類風濕性關(guān)節(jié)炎

類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)南陽醫(yī)專----內(nèi)科學教研室復習前課-----導入新課*上次課我們學習了糖尿病，請問：糖尿病的典型表現(xiàn)是什么？*你以前見過哪些關(guān)節(jié)受累的疾病?病癥是什么?*今天我們向大家介紹的是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯囊粋€疾病---------RA一、目的要求〔一〕掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、治療〔二〕熟悉：病因、病機、鑒別；相關(guān)檢查。二、教學內(nèi)容1.概念與發(fā)病情況2.病因及機理3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷與治療要點概述類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征性的病癥為對稱性、多個周圍性關(guān)節(jié)的慢性炎癥病變臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復發(fā)作的過程。其病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，60％～70％的患者在活動期血清中出現(xiàn)類風濕因子(rheumatoidfactor，RF)。

一、目的要求〔一〕掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、治療〔二〕熟悉：病因、病機、鑒別；相關(guān)檢查。二、教學內(nèi)容1.概念與發(fā)病情況2.病因及機理3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷與治療流行病學

本病呈全球性分布，我國的患病率為0．32％一0．36％，低于歐美白人的1％，是造成我國人群喪失勞動力和致殘的主要病因之一。病因一、感染因子病毒、支原體、細菌都可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進展二、遺傳傾向流行病學調(diào)查顯示RA的家族及同卵雙胞胎中RA的發(fā)病率約15％，說明有一定的遺傳傾向。HLA—DR4(HLA—p1‘04)，DO以及HLA以外的基因如T細胞受體基因、TNF基因、性別基因、球蛋白基因亦被證明與RA的發(fā)病、開展有很大關(guān)系，總的說RA是一個多基因的疾病。病理*.根本病理改變:1.滑膜炎。急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性慢性期:滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。絨毛具有很強的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理根底。2.血管炎可發(fā)生在類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和(或)靜脈，管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生，導致血管腔的狹窄或堵塞。3.類風濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間有大量的淋巴細胞和漿細胞。結(jié)節(jié)[臨床表現(xiàn)]發(fā)病規(guī)律：1、在成人任何年齡都可發(fā)病，80％發(fā)病于35～50歲，然而60歲以上者的發(fā)病率明顯高于30歲以下者。女性患者約3倍于男性。2、最常以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)病癥前有數(shù)周的低熱，乏力、全身不適、體重下降等病癥，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)病癥。少數(shù)那么有較急劇的起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)病癥。一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)(一)晨僵晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動指標之一(二)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的病癥，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。(三)關(guān)節(jié)腫凡受累的關(guān)節(jié)均可腫，常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對稱性。(四)關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者。出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣那么使畸形更為加重。(六)關(guān)節(jié)功能障礙美國風濕病學會將因本病而影響了生活的程度分為四級：①I級：能照常進行日常生活和各項工作；②Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其它工程活動受限；③Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其它工程活動受限；④Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(一)類風濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％一30％的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。它的存在表示本病的活動。(二)類風濕血管炎可出現(xiàn)在患者的任一系統(tǒng)。體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。在眼造成鞏膜炎，嚴重者因鞏膜軟化而影響視力(三)肺1．肺間質(zhì)病變是最常見的肺病變。見于約30％的患者，有時雖有肺功能和肺X線片的異常，但臨床常無病癥，早期診斷有賴于高分辨CT。局部患者出現(xiàn)氣短和肺功能不全，少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎那么預后較差。2．結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時可液化，咳出后形成空洞。，3．胸膜炎見于約10％的患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸水，偶為大量胸水。胸水呈滲出性，糖含量很低。(四)心包炎是最常見心臟受累的表現(xiàn)。通過超聲心動圖檢查約30％出現(xiàn)小量心包積液，多不引起臨床病癥。(五)胃腸道患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞，但均與服用抗風濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)。很少由類風濕關(guān)節(jié)炎本身引起。〔六〕神經(jīng)病變雙手感覺異常雙手力量減弱腕管綜合癥〔七〕血液系統(tǒng)貧血檢查工程特異性均不強1.類風濕因子〔RF〕2.關(guān)節(jié)滑液3.X線4.血沉及C反響蛋白診斷(1)晨僵至少1小時；

(2)3個或3個以上關(guān)節(jié)腫；

(3)腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫；

(4)對稱性關(guān)節(jié)腫；

以上4條均須持續(xù)6周或6周以上。

(5)類風濕結(jié)節(jié)；

(6)手X線改變；

(7)類風濕因子陽性。

以上7條標準中只要具備4條或4條以上，即可診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎治療〔一〕水楊酸鹽：阿斯匹林仍為治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。

〔二〕消炎痛：非類固醇抗炎藥，效果較好，其鎮(zhèn)痛、退熱及抗炎作用都較強。

〔三〕異丁苯丙本酸：抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用均較阿斯匹林強10倍以上，副作用較阿斯匹林小。

〔四〕皮質(zhì)激素：對急性炎癥有顯著療效，長期應用副作用較多，停藥后極易復發(fā)。

〔五〕青霉胺：應用青霉胺治療，除使關(guān)節(jié)病癥緩解外，可使血沉及C反響蛋白降低，類風濕因子轉(zhuǎn)為陰性。

治療〔六〕疏甲丙脯酸。

〔七〕雷公藤：具有消炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫、活血化瘀、殺蟲等作用。

〔八〕金制劑：可能干擾細胞的生化反響。對關(guān)節(jié)疼痛及晨僵有明顯療效，也能使血沉及C反響蛋白好轉(zhuǎn)，有效率可達70－90％。

〔九〕免疫抑制劑：對本病有一定療效，常用者有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。

〔十〕免疫增強劑：胸腺素。

〔十一〕手術(shù)治療

課后總結(jié)診斷及鑒別要點概念、分型病因、誘因、表現(xiàn)？？？？？？治療要點思考題：1.簡述類風濕關(guān)節(jié)炎的病因、病理特點？2.簡述類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點？診斷標準？3.類風濕關(guān)節(jié)炎的治療原那么、主要措施是什么？

系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLE〕

南陽醫(yī)專內(nèi)科學教研室復習前課-----導入新課*上次課我們學習了RA，請問：RA的典型表現(xiàn)是什么？*你以前還見哪些過除RA外的關(guān)節(jié)受累的疾病?病癥是什么?*今天我們向大家介紹的是另一侵犯關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯囊粋€疾病---------SLE一、目的要求〔一〕掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、治療〔二〕熟悉：病因、病機、鑒別；相關(guān)檢查。二、教學內(nèi)容1.概念與發(fā)病情況2.病因及機理3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷與治療要點病因一、遺傳因素二、環(huán)境因素三、性激素〔雌激素〕發(fā)病機制一、SLE的免疫學特點，體內(nèi)有多種自身抗體1.自身抗原⑴.細胞核不溶性成分：如抗脫氧核糖蛋白抗體〔抗DNP抗體〕⑵.抗雙鏈DNA抗體〔抗ds-DNA抗體〕2.細胞膜成分〔如RBC和PLT外表抗原〕3.細胞內(nèi)其它成分〔如磷脂等〕二、免疫復合物的形成和沉積是SLE發(fā)病的主要機制病理SLE特征性的病理變化：1.蘇木素小體2.“洋蔥皮〞樣改變3.心臟瓣膜贅生物—結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性〔Libman–Sack心內(nèi)膜炎〕臨床表現(xiàn)

SLE患病率為70/10萬，女性占90%以上，且多為育齡婦女。多臟器多系統(tǒng)受累，故臨床表現(xiàn)多種多樣。一、周身病癥1.發(fā)熱，見與90%患者2.乏力3.體重減輕關(guān)節(jié)與肌肉

二、關(guān)節(jié)與肌肉1.關(guān)節(jié)疼痛〔1〕非侵蝕性關(guān)節(jié)炎〔2〕偶有關(guān)節(jié)變形，即Jaccoud關(guān)節(jié)2.肌肉疼痛，5%可有肌炎皮膚與粘膜三、皮膚與粘膜1.蝶形紅斑，為SLE的特征性皮疹2.盤狀紅斑，也是SLE的特征性皮疹3.甲周紅斑4.網(wǎng)狀青斑5.雷諾現(xiàn)象〔Raynoud現(xiàn)象〕蒼白→紫紺→潮紅6.光過敏現(xiàn)象7.口腔潰瘍8.脫發(fā)四、腎臟改變—狼瘡性腎炎

1.急性腎炎

2.急進性腎炎

3.隱匿性腎炎

4.慢性腎炎

5.腎病綜合征五、心血管改變

1.心包積液

2.心肌炎

3.心衰

4.周圍血管病變。如血栓性靜脈炎六、肺臟改變1.胸腔積液2.急性狼瘡性肺炎3.慢性狼瘡性肺炎〔肺間質(zhì)纖維化〕七、神經(jīng)系統(tǒng)病變狼瘡性性腦病1.癲癇是狼瘡性腦病最常見的病癥2.放射學檢查可見堵塞或出血灶3.腦脊液檢查〔1〕顱內(nèi)壓升高〔2〕蛋白含量增加〔3〕葡萄糖含量可降低〔4〕白細胞輕度增多八、消化系統(tǒng)改變

1.可有嘔吐、腹瀉

2.可有腹腔積液

3.肝臟可腫大.但一般無黃疸

4.血清轉(zhuǎn)氨酶可升高九、血液系統(tǒng)改變1.可有脾臟和淋巴結(jié)腫大2.多數(shù)患者有慢性貧血，可伴有Coombs’試驗陽性的自身免疫性溶血性貧血3.白細胞常減少或淋巴細胞絕對值降低4.血小板可減少5.血小板相關(guān)抗體〔PAIgG)可陽性十、枯燥綜合征即Sjo〞grenSyndrome(ss).枯燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性。SLE患者合并口干舌燥等臨床表現(xiàn)時為繼發(fā)性枯燥綜合征。十一、眼部病變其發(fā)病機理主要是視網(wǎng)膜血管炎眼底出血視乳頭水腫合并枯燥綜合征時可有眼干實驗室檢查和其他輔助檢查一、一般檢查

1.血常規(guī)可有三系血細胞減少

2.尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿

3.血沉常增快二、自身抗體〔一〕抗核體〔ANA〕及ANA譜1.ANA：是抗細胞核抗原成分的自身抗體的總稱90%以上的SLE患者為陽性2.是SLE的篩選實驗3.ANA替代了狼瘡細胞的檢查4.對SLE無特異性2.抗核體抗體譜〔ANA譜〕ANA由10余種自身抗體組成，成為ANA譜〔1〕抗核不溶性成分抗體①.抗雙鏈DNA抗體〔抗ds-DNA抗體〕是SLE的特異性抗體，其滴度上下與SLE疾病活動正相關(guān)，抗ds-DNA抗體陽性易并發(fā)狼瘡性腎炎②.抗組蛋白抗體〔AHA〕：藥物性狼瘡時95%以上為陽性〔2〕抗核可溶性成份抗體〔抗ENA抗體〕可提取性核抗原〔ENA〕，是用生理鹽水從動物肝脾等細胞核中提取的酸性核蛋白。抗可提取性核抗原抗體稱為抗ENA抗體目前市售的抗ENA抗體試劑盒，包括以下檢測工程：抗ENA抗體①.抗Sm〔Smith〕抗體②.抗RNP〔抗核糖核蛋白〕抗體③.抗SSA抗體〔抗Ro抗體〕④.抗SSB抗體〔抗La抗體〕⑤.抗r-RNP〔抗核糖體〕抗體⑥.抗Jo-1抗體〔見于皮肌炎〕⑦.抗Scl-70抗體〔見與硬皮病〕〔二〕抗磷脂抗體1.抗心磷脂抗體〔ACL抗體〕2.梅毒血清試驗假陽性3.狼瘡抗凝物〔LAC〕4.抗磷脂綜合征習慣性流產(chǎn).動靜脈血栓和血小板減少〔三〕類風濕因子〔RF〕：SLE患者可陽性〔四〕其他自身抗體1.抗組蛋白抗體〔AHA〕，見前述2.抗RBC膜抗體如〔Coombs’實驗陽性〕3.血小板相關(guān)抗體〔PAIgG〕4.抗淋巴細胞膜抗體5.抗神經(jīng)元抗體—與狼瘡性腦病有關(guān)三、補體總補體〔CH50〕和C3、C4降低，提示狼瘡活動四、狼瘡帶試驗〔LBT〕用免疫熒光發(fā)檢測，在皮膚的表皮和真皮交界處有蘭綠色的熒光〔免疫球蛋白〕沉積五、腎活檢—既可診斷SLE又可病理分型六、其他檢查〔如頭CT.肺X線平片.心臟超聲等〕診斷標準〔1982年美國風濕病學會〕1.顴部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎〔胸膜炎、心包炎〕7.腎炎8.神經(jīng)系統(tǒng)病變〔如癲癇〕9.血液系統(tǒng)異?！踩茇毣虬准毎麥p少或血小板減少〕10.免疫學異?！怖钳徏毎栃曰蚩筪s-DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗假陽性〕11.抗核抗體〔ANA〕陽性上述11項中≥4項，即可診斷為SLE治療一、輕型SLE只有發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)肌肉疼痛而無重要臟器受累者，可用以下藥物：1.非甾體類抗炎藥雙氯酚酸鈉25mg.日3次口服2.抗瘧藥如羥氯喹，0.2g，每日1-2次口服3.小劑量激素如波尼松30mg.每日1次口服二、重型SLE有心、肺、腎、血液系統(tǒng)等重要臟器受累時〔一〕激素1.潑尼松1mg/kg日一次口服，6-8周，待病癥減輕后逐漸減量2.甲潑尼龍沖擊適應證：狼瘡性腦病，急性腎衰，嚴重溶血性貧血，重度血小板減少等。用法：500-1000mg/d靜滴，連三天后改潑尼松口服激素副作用⑴.藥物性庫欣綜合征〔如高血壓、高血糖、低血鉀、肥胖等〕⑵.感染—如細菌、病毒、霉菌感染，肺結(jié)核⑶.潰瘍病—誘發(fā)或加重潰瘍?、?誘發(fā)或加重精神?、?骨質(zhì)疏松⑹.骨股頭壞死〔二〕細胞毒藥物〔免疫抑制劑〕1.環(huán)磷酰胺〔CTX〕最常用作用機理：CTX與DNA、蛋白質(zhì)等結(jié)合，干擾細胞增殖，抑制免疫應。用法1g,靜滴，每月1次六次后改為每2~3個月1次，總量8-10g副作用：胃腸道反響，肝臟損傷，血液系統(tǒng)損害等。白細胞低于3.0X10⒐%暫停應用。

2.環(huán)孢素抑制細胞免疫和體液免疫用法：100mg日2次口服三個月后改為50mg日2次口服副作用：腎臟損害，肝臟損害和