機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科TheInternalMedicineofXiangYaHospital,CSU機(jī)械通氣的目的：①提高氧合作用；②改善通氣；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正常化。概述呼吸機(jī)切換模式定容型（Volume-limited）

呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達(dá)預(yù)置值時(shí)，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)，分鐘指令通氣（MMV）。

定壓型（Pressure-limited）

呼吸機(jī)送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時(shí)即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相．

包括壓力控制（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水平氣道正壓(BiPAP)，MMV。

此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用機(jī)械通氣常用的模式一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二輔助通氣(AV)

患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。

三壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，因此通氣驅(qū)動(dòng)受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。

PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會(huì)增多。

有報(bào)告PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，取得較好的療效。

CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用。可用于撤機(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.五同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動(dòng)，因而是同步的。主要用于撤機(jī)。

一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機(jī)械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時(shí)，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可撤機(jī)。可與PSV并用于撤機(jī)過程。注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機(jī)失敗。

BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。其優(yōu)點(diǎn)為：①無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩即可；②提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；③儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；六經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、COPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對用于急慢性呼衰等方面評價(jià)不一。

有4種工作模式：

①持續(xù)性正壓通氣(CPAP)；

②自主呼吸通氣(S)；

③自主呼吸及定時(shí)模式(S／T)；

④定時(shí)模式(T)。

BiPAP效果與患者之適應(yīng)能力及其實(shí)踐以及醫(yī)務(wù)人員的床旁輔助密切相關(guān)。據(jù)認(rèn)為未經(jīng)訓(xùn)練者往往需幾小時(shí)，甚至數(shù)日才能適應(yīng)高水平壓力支持，反之子急性加重者則較快習(xí)慣BiPAP七高頻通氣（HFV）、超高頻通氣(UHFV)

HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。①高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60~120次/分1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，氣源壓力103.4~344.7kPa。③高頻震蕩（HFO)震蕩頻率300~3000/分（5~50HZ）．八手壓簡易呼吸囊

有學(xué)者指出機(jī)械通氣是技術(shù)加藝術(shù)，稱此囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強(qiáng)調(diào)只有掌握使用呼吸囊，才能掌握機(jī)械通氣。潮氣量、頻率、吸／呼比及同步性均隨操作者一擠一松之際產(chǎn)生。是反映操作者技術(shù)與藝術(shù)之水平。

機(jī)械通氣的應(yīng)用和注意事項(xiàng)一適應(yīng)證

各種原因(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。

二調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)VTl0～15mL／kg壓力<2.942kPa(30cmH2O)R12～16次/minI／E1／1.5～2PEEP0.49～0.98kPa(5～10cmH20)

維持每分鐘通氣量6～10L。一般機(jī)械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺而快的呼吸方式。Fi02除心肺驟停者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，F(xiàn)iO2以低于0.5為安全。以后，各項(xiàng)參數(shù)根據(jù)pH、PaCO2和PaO2調(diào)節(jié)。

使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)：

(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜(2)患者呼吸與機(jī)械通氣同步。(3)雙肺呼吸音對稱，胸廓運(yùn)動(dòng)均勻。(4)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。(5)血壓基本正常。三加強(qiáng)集中治療環(huán)境（ICU）

機(jī)械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員，一個(gè)加強(qiáng)集中治療環(huán)境（ICU）。醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機(jī)械通氣開始，大部分工作是護(hù)理工作。護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理工作的質(zhì)量關(guān)系到機(jī)械通氣治療的成敗。四氣道管理與呼吸康復(fù)

機(jī)械通氣與正常呼吸循環(huán)生理不同，且完全相反。盡管科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使呼吸機(jī)與人之間聯(lián)系更合乎生理要求，但畢竟帶來不利之一面。因而機(jī)械通氣一經(jīng)開始，就要想到盡快撤機(jī)，縮短使用時(shí)間，積極創(chuàng)造撤機(jī)條件。使用呼吸機(jī)猶如訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)員，休息與鍛練相結(jié)合?？刂仆饽Ｊ绞蛊诘暮粑〉玫匠浞中菹?，但長久的控制通氣模式易產(chǎn)生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及氣壓傷等副作用，難以脫機(jī)。氣道管理與呼吸康復(fù)包括：①清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給與。②翻身、拍背排痰，幫助肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPD短期不能撤機(jī)患者。③撒機(jī)后或使用BiPAP通氣的患者，鼓勵(lì)咳嗽，排痰。④處理呼吸機(jī)報(bào)警。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)⑤日常呼吸機(jī)接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。⑥氣道管理護(hù)士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見⑦進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強(qiáng)營養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。五自主呼吸與呼吸機(jī)同步當(dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)，應(yīng)首先檢查以下原因：①管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高壓報(bào)警。氣管插管位置過深或過淺或前端頂著管壁等。②有無痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，痛疼或體位不適等。④出現(xiàn)代謝性酸中毒。⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：

1.應(yīng)用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。2.藥物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，靜注。(2)嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注六并發(fā)癥及處理

1．與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥2．低血壓3．氣壓傷4．呼吸道感染5．氧中毒、呼吸機(jī)肺6．上消化道出血7．營養(yǎng)及代謝異常8．深部靜脈血栓形成

七呼吸機(jī)的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機(jī)械通氣時(shí)間不長者撤機(jī)不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機(jī)械通氣時(shí)間較長者撤機(jī)常較困難。應(yīng)掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的運(yùn)用時(shí)機(jī)，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機(jī)械通氣過渡到自主呼吸。

撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)：1

呼吸機(jī)制方面（1）自主呼吸時(shí)VT4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸時(shí)VE5～10L/min（4）VC10～15ml/kg（5）MVV是VE的2倍（6）MIP（最大吸氣負(fù)壓）>20cmH2O

２．氣體交換方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.5（5）PEEP<0.5停機(jī)過程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械

（1）Ｒ>30/min或較原基數(shù)增加10/min

（2）VE增加>5L/min

（3）VT<250~300ml

（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（5）pH<7.35

（6）PaO2<60mmHg(8kPa)

（7）SaO2<85%

（8）HR>110/min或較原基數(shù)增加20/min

（9）心律：室性早搏>6次/min或連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上

早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；ST段變化。

（10）BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高

或下降>2.67kPa(20mmHg)。收縮壓下降。

Thankyou謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITHEXECUTIONNEW202X/01總經(jīng)理執(zhí)行力提升訓(xùn)練xxxx企業(yè)管理咨詢有限公司主講：01.關(guān)于執(zhí)行——綜述點(diǎn)擊此處添加正文。03.保障制度體系的高效運(yùn)行點(diǎn)擊此處添加正文。05.提升管理者的執(zhí)行力點(diǎn)擊此處添加正文。02.建立執(zhí)行型的企業(yè)文化點(diǎn)擊此處添加正文。04.選拔執(zhí)行型人才點(diǎn)擊此處添加正文。目錄企業(yè)缺乏執(zhí)行力的后果一、關(guān)于執(zhí)行——綜述缺乏執(zhí)行力，戰(zhàn)略變形缺乏執(zhí)行力，制度紙上談兵缺乏執(zhí)行力，計(jì)劃打折或偏向缺乏執(zhí)行力，企業(yè)喪失機(jī)會(huì)缺乏執(zhí)行力，組織失去生命力一、關(guān)于執(zhí)行——綜述為什么執(zhí)行難？有無數(shù)的人擁有卓越的智慧，但只有那些懂得如何執(zhí)行的人獲得成功。無數(shù)的企業(yè)擁有偉大的構(gòu)想，但只有那些懂得如何執(zhí)行的公司獲得成功。一、關(guān)于執(zhí)行——綜述執(zhí)行：一個(gè)被長期忽視的主題■破落貴族之后劉備，通過廣施仁德，遠(yuǎn)播賢名，使得文有臥龍、鳳雛輔佐，武有關(guān)、張、趙云鼎力相助，逐步實(shí)施三分天下的戰(zhàn)略方針，最終以一介織席販履的庶民成為開創(chuàng)蜀國大業(yè)的一代君王。戰(zhàn)略：得人心者得天下失人心著失天下執(zhí)行：文：三顧茅廬武：三結(jié)義一、關(guān)于執(zhí)行——綜述執(zhí)行是什么？為什么一介織席販履的庶民會(huì)成為一代君王？■有人作過統(tǒng)計(jì)：在世界五百強(qiáng)里面，美國西點(diǎn)軍校畢業(yè)出來的懂事長有一千多名，副的也有二千多名，總經(jīng)理然后董事一級以上的是五千多名?！鋈魏我粋€(gè)商學(xué)院都沒有培養(yǎng)出來這么多！一、關(guān)于執(zhí)行——綜述執(zhí)行是什么？為什么任何一個(gè)商學(xué)院都沒有西點(diǎn)軍校培育的這么多優(yōu)秀人才準(zhǔn)時(shí)、守紀(jì)、嚴(yán)格、正直、剛毅，正是企業(yè)優(yōu)秀員工必備的素質(zhì)。一、關(guān)于執(zhí)行——綜述西點(diǎn)軍校對學(xué)生的要求海爾如何從一個(gè)集體小廠成為中國家電巨頭？戰(zhàn)略：服務(wù)支撐品牌執(zhí)行：服務(wù)隊(duì)伍超一流的執(zhí)行能力一、關(guān)于執(zhí)行——綜述執(zhí)行是什么？為什么張瑞敏能夠?qū)⒑枏囊粋€(gè)集團(tuán)小廠建成中國家電巨頭？■在我們從事的每一個(gè)行業(yè)都成為第一名或第二名，我們將通過革命性的變革，使之既具有大公司的強(qiáng)勢又具有小公司靈活精干。因?yàn)镚E擁有這樣一個(gè)制度化的高效系統(tǒng)，GE可以做到所有的重大戰(zhàn)略舉措一經(jīng)提出，在一個(gè)月內(nèi)就能夠完全進(jìn)入操作狀態(tài)，而且總是可以在第一個(gè)循環(huán)就能在財(cái)務(wù)上獲得很好的效果?！狦E2001年年報(bào)一、關(guān)于執(zhí)行——綜述執(zhí)行是什么？為什么GE夸口：所有的重大戰(zhàn)略舉措一經(jīng)提出，在一個(gè)月內(nèi)就能夠完全進(jìn)入操作狀態(tài)■重要的是你能夠做到多少好點(diǎn)子，而不只是想到多少好點(diǎn)子一、關(guān)于執(zhí)行——綜述GE管理基本理念：管理簡單化（Managinglessismanagingbetter）一、關(guān)于執(zhí)行——綜述中國企業(yè)為什么普遍缺乏核心競爭力?——執(zhí)行力太差

一、關(guān)于執(zhí)行——綜述執(zhí)行力問題是由三大原因造成的——文化原因：由于文化導(dǎo)致的執(zhí)行問題制度原因：由于制度導(dǎo)致的執(zhí)行問題人員原因：由于管理水平導(dǎo)致的執(zhí)行問題1、中國是一個(gè)人治社會(huì)，我們講究“用人不疑，疑人不用”，能人第一，制度第二，而現(xiàn)代企業(yè)制度講究的是“用人要疑”，制度第一，能人第二。2、中國是一種清淡文化，我們講究“大道無術(shù)”，缺乏量化管理傳統(tǒng)，而現(xiàn)代企業(yè)管理講究“大道有術(shù)”—量化管理。3、中國是一種面子文化，我們講究“以情理服人”，情在前，理在后，而現(xiàn)代企業(yè)是一種利益文化，講究“以理情服人”，理在前，情在后。一、關(guān)于執(zhí)行——綜述文化原因?qū)е碌膱?zhí)行問題：制度變形，結(jié)果是再好的制度也執(zhí)行不下去；熟人環(huán)境里永遠(yuǎn)實(shí)現(xiàn)不了職業(yè)化自己做（能人體制）執(zhí)行就是做事別人做（法治體制）一、關(guān)于執(zhí)行——綜述制度原因?qū)е碌膱?zhí)行問題：1、真正的執(zhí)行的根本出路在于對原則的始終追求，世界上所有偉大的執(zhí)行人才心中都有一個(gè)偉大的原則，所以執(zhí)行是一種戰(zhàn)略，是一種對實(shí)現(xiàn)原則的不斷選擇的過程。2、員工是最大的資產(chǎn)，執(zhí)行力問題的真相實(shí)際上是，如果沒有執(zhí)行，那么公司就會(huì)是負(fù)債，就必然導(dǎo)致公司的衰亡，執(zhí)行就是將人力資產(chǎn)負(fù)債轉(zhuǎn)化為贏利。（與財(cái)務(wù)并不完全一致）3、優(yōu)秀的執(zhí)行人才是免費(fèi)的，平庸的人才是昂貴的，當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)人缺乏勇氣與任人唯親時(shí)，這就意味著企業(yè)最大的資產(chǎn)被浪費(fèi)了。一、關(guān)于執(zhí)行——綜述人的原因?qū)е碌膱?zhí)行問題：管理者的基本職業(yè)認(rèn)知提升執(zhí)行力需要職業(yè)化管理是什么？管理就是運(yùn)用手中的資源去達(dá)到目標(biāo)計(jì)劃組織領(lǐng)導(dǎo)控制人財(cái)物技訊時(shí)管理者應(yīng)努力追求個(gè)人成就績效管理就是監(jiān)督和控制業(yè)務(wù)與管理的輕重管事與管人注重過程與注重結(jié)果管理者主要是對他們的上級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)管理者的六大霧區(qū)中層管理者的角色功能承上承擔(dān)單位職責(zé)達(dá)成組織目標(biāo)執(zhí)行上司的指示啟下做好組織的管理帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)達(dá)成任務(wù)使各項(xiàng)資源充分有效發(fā)揮平行間協(xié)調(diào)公關(guān)中層管理者的角色功能

描述你心中所期待的上級描述你心中所希望的部屬小組匯總課堂活動(dòng)

中層管理者的角色功能一：下屬作為下屬的角色——職務(wù)代理人作為下屬的四項(xiàng)職業(yè)準(zhǔn)則作為下屬職業(yè)經(jīng)理常見的角色錯(cuò)位準(zhǔn)則一你的職權(quán)基礎(chǔ)是來自于上司的委托或任命準(zhǔn)則二你是上司的代表，你的言行是一種職務(wù)行為準(zhǔn)則四在職權(quán)范圍內(nèi)做事（不要錯(cuò)位）服從并堅(jiān)決地執(zhí)行上司的決定（不論對與錯(cuò)）職業(yè)準(zhǔn)則作為下屬的四項(xiàng)職業(yè)準(zhǔn)則

準(zhǔn)則三作為下屬職業(yè)經(jīng)理常見的角色錯(cuò)位錯(cuò)位一：民意代表錯(cuò)位二：領(lǐng)主（善意的；無意的；有意的）錯(cuò)位三：向上錯(cuò)位錯(cuò)位四：自然人（同情；沉默；反對；支持）我們的使命，主要是為了實(shí)現(xiàn)和上級的目標(biāo)，或者是為了完成組織的目標(biāo)中層管理者的角色功能二：同事職業(yè)經(jīng)理之間是“內(nèi)部客戶關(guān)系”不能把對方看成客戶的原因分析內(nèi)部客戶的原則和理念內(nèi)部客戶服務(wù)的四個(gè)特性實(shí)現(xiàn)內(nèi)部客戶服務(wù)的保障職業(yè)經(jīng)理之間是內(nèi)部客戶關(guān)系良好的客戶服務(wù)的特征是：充分了解客戶的需求及時(shí)、周到讓客戶滿意您是我的客戶！職業(yè)經(jīng)理之間是內(nèi)部客戶關(guān)系

如果公司里的全體經(jīng)理，都能夠以對方為客戶，都將對方的滿意視為自己職責(zé)履行好壞的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)對方實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)所需要的相應(yīng)支持安排自己的工作。那么，這將是一個(gè)不可戰(zhàn)勝的、高績效的團(tuán)隊(duì)，一個(gè)“夢之隊(duì)”、一個(gè)“勝利之師”。不能把對方看成客戶的原因分析外部客戶是我們的“衣食父母”，得罪不起。而內(nèi)部卻沒有這樣的意識(shí)；通常情況下人們比較認(rèn)同“管”與“被管”的角色；都認(rèn)為自己職責(zé)的價(jià)值最大；對職責(zé)理解的偏差。內(nèi)部客戶的原則和理念其他經(jīng)理與我之間是客戶關(guān)系，他是客戶，我是供應(yīng)商；同事是我的衣食父母；將同事當(dāng)作是外部客戶（虛擬各部門為獨(dú)立的公司）；克服“客戶陷阱”；從以職責(zé)為中心，向內(nèi)部客戶的需求為中心轉(zhuǎn)變；讓內(nèi)部客戶滿意實(shí)現(xiàn)內(nèi)部客戶服務(wù)的保障在內(nèi)部，以內(nèi)部客戶為中心建立工作流程和工作目標(biāo)；建立以內(nèi)部客戶滿意為導(dǎo)向的績效考核體制；建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲和淘汰機(jī)制。持續(xù)的訓(xùn)練，所有經(jīng)理都能養(yǎng)成一種正確的行為習(xí)慣。中層管理者的角色功能三：上司經(jīng)理人角色的七大變化在工作內(nèi)容上，從做業(yè)務(wù)到做管理；在實(shí)現(xiàn)方式上，從野牛型到野雁型；在工作方式上，從個(gè)性化到組織化；在人際關(guān)系上，從感情關(guān)系到事業(yè)關(guān)系；在目標(biāo)上，從個(gè)人目標(biāo)到團(tuán)隊(duì)目標(biāo)；在工作力度上，從守成到變革；在管理方式上，從指揮到授權(quán)角色認(rèn)知管理能力業(yè)務(wù)能力業(yè)務(wù)員型精英型墮落型官僚型高階方針先見力創(chuàng)造美天好人情變革權(quán)放心人性化中階方法計(jì)劃力改善善人惡人理應(yīng)變責(zé)操心合理化基層行動(dòng)實(shí)行力維持真地戇人法不變利安心標(biāo)準(zhǔn)化中層的角色企業(yè)執(zhí)行力執(zhí)行綜述建立執(zhí)行型的企業(yè)文化保障制度運(yùn)行選拔執(zhí)行型人才管理者的執(zhí)行能力企業(yè)執(zhí)行力的系統(tǒng)模型01.關(guān)于執(zhí)行——綜述點(diǎn)擊此處添加正文。03.保障制度體系的高效運(yùn)行點(diǎn)擊此處添加正文。05.提升管理者的執(zhí)行力點(diǎn)擊此處添加正文。02.建立執(zhí)行型的企業(yè)文化點(diǎn)擊此處添加正文。04.選拔執(zhí)行型人才點(diǎn)擊此處添加正文。目錄二、建立執(zhí)行型的企業(yè)文化一曲“敖包相會(huì)”使得內(nèi)蒙古的敖包名聲遠(yuǎn)揚(yáng)。去過內(nèi)蒙你就會(huì)知道，原來此“敖包”并非是蒙古包，而是一種由大小石塊堆積而成的圓形的實(shí)心的包狀“建筑”。在敖包上面，豎立有木幡桿，上面還掛有一些五色彩帶。在蒙古語中，敖包就是“堆”的意思。它通常建在山頂、湖畔或者灘中醒目之處。據(jù)說在敖包旁繞三圈，然后再揀三塊石頭丟到包上，這樣就會(huì)得到神靈的庇佑；并且，每年陰歷六月舉行的“祭敖包”的宗教活動(dòng)也是蒙古人最隆重的儀式之一。然而經(jīng)過考證，敖包先于神學(xué)的意義卻是一種草原中的導(dǎo)航標(biāo)志。按理說，建造路標(biāo)是人人得益的事情，并且，牧民每每遇到路標(biāo)時(shí)奉獻(xiàn)幾塊石頭也不是什么難事，然而，放牧?xí)r還要留意石塊并且一路要攜帶直到遇到路標(biāo)，的確是件辛苦的活。更何況有那多人貢獻(xiàn)，某個(gè)人的幾塊石頭也就無足輕重了。但是如果大家都這么想，那么路標(biāo)的建設(shè)成本的分擔(dān)就變得棘手了，誰都需要路標(biāo)，但是誰都有讓別人去添磚加瓦自己卻坐享其成的心態(tài)，最終好事難成。

聰明的蒙古人的解決方案讓人拍案叫絕，他們賦予了功能性的路標(biāo)以宗教的意義，讓路過的每個(gè)人，都自覺地對發(fā)揮路標(biāo)功能的敖包進(jìn)行建設(shè)，在祈福中，完成了自己的貢獻(xiàn)。并非虛構(gòu)的故事——敖包的故事告訴我們：沒有信仰，制度就形同虛設(shè)；沒有信仰，就不會(huì)產(chǎn)生執(zhí)行力。二、建立執(zhí)行型的企業(yè)文化企業(yè)文化——企業(yè)的社會(huì)運(yùn)行機(jī)制二、建立執(zhí)行型的企業(yè)文化企業(yè)文化——企業(yè)的核心價(jià)值體系，企業(yè)的社會(huì)運(yùn)營機(jī)制企業(yè)運(yùn)行系統(tǒng)分析：

企業(yè)運(yùn)行的基本硬件系統(tǒng)：——戰(zhàn)略、組織結(jié)構(gòu)、流程、制度等

企業(yè)運(yùn)行的基本軟件系統(tǒng)：——文化，以及由此產(chǎn)生的人的信念、理念與行為習(xí)慣操作層制度層理念層企業(yè)文化建設(shè)的關(guān)鍵：由文化理念轉(zhuǎn)化為行為習(xí)慣執(zhí)行型文化的基本作用模式二、建立執(zhí)行型的企業(yè)文化執(zhí)行型文化的基本要素責(zé)任結(jié)果導(dǎo)向客戶第一務(wù)實(shí)精神速度高標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作問題分析：國企、民企、外企執(zhí)行文化的差異二、建立執(zhí)行型的企業(yè)文化二、建立執(zhí)行型的企業(yè)文化企業(yè)文化就是老板文化？在外企里，員工喜歡把自己的上司稱為老板，在民企或國企里員工通常把企業(yè)的創(chuàng)始人或出資人稱為老板，而自己的上司稱為領(lǐng)導(dǎo)?！癇OSS”的另一釋義：“有支配權(quán)的人”。在外企里你的上司絕對是可以決定你是否在這個(gè)職位繼續(xù)工作的人，所以在外企里你的上級既是領(lǐng)導(dǎo)也是老板，而在中國的民企或國企里卻未必如此，這就是老板文化的差異從轉(zhuǎn)變觀念開始領(lǐng)導(dǎo)的行為決定其他人的行為從細(xì)微的變化開始自上而下的運(yùn)作模式：高層研討——確定方案（行動(dòng)宣言）——層層推行——各種方式的傳播建立績效目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)值評價(jià)與分配體系績效考核標(biāo)準(zhǔn)——績效結(jié)果+