血小板減少專家共識版

關(guān)于血小板減少專家共識版第1頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三一、概述原發(fā)免疫性血小板減少癥(primaryimmunethrombocyto-penia，ITP)，既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1／3，成人發(fā)病率為5／10萬-10／10萬，育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血。出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高而增加。部分患者僅有血小板減少，沒有出血癥狀?；颊呖捎忻黠@的乏力癥狀。第2頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

該病主要發(fā)病機(jī)制：①體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞；②體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，導(dǎo)致血小板生成不足。阻止血小板過度破壞和促血小板生成已成為ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面。第3頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三二、診斷要點(diǎn)ITP的診斷是臨床排除性診斷，其診斷要點(diǎn)如下：(I)至少2次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常。(2)脾臟一般不增大。(3)骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常、有成熟障礙。第4頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三(4)必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常[再生障礙性貧血(AA)和骨髓增生異常綜合征(MDS)]、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進(jìn)、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等所致的繼發(fā)性血小板減少、假性血小板減少以及先天性血小板減少等。第5頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三(5)診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：①血小板抗體的檢測，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷，主要應(yīng)用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少、一線及二線治療無效的ITP患者、藥物性血小板減少及罕見的復(fù)雜疾病(如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥)。血小板抗體的檢測不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。②血小板生成素(TPO)水平檢測：TPO不作為ITP的常規(guī)檢測。可以鑒別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加(TPO正常)，有助于ITP與不典型AA或低增生性MDS的鑒別。第6頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三2疾病的分期：(1)新診斷的ITP：確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。(2)持續(xù)性ITP：確診后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。(3)慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP患者。(4)重癥ITP：PLT<10×109／L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血而需要加用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物剎量。(5)難治性ITP：指滿足以下所有3個(gè)條件的患者：①脾切除后無效或者復(fù)發(fā)；②仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；排除其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。第7頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三三、治療方案及原則(1)PLT，>30×109／L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)的成人ITP患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪。(2)下列因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：①隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長，出血風(fēng)險(xiǎn)加大；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血壓；⑤外科手術(shù)或外傷；⑥感染；⑦必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。第8頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三⑶若患者有出血癥狀，無論此時(shí)血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。在以下臨床診療過程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：≥20×109／L；拔牙或補(bǔ)牙：≥30×109／L；小手術(shù)：≥50×109／L；大手術(shù)：≥80×109／L；自然分娩：≥50×109／剖腹產(chǎn)：≥

80×109／L。第9頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三緊急治療：重癥ITP患者(PLT<10×109／L)伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急癥手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高PLT至50×109／L以上。對于病情十分危重，須立即提升血小板計(jì)數(shù)的患者應(yīng)給予隨機(jī)供者的血小板輸注。還可選用靜脈丙種球蛋白(1．0g·kg-1·d-1x2-3d)和(或)甲潑尼龍(1．0g／d×3d)。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多以及應(yīng)用纖溶抑制劑(如止血環(huán)酸、6-氨基己酸)等。如上述治療仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子Ⅶ(rhFVIIa)。第10頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三新診斷ITP的一線治療：(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素：潑尼松劑量從1．0mg·kg-1·d-1開始，分次或頓服，病情嚴(yán)重的患者用等效劑量的地塞米松、甲潑尼龍等非胃腸道給藥方式，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)改為口服。穩(wěn)定后劑量快速減少至最小維持量(<15mg／d)，如不能維持應(yīng)考慮二線治療。潑尼松治療4周仍無反應(yīng)，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。除潑尼松外，也可使用大劑量地塞米松(HD-DXM)，建議口服用藥，劑量為40mg／dX4d，無效患者可在半個(gè)月后重復(fù)1次。應(yīng)用時(shí)，注意監(jiān)測血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。長期應(yīng)用潑尼松及其他免疫抑制劑治療效果欠佳的患者，HD-DXM治療可能引起感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎用。第12頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三在糖皮質(zhì)激素治療時(shí)要充分考慮到藥物長期應(yīng)用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。部分患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查并給予二膦酸鹽預(yù)防治療。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素還可出現(xiàn)高血壓、糖尿病、急性胃黏膜病變等不良反應(yīng)，也應(yīng)及時(shí)檢查處理。另外HBVDNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)參照“中國慢性乙型肝炎防治指南”。第13頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三(2)靜脈輸注丙種球蛋白治療：主要用于：①ITP的緊急治療；②不能耐受腎上腺糖皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前準(zhǔn)備；③合并妊娠或分娩前；④部分慢作用藥物(如達(dá)那唑或硫唑嘌呤)發(fā)揮療效之前。常用劑量400mg·kg-1·d-1X5d或1．0g·kg-1·d-1X1d(嚴(yán)重者連用2d)，必要時(shí)可以重復(fù)。靜脈輸注丙種球蛋白慎用于IgA缺乏、糖尿病和腎功能不全患者。第14頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三成人ITP的二線治療：(1)脾切除：在脾切除前，必須對ITP的診斷作出重新評估。脾切除指征：①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效、病程遷延6個(gè)月以上；②潑尼松治療有效，但維持量大于30mg／d；③有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌證。脾切除禁忌證：①年齡小于16歲；②妊娠早期和晚期；③因其他疾病不能手術(shù)。對于切脾治療無效或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在副脾。第15頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三(2)藥物治療：①硫唑嘌呤(Azathioprine)；常用劑量為100-150mg／d，分2-3次口服，根據(jù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量。不良反應(yīng)為骨髓抑制和肝、腎毒性。②環(huán)孢素(CsA)：常用劑量為5mg·kg-1·d-1，分2次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。不良反應(yīng)包括肝腎功能損害、齒齦增生、毛發(fā)增多、高血壓、癲癇等，用藥期間應(yīng)監(jiān)測肝、。腎功能③達(dá)那唑(Danazol)：常用劑量為400-800mg／d，分2-3次口服。該藥起效慢，需持續(xù)使用3-6個(gè)月。與腎上腺糖皮質(zhì)激素聯(lián)合，可減少腎上腺糖皮質(zhì)激素用量。主要不良反應(yīng)為肝功能損害、月經(jīng)減少，偶有毛發(fā)增多，停藥后可恢復(fù)。對月經(jīng)過多者尤為適用。第16頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三④CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)：推薦劑量375mg／m2，靜脈滴注，每周1次，共4次。一般在首次應(yīng)用4-8周內(nèi)起效。最近也有報(bào)道利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。⑤TPO和TPO受體激動(dòng)劑：重組TPO：國內(nèi)應(yīng)用重組TPO治療難治性ITP患者，不良反應(yīng)輕微，患者可耐受。劑量1，0μg·kg-1·d-1×14d，PLT100×109／L時(shí)停藥。⑥血小板生成素?cái)M肽(Romiplostim，Nplate，AMG531)

⑦eltrombopag片劑(Promacta)第17頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三⑥長春堿類：長春新堿(VCR)：1．4mg／m2(最大劑量為2mg)，每周1次，緩慢靜滴，共3-6次；長春花堿酰胺(VDS)4mg，每周1次，緩慢靜滴，共3-6次