普外科臨床技術操作規(guī)范2022版

STYLEREF"標題1"STYLEREF"標題1"普外科臨床技術操作規(guī)范2022版一、胸膜腔穿刺術 二、腹腔穿刺術 三、腰椎穿刺術 四、骨髓穿刺術 五、導尿術 六、胃腸減壓術 七、心肺復蘇術 八、清創(chuàng)縫合術 九、換藥術 十、外科手術后拆線法

一、胸膜腔穿刺術【目的】胸穿就是用穿刺針從胸壁的肋骨間隙穿入至胸膜腔（肺與胸壁之間），抽取胸膜腔內的液體。在結核等病理情況下出現(xiàn)大量胸水時，胸穿可以作為一種治療手段。抽取的胸水進行相關檢查，可以鑒別胸水的性質即癌性胸水、結核性胸水等，因此胸穿可作為一種診斷方法，常用、簡單、有效?！具m應癥】（一）胸腔積液性質不明者，抽液常規(guī)化驗，以助診斷。（二）胸腔積液或氣胸者，抽取胸水或氣體者，以改善壓迫癥狀。（三）膿胸或惡性胸腔積液抽液，給藥治療?！窘砂Y】（一）嚴重心肺功能不全，極度衰弱不能配合的病人。（二）劇烈咳嗽難以定位者。（三）穿刺點局部皮膚有炎癥者。（四）血友病患者?！緶蕚涔ぷ鳌浚ㄒ唬蕚洳∪耍翰僮髑皩Σ∪嘶蚣覍俳忉屖中g的必要性和重要性，并在手術協(xié)議書上簽字。對病人進行安撫，以消除病人的顧慮及緊張情緒。（二）操作者準備：洗手，戴帽子口罩，穿隔離衣，核對病人信息。（三）器械用品的準備：術者應認真體檢和備齊穿刺物品。準備皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥及無菌胸腔穿刺包1套，包扎固定用的膠布?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┎∪俗?，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。（二）選取穿刺點：一般選擇肩胛下角線或腋后線7～8肋間作為穿刺點（必要時結合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標志）。（三）具體操作：常規(guī)消毒，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損。2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉（注意穿刺點應選在下一肋骨的上緣）。用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人，當有突破感時停止。接上注射器后，再松開止血鉗（此時助手用止血鉗固定穿刺針防止針擺動及刺入肺臟）。注射器抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管才能取下注射器。將抽出液注入彎盤及專門準備的容器中。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布。稍用力壓迫片刻，用膠布固定。將抽出液送檢、記量。術后處理：術后囑病人靜臥，如有不適立即通知工作人員。【注意事項】（一）操作過程中嚴密觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸等胸膜過敏反應，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射腎上腺素。（二）一次抽液不宜過多過快，診斷性抽液50～100ml即可。減壓抽液，首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml，如為膿胸，每次盡量抽盡。做細菌學檢查至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。（三）嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。（四）應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。二、腹腔穿刺術【目的】（一）明確腹腔積液的性質，找出病原，協(xié)助診斷。（二）適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。（三）向腹膜腔內注入藥物。（四）注入一定量的空氣（人工氣腹）以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動幅度，促進肺空洞的愈合，在肺結核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施?！具m應癥】（一）腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗檢查，以了解其性質，輔助診斷。（二）當有大量腹水嚴重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。（三）經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。（四）重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌洗引流，以減少有害物質的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法?！窘砂Y】（一）明顯出血素質。（二）結核性腹膜炎等有粘連性包塊者。（三）肝性腦病或腦病先兆。（四）包蟲病性囊性包塊。（五）巨大卵巢囊腫者。（六）嚴重腸脹氣。（七）躁動不能合作者?！緶蕚涔ぷ鳌浚ㄒ唬┬g前指導1.穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應。2.穿刺時根據(jù)病人情況采取適當體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點。3.向病人解釋一次放液量過多可導致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化。4.在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。（二）術前準備1.操作室消毒。2.核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關輔助檢查資料。3.清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）。4.做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。5.測血壓、脈搏、量腹圍，檢查腹部體征。6.術前囑病人排尿，以防刺傷膀胱。7.準備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內注射所需藥品、無菌試管數(shù)支（留取常規(guī)、生化、細菌、病理標本）、多頭腹帶、靠背椅等。8.戴好帽子、口罩。9.引導病人進入操作室?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┎课贿x擇1.臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全，此處無重要臟器且容易愈合。2.左下腹部穿刺點臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈。3.側臥位穿刺點臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內少量積液的診斷性穿刺。（二）體位參考根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側臥位為宜。（三）穿刺層次1.下腹部正中旁穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內緣（如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直?。?、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。2.左下腹部穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。3.側臥位穿刺點層次同左下腹部穿刺點層次。（四）穿刺術1.消毒、鋪巾：（1）用碘伏在穿刺部位，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復消毒一次。（2）解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包（助手），鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。（3）術前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。2.局部麻醉術者核對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術者取出無菌注射器，助手掰開麻藥安瓿，術者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。3.穿刺術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術者抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查。4.術后處理：（1）抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房，囑患者臥床休息，觀察術后反應。（2）書寫穿刺記錄。5.進針技術與失誤防范：（1）對診斷性穿刺及腹膜腔內藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。（2）定位要準確，左下腹穿刺點不可偏內，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。（3）進針速度不宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結腸、空暢和回腸，術前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進針深度視病人具體情況而定。（4）放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000m1（但有腹水濃縮回輸設備者不限此量），并在2小時以上的時間內緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。（5）注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理。（6）術后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲?！咀⒁馐马棥浚ㄒ唬┯懈涡阅X病先兆者、卵巢囊腫、包蟲病，禁忌腹腔性穿刺放腹水。（二）術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并進行適當處理。（三）放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂，放液過程中要注意腹水的顏色變化。（四）放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。（五）術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出。對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張引起血壓下降或休克。（六）注意無菌操作，以防止腹腔感染。（七）放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以視察病情變化。三、腰椎穿刺術【目的】腰穿是為臨床診斷和治療提供的一種手段：是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一診斷和治療途徑：是診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最易進行和創(chuàng)傷最小的手術。【適應癥】（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷。（二）腦血管意外的診斷及鑒別診斷。（三）腫瘤性疾病的診斷和治療。（四）腦脊液置換。（五）椎管內給藥?！窘砂Y】（一）嚴重顱內壓升高者。（二）穿刺點有炎癥者。（三）休克、衰竭或者瀕死者。（四）腦疝者。（五）顱后窩有占位性病變者?！緶蕚涔ぷ鳌浚ㄒ唬┭┣氨仨殞颊叩牟∏檫M行詳細和全面的分析和檢查，包括CT和/或MRI在內的所有必需的檢查，并對腰穿的目的、價值、必要性和危險性進行審慎的考慮和權衡利弊后實施。腰穿前應和家屬和/或患者詳細解釋腰穿的目的、必要性以及腰穿可能給患者帶來的不適和不良后果，并爭得家屬和/或患者的同意并簽定知情同意書后方可進行。（二）術者應認真體檢和備齊穿刺物品。準備皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥及無菌腰椎穿刺包1套，包扎固定所用的膠布等?！静僮鞣椒安襟E】（一）操作方法通常取彎腰側臥位，自腰2至骶1（以腰3～4為主）椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻醉后，戴無菌手套，用20號穿刺針（小兒用21～22號）沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質時，應將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。成人進針約4～6cm（小兒約3～4cm）時，即可穿破硬脊膜而達蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯流出腦脊液，測壓和緩慢放液后，再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定，術后去枕平臥4～6小時。若初壓超過2.94kPa（300mm水柱）時則不宜放液，僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數(shù)及蛋白定量即可。（二）操作步驟1.囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。2.確定穿刺點，以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。3.常規(guī)消毒皮膚后，戴無菌手套，鋪洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4～6cm，兒童則為2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失，有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。5.在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為0.69～1.764kPa或40－50滴/分鐘。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓后，由助手先壓迫一側頸靜脈約10秒鐘，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒鐘，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內壓增高者，禁作此試驗。6.撤去測壓管，收集腦脊液2～5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應用無菌操作法留標本。7.術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8.術后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4－6h，以免引起術后低顱壓頭痛?！咀⒁馐马棥浚ㄒ唬﹪栏裾莆战砂Y，凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。（二）穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。（三）鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量轉換性注入藥液。四、骨髓穿刺術【適應癥】（一）血液細胞形態(tài)學檢查。（二）造血干細胞培養(yǎng)。（三）細胞遺傳學分析及病原生物檢查。（四）原因不明的肝脾淋巴結腫大。（五）原因不明長期發(fā)熱。（六）協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預后。（七）用于骨髓腔內給藥。（八）用于骨髓移植?！窘砂Y】（一）血友病患者。（二）嚴重彌漫性血管內出血。（三）有出血傾向者。【準備工作】（一）準備病人：操作前對病人或家屬解釋手術的必要性和重要性，并在手術協(xié)議書上簽字。對病人進行安撫，以消除病人的顧慮及緊張情緒。（二）操作者準備：洗手，戴帽子口罩，穿隔離衣，核對病人信息。（三）器械用品的準備：術者應認真體檢和備齊穿刺物品。準備皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥及無菌骨髓穿刺包1套，必要時準備血細胞培養(yǎng)及細菌培養(yǎng)液留取標本瓶?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┐┐滩课贿x擇1.髂前上棘：常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全：2.髂后上棘：位于骶椎兩側、臀部上方骨性突出部位：3.胸骨柄：此處骨髓含量豐富，當上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質較薄，其后有心房及大血管，嚴防穿透發(fā)生危險，較少選用：4.腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處，極少選用。（二）體位胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應取側臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側臥位。（三）常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。（四）將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質后則左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。（五）用干燥的20ml注射器，將內栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細胞形態(tài)學及細胞化學染色檢查。（六）如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液1～2ml注入培養(yǎng)液內。（七）如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。（八）抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定?！咀⒁馐马棥浚ㄒ唬┕谴┣皯獧z查出血時間和凝血時間，有出血傾向者應特別注意。骨穿針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。（二）穿刺針針頭進入骨質后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。且穿刺時不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內側骨板而發(fā)生意外。（三）穿刺過程中，如感到骨質堅硬，難以進入骨髓腔時，不可強行進針，以免斷針。（四）做骨穿細胞形態(tài)學檢查時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細胞計數(shù)和分類結果。（五）行骨髓液細菌培養(yǎng)時，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培養(yǎng)。（六）由于骨髓液中還有大量的幼稚細胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后應立即涂片。（七）送檢骨髓液涂片時，應同時附送2～3張血片。五、導尿術【目的】（一）直接從膀胱導出不受污染的尿標本，作細菌培養(yǎng)，測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿量，鑒別尿閉及尿潴留，以助診斷。（二）為尿潴留病員放出尿液，以減輕痛苦。（三）盆腔內器官手術前，為病員導尿，以排空膀胱，避免手術中誤傷。（四）昏迷、尿失禁或會陰部有損傷時，保留導尿管以保持局部干燥，清潔。某些泌尿系統(tǒng)疾病手術后，為促使膀胱功能的恢復及切口的愈合，常需做留置導尿術。（五）搶救休克或垂危病員，正確記錄尿量、比重，以觀察腎功能。【準備工作】（一）攜用物至床旁，向病員說明導尿目的，以取得合作。（二）能自理者囑病員清洗外陰，不能起床者，護士協(xié)助洗凈。（三）操作者站在病員右側，病員取仰臥屈膝位，雙腿略向外展，脫去對側褲腿，蓋在近側腿上，對側大腿用蓋被遮蓋，露出會陰。（四）將小橡膠單及治療巾墊于病人臀下，彎盤置于近會陰處，換藥碗與彎盤放于病員兩腿之間，用一無菌紗布“8”字形纏繞左手拇指、食指，右手持止血鉗夾0.1%新潔爾滅棉球擦洗外陰（陰阜及大陰唇），再以左手拇、食指分開大陰唇，擦洗小陰唇及尿道口，自外向內，由上而下，每個棉球限用一次，擦洗尿道口時，在尿道口輕輕旋轉向下擦洗，共擦洗兩次，第二次的棉球向下擦洗至肛門，將污棉球放于彎盤內，取下左手指紗布置于換藥碗內，撤去換藥碗，彎盤置于床尾。（五）取下無菌導尿包置于病員兩腿之間，打開導尿包，倒0.1%新潔爾滅于裝干棉球小杯內戴無菌手套，鋪孔巾，使孔巾與導尿包包布形成一無菌區(qū)。（六）取一彎盤置于病員左側孔巾口旁，用石蠟油棉球潤滑導尿管前端后放于孔巾口旁的彎盤內，以左手分開并固定小陰唇，右手用止血鉗夾新潔爾滅棉球自上而下，由內向外分別消毒尿道口（在尿道口輕輕旋轉消毒后向下擦洗，共兩次）及小陰唇，每個棉球限用一次。擦洗完畢將止血鉗丟于污彎盤內。（七）用另一止血鉗持導尿管對準尿道口累累插入尿道約4～6厘米，見尿液流出，再插入1厘米左右，松開左手，固定導尿管，將尿液引入無菌盤內。（八）若需做尿培養(yǎng)，用無菌標本瓶接取，蓋好瓶蓋。（九）導尿畢，拔出導尿管，脫去手套，放于彎盤內，撤下孔巾，擦洗外陰，協(xié)助病員穿褲。整理床鋪，清理用物，作好記錄后送驗標本。【操作方法】（一）患者仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單?；颊呦扔梅试硪呵逑赐怅?；男患者翻開包皮清洗。（二）以2%紅汞或0.1%新潔爾滅或0.1%洗必泰溶液由內向外環(huán)形消毒尿道口及外陰部。爾後外陰部蓋無菌洞巾，男性則用消毒巾裹住陰莖，露出尿道口。（三）術者戴無菌手套站于患者右側，以左手拇、示二指挾持陰莖，女性則分開小陰唇露出尿道口，右手將涂有無菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中。男性約進入15—20cm，女性約入6—8cm，松開止血鉗，尿液即可流出。（四）需作細菌培養(yǎng)者，留取中段尿于無菌試管中送檢。（五）術後將導尿管夾閉後再徐徐拔出，以免管內尿液流出污染衣物。如需留置導尿時，則以膠布固定尿管，以防脫出，外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，以防尿液逸出和污染；或接上留尿無菌塑料袋，掛于床側?！咀⒁馐马棥浚ㄒ唬﹪栏駸o菌操作，預防尿路感染。（二）插入尿管動作要輕柔，以免損傷尿道粘膜，若插入時有阻擋感可更換方向再插見有尿液流出時再插入2cm，勿過深或過淺，尤忌反復抽動尿管。（三）選擇導尿管的粗細要適宜，對小兒或疑有尿道狹窄者，尿管宜細。（四）對膀胱過度充盈者，排尿宜緩慢以免驟然減壓引起出血或暈厥。（五）測定殘馀尿時，囑患者先自行排尿，然後導尿。殘馀尿量一般為5—10m，如超過100m1，則應留置導尿。（六）留置導尿時，應經(jīng)常檢查尿管固定情況，有否脫出，必要時以無茵藥液每日沖洗膀胱一次；每隔5—7日更換尿管一次，再次插入前應讓尿道松弛數(shù)小時，再重新插入。六、胃腸減壓術【適應癥】適用于各型腸梗阻病人；胃部疾病需要排出胃內容物者。胃、食管、腸管手術后以及腹腔內或腹膜后的手術，引起暫時性腸麻痹者。【操作方法及注意事項】（一）取坐位或斜坡位，清潔鼻孔，將胃管前段涂以潤滑油，用止血鉗夾閉胃管末端，順鼻腔下鼻道緩緩插入。（二）胃管插至咽部時，囑病人頭稍向前傾并作吞咽動作，同時將胃管送下。若惡心嚴重，囑病人深呼吸，待平穩(wěn)后在繼續(xù)插入已量好的長度。用注射器抽凈胃內容物，接上胃腸減壓器。如系雙腔管，待管吞至75cm時，由腔內抽出少量堿性液體，即表示管已進入幽門。此時用注射器向氣囊內注入20ml空氣，夾閉管口，其管端即靠腸蠕動滑至腸梗阻近段。（三）若抽不出胃液，應注意胃管是否盤曲鼻咽部，如沒有盤曲，可注入少量鹽水沖洗，觀察是否通暢?；蜃⑷肷倭靠諝馔瑫r聽診上腹部，以證實管的位置是否已插入胃內。（四）最后用膠布將管固定于上唇頰部，連接胃腸減壓器，無減壓器者，用注射器每半小時抽吸一次。（五）操作時要經(jīng)常檢查胃管有無屈曲，是否暢通；若引起嗆咳、呼吸不暢，應考慮是否誤入氣管，應拔出重插。（六）留置胃管期間，要做口腔護理。（七）保持負壓吸引，直到腹脹消失。拔管時，應停止負壓吸引后在拔出，以防損傷消化道粘膜。（八）近期上消化道出血、食管阻塞及身體極度衰弱者慎用。七、心肺復蘇術【目的】恢復呼吸或心跳停止病人的通氣或循環(huán)功能?！具m應癥】各種原因引起的呼吸或心跳停止?！窘砂Y】呼吸道梗阻、胸部外傷?！緶蕚涔ぷ鳌浚ㄒ唬┢餍涤镁叩臏蕚洌杭啿蓟蚴峙?，木板。（二）操作步驟1.判斷是否心臟驟停。（1）搖患者肩膀，喚其姓名，觀察面色及瞳孔。（2）將耳部貼近其口鼻感覺有無氣體逸出，同時觀察其胸廓起伏情況。（3）觸摸頸動脈或股動脈有無波動。2.確定患者心臟驟停后：（1）大聲呼救。（2）解患者上衣，暴露胸部，松腰帶。（3）清理口鼻異物，取下義齒。（4）頸部無損傷時，用仰頭抬頜法開通氣道，疑有頸椎損傷時頭不應后仰，單純托起下頜開通氣道。（5）一手托起下頜，將患者口唇張開，蓋上紗布或手帕，另一手用拇指與食指捏緊患者鼻翼兩側；術者深吸氣后，對準患者口腔快而深的吹氣，呼氣時間1.5－2秒，吹氣量800－1200ml，看到患者胸廓升起后松開捏鼻翼的手指，患者胸廓復原或感覺患者口鼻有氣體呼出，繼續(xù)以12－16次/分的頻率進行人工呼吸，連作兩次后進行胸外心臟按壓。（6）術者以食指與中指沿肋弓處向中間滑移，找到劍突后再向上移動兩橫指，雙手掌根部重疊放在其上，手指翹起并相互交叉互握，離開胸壁，肘關節(jié)伸直，利用體重和肩臂力量向下用力，有節(jié)奏的擠壓，使胸骨下陷4－5cm，略作停頓后再原位放松，手掌根部不能離開胸部定位點，按壓頻率為100次/分。（7）口對口人工呼吸2次，胸外心臟按壓30次，如此反復，5個循環(huán)后判斷心肺復蘇是否有效，如無效，繼續(xù)進行心肺復蘇，并盡早建立高級心肺復蘇。主要措施包括：氣管插管建立通氣、除顫轉復心律、建立靜脈通路并應用必要的藥物維持已恢復的循環(huán)。3.心臟按壓有效的標志；(1)大動脈處可捫及搏動。（2）口唇皮膚轉為紅潤。（3）可測得血壓。（4）散大的瞳孔開始縮小?！咀⒁馐马棥?.確保正確的按壓部位，既是保證按壓效果的重要條件，又可避免和減少肋骨骨折的發(fā)生以及心、肺、肝臟等重要臟器的損傷。2.雙手重疊，應與胸骨垂直。如果雙手交叉放置，則使按壓力量不能集中在胸骨上，容易造成肋骨骨折。3.按壓應穩(wěn)定地、有規(guī)律地進行，不要忽快忽慢、忽輕忽重，不要間斷，以免影響心排血量。4.不要沖擊式地猛壓猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要臟器的損傷。。5.放松時要完全，使胸部充分回彈擴張，否則會使回心血量減少。但手掌根部不要離開胸壁，以保證按壓位置的準確。6.下壓與放松的時間要相等，以使心臟能夠充分排血和充分充盈。7.下壓用力要垂直向下，身體不要前后晃動。正確的身體姿勢既是保證按壓效果的條件之一，又可節(jié)省體力。8.最初做口對口吹氣與胸外心臟按壓5個循環(huán)后，檢查一次生命體征，以后每隔4～5分鐘檢查一次生命體征，每次檢查時間不得超過10秒鐘。八、清創(chuàng)縫合術【目的】使污染傷口轉變成或接近于清潔傷口，爭取達到一期愈合?！具m應癥】新鮮創(chuàng)傷傷口。8小時以內的開放性傷口；8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內仍可行清創(chuàng)術?！窘砂Y】化膿感染傷口不宜縫合。污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！緶蕚涔ぷ鳌浚ㄒ唬┤鏅z查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng)。（二）如顱腦、胸、腹有嚴重損傷，應先予處理。如四肢開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。（三）應用止痛和術前鎮(zhèn)靜藥物。（四）如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時、術中、術畢分別用一定量的抗生素。（五）注射破傷風抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。6.器械準備：消毒鉗、持針器、、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%乙醇等。（六）手術者洗手，戴手套?！静僮鞣椒╙】（一）清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。1.清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。2.清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內的污物、血凝塊和異物。（二）清理傷口1.施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術巾準備手術。術者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術衣、戴手套后即可清理傷口。2.對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時用無菌鹽水沖洗。3.對深層傷口，應徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應將有活力的肌肉切除。有時可適當擴大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。4.如同時有粉碎性骨折，應盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應予清除。5.淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應從入口處清理深部，而應從側面切開處清理傷道。6.傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結扎止血。待清理傷口時重新結扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。（三）修復傷口1.清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。2.頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應爭取一期縫合。3.縫合時，不應留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應以皮膚覆蓋；開放性關節(jié)腔損傷應徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。【注意事項】（一）傷口清洗是清創(chuàng)術的重要步驟，必須反復大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。（二）徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織。（三）避免張力太大，以免造成缺血或壞死?！拘g后處理及注意事項】（一）根據(jù)全身情況輸液或輸血。（二）合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。（三）注射破傷風抗毒素。如傷口深、污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。（四）抬高患肢，促使血液回流。（五）注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。（六）一般應根據(jù)引流物情況，在術后24～48小時拔除傷口引流條。（七）傷口出血或發(fā)生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。（八）定時換藥，按時拆線：一般手術，于術后5～7天拆線；下腹部、會陰部手術的拆線時間適當延長；上腹、胸、背及臀部術后7～9天拆線；四肢術后10～12天拆線，關節(jié)及其附近的手術，于術后14天拆線較為適宜；全層皮膚移植術，應于術后12～14天拆線；年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應適當延長拆線時間。九、換藥術【目的】檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合?！具m應癥】（一）手術后無菌的傷口，如無特殊反應，3～5天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口，一般在術后7～9天拆線。（二）感染傷口，分泌物較多，應每天換藥1次。（三）新鮮肉芽創(chuàng)面；隔1～2天換藥1次。（四）嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)其引流量的多少，決定換藥的次數(shù)。5.煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術后12～24小時轉動煙卷，井適時拔除引流。橡皮膜引流常在術后48小時內拔除。6.橡皮管引流傷口術后2—3天換藥，引流3～7天更換或拔除。【準備工作】（一）換藥前半小時內不要掃地，避免室內塵土飛揚；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。（二）物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤1個（放污染敷料），鑷子2把，剪刀1把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。（三）讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應注意保暖。【操作方法】（一）用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內層敷料及外引流物；與傷口粘著的最