醫(yī)療事故與案例分析(002)課件

醫(yī)療事故案例分析醫(yī)療事故定義 醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。認(rèn)定醫(yī)療事故必須具備下列五個(gè)構(gòu)成要件第一，醫(yī)療事故的責(zé)任主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員第二，醫(yī)療事故責(zé)任人必須有違法過失行為第三，構(gòu)成醫(yī)療事故的行為必須是發(fā)生在診療護(hù)理工作中的行為，包括為此服務(wù)的后勤和管理工作第四，過失行為必須造成患者人身損害第五，過失行為和損害結(jié)果之間必須有直接因果關(guān)系.因果關(guān)系可分為單因單果、多因單果、單因多果和多因多果。在許多醫(yī)療事故中，由于患者病情的復(fù)雜性、體質(zhì)的差異性和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平以及其他一些人為的原因，致使事故的發(fā)生多屬于多因單果。

1、院方及其醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)問題。

醫(yī)療護(hù)理工作是人命關(guān)天的職業(yè)，國家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入要求都非常的嚴(yán)格，因?yàn)榛挤綗o法知道院方及其醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)，但由于院方在對患兒醫(yī)療過程中暴露出的種種不規(guī)范，且媒體既往也有過關(guān)于醫(yī)護(hù)資質(zhì)的負(fù)面報(bào)道，使得患方對他們的資質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的質(zhì)疑。希望醫(yī)學(xué)會鑒定辦公室及專家組認(rèn)真核實(shí)全部參與患者萬某醫(yī)療過程醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)，包括南昌市某醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本，手術(shù)醫(yī)師王某、蘇某均為中醫(yī)師，而肛周膿腫一次性根治術(shù)本應(yīng)由臨床專業(yè)外科醫(yī)師主刀，王、蘇二人為超范圍執(zhí)業(yè)，麻醉醫(yī)師李系臨床專業(yè)外科醫(yī)師，也是超范圍執(zhí)業(yè)，院方任用醫(yī)務(wù)人員超范圍執(zhí)業(yè)，存在明顯過錯(cuò)，沒有確保病人得到基本合法的醫(yī)療安全，是導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重后果的原因之一。

2、手術(shù)指征問題。

患者因肛門腫痛二天，體檢發(fā)現(xiàn)肛管7點(diǎn)處有一條索狀硬腫，病歷中顯示院方并未記錄發(fā)現(xiàn)病人有肛瘺形成，院方在尚未給膿腫確切定位的情況下，連基本的高位還是低位的膿腫，以及是否成膿期都沒有搞清，更別說膿腔所在間隙位置等確切情況，就要求病人作膿腫肛瘺切開引流手術(shù)，而根據(jù)臨床常規(guī)，此時(shí)病人尚屬早期，應(yīng)當(dāng)給予抗感染治療，一個(gè)可以擇期的手術(shù)，院方卻如此急于手術(shù)，不由得患方產(chǎn)生這樣的聯(lián)想，院方是在真心為病人著想，還是在為自己的病源或是錢袋子著想，院方有攬搶手術(shù)之嫌疑。

3、術(shù)前準(zhǔn)備問題。

按照臨床常規(guī)，肛周膿腫要在條件具備、膿腫內(nèi)口又明確的情況下，方能行根治術(shù)，而且術(shù)前要做好相應(yīng)準(zhǔn)備，院方在這方面做得怎樣呢？從院方提供的病歷中，我們發(fā)現(xiàn)院方存在術(shù)前準(zhǔn)備不足和術(shù)前告知欺詐，一是術(shù)前檢查不細(xì)，指檢或肛鏡等基本檢查未做，對膿腫和內(nèi)口的定位模糊；二是肛門手術(shù)是有菌手術(shù)，院方未進(jìn)行有效的術(shù)前預(yù)防性抗感染，且術(shù)后也未及時(shí)抗感染；三是術(shù)前告知具有欺騙性，從院方病歷中的肛腸手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書中可以發(fā)現(xiàn)，院方術(shù)前告知患者所行手術(shù)為膿腫肛瘺切開引流術(shù)，麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，而院方實(shí)際給患實(shí)施了麻醉前給藥﹢氯胺酮靜脈全身基礎(chǔ)麻﹢骶管麻醉的復(fù)合麻醉，且未經(jīng)患者同意，擅自將手術(shù)擴(kuò)大為一次性根治術(shù)。由此也可以看出，院方術(shù)前告知有誘導(dǎo)病人手術(shù)之嫌疑，侵犯了患者的知情同意權(quán)和手術(shù)方式自由選擇權(quán)。縱所周知，氯胺酮有誘發(fā)癲癇的副作用；而擴(kuò)大為根治術(shù)，手術(shù)對組織的侵?jǐn)_更大，術(shù)后感染和細(xì)菌播散的機(jī)率更高、面更大，不能排除患者后來的腦部感染和癲癇與擴(kuò)大麻醉和擴(kuò)大手術(shù)無關(guān)。

4、術(shù)后治療問題。

院方在對患者術(shù)后治療護(hù)理上存在三個(gè)方面的不足：一是觀察不細(xì)，麻醉和術(shù)后病人是重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對象，患者在手術(shù)當(dāng)晚就體溫升高，神志逐漸異常，而院方在次日早上交班時(shí)才發(fā)現(xiàn)病人神志不清，全身抽搐，責(zé)任心極差；二是抗感染治療不及時(shí)，術(shù)后前三天是感染的好發(fā)期，患者術(shù)前就有低燒，術(shù)后體溫逐漸升高，至28日凌晨體溫升至39.5℃，出現(xiàn)神志不清、抽搐等癥狀，敗血癥的可能性極大，而院方直到28日下午3點(diǎn)才上頭孢抗感染、鎮(zhèn)靜等藥物，降低體溫的措施也不得力；三是轉(zhuǎn)院不及時(shí)，患者術(shù)后持續(xù)高熱不退，頻發(fā)精神障礙、抽搐等癥狀，院方不能明確診斷，卻截留病人不轉(zhuǎn)，肆意耽擱病人寶貴的時(shí)間，在患者病情不斷加劇，家屬強(qiáng)烈要求下，才于3月1日承認(rèn)“鑒于本院診治條件”（見南昌市某醫(yī)院出院記錄），將患者轉(zhuǎn)入省級醫(yī)院。縱所周知，嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生的腦損害，主要在顳葉內(nèi)側(cè)面，尤其在海馬體，而產(chǎn)生癥狀性癲癇。CT結(jié)果也證實(shí)該病人新發(fā)大腦損傷的事實(shí)，因此，該例病人符合因高熱驚厥后遺癥狀性癲癇。

5、損傷肛門括約肌問題。

患者術(shù)后遺留大便失禁現(xiàn)象，這點(diǎn)在后轉(zhuǎn)的省級醫(yī)院的病歷中已經(jīng)明確，認(rèn)為是手術(shù)損傷患肛門括約肌的結(jié)果，我們認(rèn)為這是南昌市某醫(yī)院過錯(cuò)造成。因?yàn)樾g(shù)前院方告知，以及術(shù)前患者也只同意院方作切開引流術(shù)，這個(gè)手術(shù)一般是不會傷及括約肌的，而院方擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍，且不注意保護(hù)正常組織、切除組織面過大，造成患者括約肌嚴(yán)重?fù)p傷，以致大便失禁。同時(shí)也是由于擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍，造成局部神經(jīng)受損，以致患者肛門周圍術(shù)后極度搔癢，久治難愈。從法理上來講，未經(jīng)患方同意而對患者實(shí)施的肉體損害，就是一種故意傷害。

各位專家，綜上，我們認(rèn)為醫(yī)方存在明顯的醫(yī)療過錯(cuò)，術(shù)前告知侵犯患者知情權(quán)、術(shù)前準(zhǔn)備不足、責(zé)任心不強(qiáng)、違反操作規(guī)程、治療不當(dāng)、轉(zhuǎn)診不及時(shí)等行為和事實(shí)，對患者的不良后果有不可推卸的責(zé)任，對照衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，構(gòu)成二級丁等醫(yī)療事故。同時(shí)，我們通過對該病例的深入了解，也有這樣的感受，院方為急于截住病人，追求經(jīng)濟(jì)利益，視病人如商品，視手術(shù)如兒戲，不尊重病人、不遵守技術(shù)規(guī)范，最后導(dǎo)致嚴(yán)重后果的發(fā)生，給病人造成嚴(yán)重的肉體痛苦和巨大的精神傷害。希望各位專家不要在鑒定報(bào)告中刻意回避以上質(zhì)問，如果醫(yī)方不能拿出充分的證據(jù)排除上述可能，不能給患方一個(gè)合理滿意的答復(fù)，就應(yīng)當(dāng)按照舉證責(zé)任倒置的原則，以實(shí)事求是的態(tài)度和客觀公正的精神認(rèn)定醫(yī)方的過錯(cuò)，還患方一個(gè)公道。

案例二：案情介紹：２００５年７月某日上午８時(shí)，對于時(shí)年２６歲的青年農(nóng)民沈玉得來說是個(gè)災(zāi)難的日子。沈玉得在路上行走時(shí)，被一輛手扶拖拉機(jī)撞傷左腿，致左下肢外傷后出血、疼痛、不能活動。２小時(shí)后，沈玉得被送到城陽醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院檢查，沈玉得左大腿外側(cè)中下１／３至小腿中段見長約２５ｃｍ左右傷口，創(chuàng)緣不整，挫傷嚴(yán)重。Ｘ片示：左脛骨外側(cè)平臺粉碎性骨折，左腓骨粉碎性骨折。入院診斷：左脛骨外側(cè)髁開放性粉碎性骨折；左腓骨開放性骨折；左下肢軟組織挫裂傷；左腓總神經(jīng)損傷。當(dāng)日上午１０時(shí)，在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行左小腿軟組織撕裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)＋左脛骨外側(cè)髁粉碎性骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予抗感染、止血、消腫等治療。

７月２３日１８時(shí)患者左足不能活動，感覺消失，疼痛劇烈，左下肢有濃烈腥臭味，且有氣泡產(chǎn)生，予傷口拆線引流，見傷口內(nèi)肌肉組織壞死，予雙氨水及生理鹽水沖洗傷口，醫(yī)院建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。沈玉得在城陽醫(yī)院治療共花醫(yī)療費(fèi)３８４７．９４元。

２００５年７月２４日，沈玉得因左膝部外傷，于術(shù)后約４０小時(shí)，因傷口大量滲血惡臭約１６小時(shí)轉(zhuǎn)住江蘇省人民醫(yī)院。經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院檢查：沈玉得左側(cè)大腿近端下方見約５ｃｍ×５ｃｍ皮膚缺損，局部皮膚發(fā)黑，挫傷嚴(yán)重，左大腿腫脹明顯，膝關(guān)節(jié)外側(cè)及小腿側(cè)皮膚裂開長約２５ｃｍ，肌肉發(fā)黑惡臭，小腿及足腫脹明顯，小腿后方挫傷嚴(yán)重，足部皮膚蒼白。血常規(guī)ＷＢＣ３８．６×１０９／ＬＲＢＣ４．５１×１０１２／ＬＮ９２％。入院診斷為中毒性休克；左下肢壞疽。急診在全麻下進(jìn)行左大腿中上段截肢術(shù)。

堂上爭辯——

原告被告各執(zhí)一詞

沈玉得怎么也沒有想到，自己因車禍被撞傷腿到醫(yī)院治療，到頭來卻把腿治沒了。年紀(jì)輕輕就失去了一條腿，將來的生活可怎么過呀！面對這突如其來的沉重打擊，沈玉得如萬箭穿心，一度痛不欲生。他認(rèn)為這都是醫(yī)院不負(fù)責(zé)任治療不當(dāng)造成的。他一怒之下，將城陽醫(yī)院告上法庭。

沈玉得訴稱，我因被撞傷左腿，而到被告處治療。由于被告的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，治療措施不當(dāng)，致使我左腿嚴(yán)重感染而被高位截肢，故要求被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)６６３２１．７８元，交通費(fèi)２４００元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)１００８元，護(hù)理費(fèi)１７０４０元，誤工費(fèi)３５３５５．８６６元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)２８５３６元，殘疾賠償金６３３１２元，精神撫慰金３００００元，殘疾輔助器具費(fèi)２２４８９５元，營養(yǎng)費(fèi)１００００元，鑒定費(fèi)７５００元，訴訟費(fèi)２０００元，合計(jì)４８８３６８．６４元的４０％即１９５３４７．４５６元。

被告城陽醫(yī)院卻拒不承認(rèn)自己治療有錯(cuò)，他們辯稱，我院對原告病情診斷明確，治療方法正確，處理及時(shí)，不存在原告所訴情況，原告左大腿上段截肢是因嚴(yán)重的原始損傷及特殊細(xì)菌感染造成的，與我院醫(yī)療行為無關(guān)，不同意原告的訴訟請求。

法庭上，原告、被告各說各的理，互不相讓。

庭審焦點(diǎn)——

醫(yī)院治療是否得當(dāng)

醫(yī)院的治療過程是否得當(dāng)？這無疑成了雙方爭議的焦點(diǎn)。由于雙方爭議太大，沈玉得主動申請省、市醫(yī)學(xué)會鑒定。

先經(jīng)宿遷市醫(yī)學(xué)會鑒定不屬醫(yī)療事故，爾后，沈玉得又申請江蘇省醫(yī)學(xué)會鑒定，經(jīng)法院委托江蘇省醫(yī)學(xué)會鑒定，分析意見為：１．醫(yī)方在沈玉得的診療過程中，診斷明確，治療方法基本正確。２．患者目前的左大腿上段截肢與嚴(yán)重的原始損傷及特殊細(xì)菌感染有關(guān)，與醫(yī)方的診療行為無因果關(guān)系。３．醫(yī)方在診療過程中，對臨床表現(xiàn)所體現(xiàn)的嚴(yán)重細(xì)菌感染認(rèn)識不足，術(shù)后觀察、處理不仔細(xì)，不及時(shí)。結(jié)論為不屬醫(yī)療事故。沈玉得傷經(jīng)法醫(yī)鑒定為五級傷殘，需安裝假肢。

法院判定——

醫(yī)院分?jǐn)偅玻担ソ?jīng)濟(jì)損失

法院審理認(rèn)為，雖原告左大腿截肢與嚴(yán)重的原始損傷及特殊細(xì)菌感染有關(guān)，與被告的診療無直接因果關(guān)系，不屬于醫(yī)療事故，但被告在診療過程中，對臨床表現(xiàn)所體現(xiàn)的嚴(yán)重細(xì)菌認(rèn)識不足，術(shù)后觀察處理不仔細(xì)、不及時(shí)，是對原告截肢的間接原因，對原告損失應(yīng)負(fù)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。原告主張的護(hù)理費(fèi)應(yīng)按其住院時(shí)間、兩人、農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算為１６１８．４元。原告主張其誤工費(fèi)應(yīng)按衛(wèi)生行業(yè)在崗職工平均工資計(jì)算證據(jù)不足，其誤工費(fèi)應(yīng)按農(nóng)村人均純收入計(jì)算，至評殘之日為７３９８．４元，原告精神損害撫慰金，根據(jù)其傷殘等級等酌定為２００００元，原告安裝假肢期間費(fèi)用為一次按７日計(jì)算為２４５元。調(diào)解不成，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第１２８條、《中華人民共和國民法通則》第１１９條之規(guī)定，判決如下：

原告沈玉得醫(yī)療費(fèi)６６３２１．７８元，交通費(fèi)２２００元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)１００８元，護(hù)理費(fèi)１６１８．４元，誤工費(fèi)７３９８．４元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)２８５３６元，殘疾賠償金６３３１２元，精神損害撫慰金２００００元，殘疾輔助器具費(fèi)用２０８３９０元，鑒定費(fèi)７０００元，合計(jì)４０５７８４．５８元，由被告城陽醫(yī)院賠償２５％，即１０１４４６．１５元。

反思

醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，每個(gè)病例都可能出現(xiàn)并發(fā)癥或意想不到的后果。但如此低級的“烏龍手術(shù)”一再上演，除了給患者造成痛苦之外，還加重了醫(yī)院和患者之間的信任危機(jī)?！斑@不是醫(yī)術(shù)問題，而是責(zé)任心、事業(yè)心的問題。”手術(shù)前有嚴(yán)格的三方核查制度，無論在哪個(gè)環(huán)節(jié)上，只要醫(yī)護(hù)人員稍微認(rèn)真核對，嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查規(guī)程操作，就不會出現(xiàn)如此低級的醫(yī)療事故。衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管流于形式，醫(yī)院疏于管理，醫(yī)生安全意識淡薄