血液凈化在ICU的應(yīng)用我的

血液凈化在ICU的應(yīng)用我的課件第1頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

指把患者血液引出體外并通過凈化裝置，除去血中的致病因子，糾正機(jī)體的失衡狀態(tài)以達(dá)到治療疾病的目的的過程.血液凈化的定義第2頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三血液凈化的發(fā)展史

十九世紀(jì)蘇格蘭化學(xué)家Thomas提出“透析”（dialysis）這一概念。

現(xiàn)代透析之父第3頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等內(nèi)環(huán)境紊亂替代衰竭的腎功能，清除機(jī)體產(chǎn)生的代謝廢物清除機(jī)體內(nèi)有害的物質(zhì)，幫助其度過危險(xiǎn)

調(diào)整機(jī)體的免疫異常狀態(tài)，減輕病人的痛苦，幫助其恢復(fù)正常的免疫功能。調(diào)整機(jī)體的異常代謝狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量。

血液凈化的目的第4頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三血液凈化的目的清除機(jī)體內(nèi)有害的物質(zhì)，幫助其度過危險(xiǎn)。如各種藥物、毒物、自身代謝物的中毒等調(diào)整機(jī)體的免疫異常狀態(tài)，減輕病人的痛苦，幫助其恢復(fù)正常的免疫功能。如全身炎癥性反應(yīng)綜合癥、膿毒血癥、紅斑狼瘡、自身免疫性溶血等。調(diào)整機(jī)體的異常代謝狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量,如高脂血癥、高膽固醇血癥等。第5頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三血液凈化的常用方式血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附連續(xù)性血液凈化治療（CBPT）第6頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三血液透析原理第7頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三血液透析

利用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液濾過第8頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三血液濾過（HF）模仿正常人腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。第9頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三溶質(zhì)隨水移動(dòng)，“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)第10頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血濾治療更接近人體生理第11頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三血液透析濾過（HDF）

是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。第13頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三血漿置換血漿置換（plasmaexchange，PE）是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。第14頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三血液灌流血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。第15頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三連續(xù)性腎臟替代治療

(CRRT)

腎臟支持治療（CRST）

連續(xù)性血液凈化治療

（CBPT）

CRRT概念的變化第17頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24h，目前臨床常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。第18頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。第19頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三目前主要包括以下技術(shù)

1．緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）2．連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）3．連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）4．連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）第20頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三5．連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）6．連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）7．連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）第21頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三治療模式選擇第22頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF/CWH有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)第23頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBP的特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

ICU中復(fù)雜性ARF患者常常有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，CBP能緩慢、連續(xù)、漸進(jìn)地清除水份大量研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)能保持穩(wěn)定，具有良好的耐受性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也不能耐受IHD，更適合CBP治療第24頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBP的特點(diǎn)2液體平衡

CBP可隨時(shí)清除過多的液體，精確調(diào)控容量負(fù)荷，保持液體平衡，不會(huì)加重ICU中復(fù)雜性ARF患者原有的危險(xiǎn)因素第25頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBP的特點(diǎn)3溶質(zhì)清除率高

CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)在整個(gè)治療過程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD

如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除率。第26頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBP的特點(diǎn)4營(yíng)養(yǎng)支持

ICU中復(fù)雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量至少每天125～146KJ·Kg-1d-1，并需要氨基酸1.5～1.7g·kg-1d-1CBP不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)能控制代謝產(chǎn)物、水及代謝性酸中毒這些為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。第27頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBP的特點(diǎn)5清除炎癥介質(zhì)近10年來研究證實(shí)CBP可清除炎癥介質(zhì)這給治療ICU中ARF合并MODS帶來了新的理念其主要機(jī)制是對(duì)流與吸附清除炎癥介質(zhì)，同時(shí)能調(diào)整機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)第28頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBP的特點(diǎn)6腎功能恢復(fù)

IHD過程中反復(fù)發(fā)生低血壓，導(dǎo)致腎臟灌注壓下降，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細(xì)胞修復(fù)，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復(fù)CBP提供血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復(fù)第29頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBP在ICU中的應(yīng)用指征及范圍

1復(fù)雜性ARF

目前CBP治療ICU復(fù)雜性ARF患者的指征，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)學(xué)者基本出發(fā)點(diǎn)是當(dāng)內(nèi)科治療失敗時(shí)，患者出現(xiàn)尿毒癥綜合癥或水、電解質(zhì)失衡時(shí)，才開始給予CBP治療第30頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三1復(fù)雜性ARF

這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定或單純性ARF可能是合理的，但對(duì)于ICU中復(fù)雜性ARF患者是十分危險(xiǎn)的CBP不僅是替代腎臟功能，同時(shí)還擔(dān)負(fù)多器官功能支持，故人們提出腎臟替代治療及器官支持治療指征兩部分。第31頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三腎臟替代治療指征①急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒，肺水腫②尿毒癥并發(fā)癥③控制溶質(zhì)水平④清除液體⑤調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡第32頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三多器官支持治療指征

①營(yíng)養(yǎng)支持②急性心衰時(shí)清除液體③心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)④Sepsis時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡

第33頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三多器官支持治療指征

⑤腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷和尿⑥ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)⑦M(jìn)ODS時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡。第34頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三（二）禁忌證CRRT無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。1．無法建立合適的血管通路。2．嚴(yán)重的凝血功能障礙。3．嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。第35頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三歐洲CBP在ICU中應(yīng)用指征（Ronco）非梗阻性少尿（尿量＜200ml/12h）或少尿嚴(yán)重代謝性酸中毒（血pH＜7.1）血尿素＞30mmol/L高血鉀（K+＞6.5mmol/L或血鉀迅速升高）尿毒癥性器官損害（心包炎、腦病、神經(jīng)病變、肌?。┻M(jìn)行性和（或）難以糾正的低鈉血癥第36頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三難以糾正的高熱（體內(nèi)溫度＞39.5℃）有臨床意義的，利尿劑無效的器官水腫、特別是肺藥物過量和可透析的毒素肺水腫和ARDS或伴有發(fā)生肺水腫和ARDS危險(xiǎn)的患者伴有凝血機(jī)制障礙，需要迅速補(bǔ)充大量血液制品第37頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBPT非腎臟疾病對(duì)于ICU危重患者的治療不同于一般腎臟疾病，前者病情往往篤重，需要平衡漸進(jìn)性治療重癥患者要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡，不僅要行血液凈化，而且還要徹底糾正代謝紊亂及清除炎癥介質(zhì)建議早期應(yīng)用CBP清除炎癥介質(zhì)和維持體液平衡，對(duì)SIRS、MODS、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和燒傷等疾病的病理產(chǎn)生影響，調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。第38頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBP治療的時(shí)機(jī)決定開始CBP治療時(shí)機(jī)是依據(jù)患者臨床病情，而不是依據(jù)生理指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，否則，如患者發(fā)展到MODS階段，則治療已晚。大量文獻(xiàn)證實(shí)，早期或預(yù)防性CBP能更好地控制危重癥患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善預(yù)后。第39頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBP劑量CBP治療劑量分為“腎臟替代的劑量”和“治療膿毒癥的劑量”，前者超濾率為1400-2400ml/h[20-35ml/（h·kg）]，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量；后者為大于3000ml/h[42.8ml/（h·kg）]，則可認(rèn)為是大劑量。對(duì)ARF合并MODS患者更傾向于HVHF。第40頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

研究證實(shí)充分的血液凈化治療不僅能改善心臟和循環(huán)功能，提供電解質(zhì)及液體平衡，清除炎癥介質(zhì)，而且能糾正高代謝狀態(tài)和血?dú)鈪?shù)異常、酸中毒和腸壁水腫，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循環(huán)，從而為抗生素、手術(shù)及其它治療療效發(fā)揮創(chuàng)造條件和爭(zhēng)取時(shí)間，使患者度過危險(xiǎn)期，這是其它治療無法比擬的。第41頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三CBPT的方法（一）方式前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入）第42頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三1．前稀釋置換法優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。

缺點(diǎn)是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40～50L?；颊咝枳鰺o肝素血濾時(shí)，建議選擇本方式。第43頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三2.后稀釋置換法

置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高,但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為20～30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。第44頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三3．混合稀釋法

清除效率較高，濾器不易堵塞，對(duì)于血細(xì)胞比容高者較實(shí)用。置換量可參考前稀釋法。第45頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBI）的發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；可為ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。[B級(jí)]

血管通路的建立：第46頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三置換液配方選擇碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檬酸鹽溶液推薦意見2

重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級(jí)]

第47頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。血濾器的通透性：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見3

高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級(jí)]

第48頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三管路的預(yù)沖與維護(hù)推薦意見4

應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級(jí)]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖洗。用不同濃度的肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率似乎無顯著差異。反復(fù)多次管路沖洗可能增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。第49頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三RRT的抗凝問題如無出血風(fēng)險(xiǎn)者，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（如存在活動(dòng)性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí))，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無抗凝劑方法。第50頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈠普通肝素抗凝首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。推薦意見5

無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量[E級(jí)]第51頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈠普通肝素抗凝對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s第52頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈡低分子量肝素出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL第53頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈢前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué)[Ⅱ級(jí)]第54頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三（四）檸檬酸鈉離子鈣是重要的凝血因子.枸櫞酸鈉可螯合鈣離子，降低鈣離子濃度阻斷凝血過程,將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子以拮抗其抗凝活性。使濾器后血鈣濃度應(yīng)保持在0.25～0.4mmol/L文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率。推薦意見6

高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。[A級(jí)]第55頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三（五）無抗凝劑的RRT高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無抗凝劑CRRT，應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能。推薦意見7

高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級(jí)]第56頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三第三部分CRRT治療決策：

治療時(shí)機(jī)、模式和劑量第57頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三治療指征一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等第58頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈠急性腎功能衰竭1.治療時(shí)機(jī)：“早期”的標(biāo)準(zhǔn)：尿量？BUN？Cr？發(fā)病時(shí)間？推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級(jí)]第59頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三2.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT[D級(jí)]第60頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三3.治療劑量目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH、CVVHDF和IHD。(1)CVVH治療劑量(2)CVVHDF治療劑量高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭(zhēng)議推薦意見10

重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h[B級(jí)]第61頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈡全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(HVHF)對(duì)改善預(yù)后是有益的可以清除過多的炎癥介質(zhì)，顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率推薦意見11

HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)]第62頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈢全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的常見病因血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。第63頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時(shí)機(jī)與指征距發(fā)病時(shí)間72小時(shí)內(nèi)明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低推薦意見12

適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級(jí)]第64頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三⑵模式CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎（FAP），治愈率顯著高于SVVH⑶劑量推薦意見13

SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療[C級(jí)]推薦意見14

血液濾過用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。[D級(jí)]第65頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導(dǎo)致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂第66頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈤重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意第67頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈥頑固性心力衰竭血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。[Ⅱ級(jí)]血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無差異。[Ⅰ級(jí)]推薦意見15

頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級(jí)]第68頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈦橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。血液濾過可加快肌紅蛋白清除推薦意見16

橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。[C級(jí)]第69頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三㈧中毒植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬古霉素過量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。第70頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三急性中毒不同血液凈化方式的適用癥

由于血液凈化療法的原理和方法不同，因此不同的凈化方式有不同的適應(yīng)癥。一、血液透析（hemodialysis,HD）血液透析基于擴(kuò)散原理，通過一層半透膜，將小分子量（500---1200D）和低蛋白結(jié)合率及高水溶性的物質(zhì)去掉。血液透析可清除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二醇、鋰鹽、阿托品、四氯化碳、苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比妥鹽、乙酰水楊酸、溴化鹽等。第71頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三不同血液凈化方式的適用癥二、血液濾過（hemofiltration,HF）血液濾過模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收功能，將血液引入通透性良好的濾過器，在跨膜壓作用下于4—5h內(nèi)均勻?yàn)V出水和溶質(zhì)20—25L，并通過輸液裝置從濾器的靜脈端，同步輸入相應(yīng)量的與血清成分相仿的置換液。清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。臨床應(yīng)用：較少，曾有報(bào)道用于鐵、汞、錳、砷、鉛中毒等。第72頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三不同血液凈化方式的適用癥三、血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過是在血液濾過的同時(shí)，將透析液也引入濾過器進(jìn)行彌散透析。血液透析濾過兼有血液濾過和血液透析的各自優(yōu)點(diǎn)，對(duì)大、中、小分子溶質(zhì)都有較好的清除作用并能使患者對(duì)超濾脫水具有較好的耐受性，因而被認(rèn)為是最好的血液凈化方式，適用范圍廣。也適應(yīng)透析和濾過的各種適用證。第73頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三不同血液凈化方式的適用癥四、血液灌流（Hemoperfusion，HP）

血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法或手段。它與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的組合式血液凈化療法。常用的吸附劑是活性炭或樹脂。血液灌流對(duì)脂