頁。8精選課件頂管棒，抽氣囊(qìnáng)拔喉罩第九頁，共五十四頁。9精選課件氣道食道(shídào)雙管喉罩LMA－Proseal與食道相連接有效吸引防止(fángzhǐ)誤吸方便插胃管第十頁，共五十四頁。10精選課件LMAProSealEvans報道300例LMAProSeal，成功率98％，評分(píngfēn)為容易91％，平均氣道封閉壓29cmH2O，20％病人可超過40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。術(shù)后咽痛23％，24小時后16％。Brimacombe在384例病人多中心研究中，發(fā)現(xiàn)LMAProSeal插管較LMA慢，但氣道密封好，插胃管快而容易，術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后咽痛相近。第十一頁，共五十四頁。11精選課件SLIPA喉罩不充氣,形狀(xíngzhuàn)固定有積液腔第十二頁，共五十四頁。12精選課件喉罩的適應(yīng)證：

替代(tìdài)面罩和口咽通氣道①擇期全身麻醉的患者。②急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇患者。③氣管(qìguǎn)插管困難患者第十三頁，共五十四頁。13精選課件替代(tìdài)面罩和通氣道用于PACUDob觀察了PACU拔管后病人應(yīng)用LMA和OA各26例，LMA組僅一例病人需要調(diào)整(tiáozhěng)，氧飽和度好；OA組維持氣道維持重度困難2例，中度5例，輕度12例，7例無困難。Harnett比較了49例LMA和FM，以屏氣、嗆咳、喉痙攣、分泌物、呼吸道梗阻、氧飽和度低于95％為指標，結(jié)果不良事件發(fā)生率LMA15/27，面罩5/22。第十四頁，共五十四頁。14精選課件替代氣管(qìguǎn)導(dǎo)管（1）

適用于無嘔吐返流危險的手術(shù)，尤其是保留自主呼吸(hūxī)的病人，便于觀察呼吸，評估中樞功能。

插入和拔出時心血管反應(yīng)小不用喉鏡和肌松藥便可置入

第十五頁，共五十四頁。15精選課件替代(tìdài)氣管導(dǎo)管（2）

不希望使用氣管內(nèi)插管的病人急救人員學習(xuéxí)容易，效果可靠。未受訓(xùn)的人員第一次插管成功率87%喉罩下施行心肺復(fù)蘇，86%可獲得滿意通氣效果第十六頁，共五十四頁。16精選課件替代氣管(qìguǎn)導(dǎo)管（3）與氣管插管比較：無喉鏡顯露、無氣管內(nèi)刺激，應(yīng)激輕；分泌物少；支氣管痙攣少。蘇醒時刺激小，氧飽和度維持好。眼科手術(shù)時使用喉罩引起(yǐnqǐ)眼壓升高幅度小，術(shù)后較少咳嗆，喉罩拔除反應(yīng)較輕，眼內(nèi)壓波動小。第十七頁，共五十四頁。17精選課件不影響(yǐngxiǎng)氣管纖毛活動Keller用美蘭注入左主支氣管背側(cè)面，用纖支鏡觀察40例支氣管黏液轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)速度10min時LMA13.9+/-2.0mm/min

氣管導(dǎo)管13.0+/-1.4mm/min

60min時LMA13.6+/-2.1mm/min氣管導(dǎo)管6.9+/-1.2mm/min第十八頁，共五十四頁。18精選課件麻醉深度(shēndù)要求低維持所需的麻醉深度比氣管插管者淺，麻醉藥用量減少。但插入時麻醉過淺容易發(fā)生喉痙攣?？刹皇褂?shǐyòng)肌松藥，不發(fā)生“不能插管也不能通氣”的情況。LMA不會出現(xiàn)導(dǎo)管誤入食道未發(fā)現(xiàn)的情況第十九頁，共五十四頁。19精選課件心血管反應(yīng)(fǎnyìng)LMA較氣管內(nèi)插管(intratrachealintubation)的心血管反應(yīng)小。LMA避免了喉鏡(hóujìnɡ)對會厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜的機械性刺激,對交感腎上腺能系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響小?？捎糜诟哐獕?、心肌缺血和心力衰竭患者[9]第二十頁，共五十四頁。20精選課件困難(kùnnɑn)氣道控制對困難插管在應(yīng)用標準面罩和呼吸囊不能維持有效通氣的場合，可用LMA作為緊急(jǐnjí)氣道。作為氣管插管的引導(dǎo)，將導(dǎo)引管或纖支鏡經(jīng)喉罩插入氣管內(nèi)。頸椎不穩(wěn)定者無需對頭頸行移動操作。第二十一頁，共五十四頁。21精選課件臨床(línchuánɡ)應(yīng)用LMA還廣泛運用于臨床急救,為臨床急救工作提供更便捷、更實用、更易普及的呼吸道維持和人工通氣方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用氣管插管或氣管切開術(shù)[12],但前者技術(shù)要求高、難度大,易延誤搶救時機;而后者有嚴重(yánzhòng)出血傾向者禁用,切開時技術(shù)要求高、損傷大,易產(chǎn)生并發(fā)癥,手術(shù)切口稍有不慎易損傷頸部兩側(cè)大血管及甲狀腺,甚至造成縱隔氣腫等,而且費時費力,對爭分奪秒的心肺腦復(fù)蘇會有延隔[13]第二十二頁，共五十四頁。22精選課件臨床(línchuánɡ)應(yīng)用過去,面罩和氣管內(nèi)插管通氣是急救期間標準的呼吸道控制方法,現(xiàn)已被喉罩取代。英國30%～60%的急救應(yīng)用喉罩,香港伊利沙泊醫(yī)院應(yīng)用率約20%[14]。美國已將喉罩的應(yīng)用大量推廣到急救醫(yī)療。在日本,將喉罩作為急救現(xiàn)場(xiànchǎng)維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩在我國各醫(yī)院也正在大力推廣,在麻醉科已廣泛應(yīng)用[15]第二十三頁，共五十四頁。23精選課件禁忌證1、咽喉部感染、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫等；扁桃腺異常腫大；呼吸道出血；有潛在呼吸道梗阻(gěngzǔ)，如氣管受壓、氣管軟化。2、有嘔吐返流誤吸高度危險：飽食，習慣性嘔吐返流，有癥狀的食道裂孔疝，腹內(nèi)壓過高等3、必須保持持續(xù)正壓通氣的手術(shù)。通氣壓力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病。第二十四頁，共五十四頁。24精選課件LMA主要(zhǔyào)問題插入失敗氣道阻塞漏氣和胃脹氣返流、誤吸咽喉疼痛(téngtòng)氣道損傷短時失聲第二十五頁，共五十四頁。25精選課件一般(yībān)氣道并發(fā)癥概況氣道損傷最多見的喉損傷有聲帶麻痹、肉芽腫、杓狀軟骨脫位和血腫可預(yù)測性差氣道損傷中完全按標準操作的占79％，而其他(qítā)并發(fā)癥中僅占46％266例氣道損傷中，87例喉部損傷，其中80％為常規(guī)的非困難插管。第二十六頁，共五十四頁。26精選課件通氣失敗(shībài)和移位失敗率經(jīng)典型2％（n=20023）插管型1％（n=5431）ProSeal型1％（n=1269）在非頭部或頸部手術(shù)(shǒushù)時，移位的發(fā)生率約為0.1%（n=2616），而口內(nèi)手術(shù)(shǒushù)則增至5％左右。第二十七頁，共五十四頁。27精選課件漏氣(lòuqì)漏氣與手術(shù)部位和時間、體位、頸部緊張度、通氣阻力等因素有關(guān)。氣道壓15－30cmH2O時，LMA漏氣率為13％－27％。氣道內(nèi)壓不宜(bùyí)超過20cmH2O。肥胖或肺順應(yīng)性降低，往往需要較高的氣道壓(＞20cmH2O)。第二十八頁，共五十四頁。28精選課件胃脹氣的發(fā)生率在氣道峰值(fēnɡzhí)15cmH2O時為0－2％氣道峰值20cmH2O時為0－2％氣道峰值25cmH2O時為0－5％氣道峰值30cmH2O時為5－50％第二十九頁，共五十四頁。29精選課件胃脹氣（1）喉罩可能覆蓋部分食管口，致正壓通氣時出現(xiàn)胃膨脹和返流現(xiàn)象。0－7％的患者食道暴露于LMA邊緣內(nèi)，麻醉氣體(qìtǐ)可能進入胃，尤其當食管下段括約肌張力減退時。第三十頁，共五十四頁。30精選課件胃脹氣（2）Latorre在108例LMA病人采用遞增潮氣量的方法達到(dádào)氣體入胃、嚴重漏氣不能再增加潮氣量、氣道壓達到(dádào)40cmH2O，再用纖支鏡觀察LMA位置位置不正總發(fā)生率40％胃充氣19％（21/108），其中90％發(fā)生在位置不正的病人(19/21)。漏氣發(fā)生率42％，與位置無關(guān)。第三十一頁，共五十四頁。31精選課件反流誤吸對預(yù)防氣囊上分泌物泄漏的失敗率為0.5%（n=835）。使用pH探頭檢測，咽部反流的發(fā)生率為5％，但臨床(línchuánɡ)可測及的發(fā)生率為0.07％（n=48899）?？崭共∪苏`吸的發(fā)生率為0.012％（n=109772）。第三十二頁，共五十四頁。32精選課件返流誤吸（1）誤吸發(fā)生率不高，但氣管內(nèi)吸引困難LMA發(fā)生率2/10,000面罩和插管1.7/10,000Owens觀察55例病人用LMA和FM距鼻孔30cm處食道返流53.6％和22.2％距鼻孔20cm處食道返流兩組相同Ozlu測定(cèdìng)56例麻醉20min內(nèi)食道下端pH，LMA、導(dǎo)管/面罩兩組間和組內(nèi)均無差異。第三十三頁，共五十四頁。33精選課件返流誤吸（2）Joshi持續(xù)觀察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸門診手術(shù)病人下咽部pH變化(biànhuà)，無一例返流（pH小于4），LMA組中位數(shù)5.7，ETT組6.2但Gataure等發(fā)現(xiàn)清醒后拔除并發(fā)癥多，包括低氧和返流（LMA頂端pH為3及以下14/50比4/50）。

第三十四頁，共五十四頁。34精選課件返流誤吸（3）Stone對996例醫(yī)院內(nèi)CPR分析面罩－呼吸囊或隨后插管，返流12.4%用LMA通氣或隨后插管返流3.5%LMA截石位誤吸危險大于平臥位。傳統(tǒng)認為氣管導(dǎo)管能更有效防止誤吸和喉痙攣，但須注意插管過程(guòchéng)需要深全麻、肌松藥和直接喉鏡暴露，此階段又是返流誤吸高發(fā)期。第三十五頁，共五十四頁。35精選課件口腔(kǒuqiāng)分泌物增加喉罩置入比氣管(qìguǎn)內(nèi)插管易耐受,對氣管(qìguǎn)黏膜無刺激,一般不增加氣管(qìguǎn)內(nèi)分泌物第三十六頁，共五十四頁。36精選課件LMA在產(chǎn)婦(chǎnfù)中的應(yīng)用在1067例健康產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用，1060例(99%)產(chǎn)婦可獲得有效(yǒuxiào)通氣1051例(98％)一次成功9例(1％)第二或第三次7例需行氣管插管22例漏氣或部分氣道梗阻無低氧、反流、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣或者胃脹氣，手術(shù)條件滿意第三十七頁，共五十四頁。37精選課件LMA與產(chǎn)婦(chǎnfù)誤吸產(chǎn)婦全麻時不行氣管插管誤吸發(fā)生率僅為0.053%(1/1870)，——高估誤吸風險涉及(shèjí)12901例的meta分析，擇期手術(shù)LMA和氣管插管的誤吸概率相當?shù)谌隧?，共五十四頁?8精選課件經(jīng)典型(diǎnxíng)LMA咽喉痛咽喉痛13％（0－56）。吞咽困難11.5％（4－23）。構(gòu)音障礙5.3％（0－30）口、頸和下頜疼痛1－8％、2－7％和1－3％。咽部感覺遲鈍8－23％。在術(shù)后即刻，口和喉嚨干62％－64％。輕微耳痛和/或聽力受損1％和3％。

資料提示(tíshì)經(jīng)典型LMA時氣道病變的發(fā)生率與SLIPA和ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。第三十九頁，共五十四頁。39精選課件氣道病變(bìngbiàn)病因?qū)W1在插入、取出以及調(diào)整時的組織創(chuàng)傷2器械置入呼吸道或胃腸道時的組織創(chuàng)傷3粘膜(zhānmó)缺血4咽喉部反射和感覺改變第四十頁，共五十四頁。40精選課件LMA引起(yǐnqǐ)的創(chuàng)傷1、鈍性壓力或撕扯（剪切的力量）2、粘膜缺血性損傷壓力通常低于灌注(guànzhù)壓，可隨氣囊容量增加而升高超過灌注(guànzhù)壓。壓力最高處分別為：經(jīng)典型LMA，為咽側(cè)壁及口咽部遠端。插管型LMA，為咽后壁及口咽部遠端。SLIPA，為口咽部的近端。ProSeal型LMA，為咽后壁。第四十一頁，共五十四頁。41精選課件LMA與其它氣道設(shè)備(shèbèi)比較咽喉(yānhóu)痛LMA比FM高（17％vs4％）咽喉痛LMA比COPA(帶套囊口咽通氣道）高（20％vs10％）（p=0.0001）LMA與ETC咽喉痛12％vs48％吞咽困難8％vs68％構(gòu)音障礙12％vs12％第四十二頁，共五十四頁。42精選課件影響(yǐngxiǎng)咽喉部不適的因素置入的容易度和肌松度，隨置入難度的增加而增加。置入技術(shù):多數(shù)研究稱不同的置入技術(shù)間并無差別Wakeling發(fā)現(xiàn)氣囊(qìnáng)充氣置入比不充氣引起更多喉痛（22％vs7％）咽喉痛（p<0.0001）和吞咽困難（p=0.003）的發(fā)生率隨氣囊容積的增加而增加。自主呼吸中，LMA的型號越大咽喉痛越多。第四十三頁，共五十四頁。43精選課件影響咽喉部不適(bùshì)的因素潤滑劑類型并無影響。吸入氣體的主動濕化增加咽喉部不適發(fā)生率通氣模式(móshì)不影響喉嚨痛和吞咽困難的發(fā)生率經(jīng)口胃管的插入不增加咽喉部不適的發(fā)生率麻醉持續(xù)時間與術(shù)后不適之間的關(guān)系輕微喉嚨痛并不受麻醉醫(yī)師年資的影響第四十四頁，共五十四頁。44精選課件罕見(hǎnjiàn)損傷唇損傷(sǔnshāng)為0.2％；輕微軟腭和懸雍垂損傷3－4％，但壞死和潰瘍罕見。牙齒，扁桃體，會厭，喉，杓狀軟骨，食管損傷罕見。對血管、管道以及神經(jīng)的壓迫資料提示頸部血流在氣囊高容積時可減少10％。有5個舌神經(jīng)損傷的報道，4個舌下神經(jīng)損傷的報道和10個喉返神經(jīng)損傷的報道，目前尚無舌咽神經(jīng)損傷的報道。第四十五頁，共五十四頁。45精選課件術(shù)后咽喉(yānhóu)疼痛Higgins報道17638例門診麻醉咽喉痛發(fā)生率氣管插管45.4%LMA17.5%面罩(miànzhào)3.3%Splinter報道3－12歲兒童112例，LMA術(shù)后咽喉疼痛15％，ETT5％（無統(tǒng)計差異）第四十六頁，共五十四頁。46精選課件咽痛、聲音(shēngyīn)嘶啞等（2）Oczenski比較(bǐjiào)食管氣管導(dǎo)管、ETT、LMA咽痛48%16%12%吞咽困難68%12%8%血腫36%4%4%聲音嘶啞12%

44%

12%第四十七頁，共五十四頁。47精選課件聲音(shēngyīn)嘶啞、吞咽困難等（3）Rieger比較103例LMA和99例ETT病人，聲音嘶啞(sīyǎ)當日25.3%比46.8%，次日11.6%比28.1%，LMA隨手術(shù)時間延長而增加，ETT則無；吞咽困難當日23.8%比12.5%，次日22.3%比10.4%。術(shù)后咽痛無差別第四十八頁，共五十四頁。48精選課件氣囊(qìnáng)注氣量全充盈和半充盈比較，咽痛和吞咽困難發(fā)生率高，所以自主呼吸可用半量注氣。Burgard報道200例LMA吸入65％氧化亞氮和35％氧，100例氣囊不減壓(jiǎnyā)者60min后氣囊壓升高43cmH2O，術(shù)后咽痛8例；另100例術(shù)中不斷減壓(jiǎnyā)并維持在最低有效壓力，無術(shù)后咽痛。

第四十九頁，共五十四頁。49精選課件咽痛等（4）Brimacombe將300例病人隨機分