阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)

阻塞性(基)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)寫作組疾病發(fā)生和背景介紹阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)是指患者在睡眠過程中反復出現呼吸暫停和低通氣。臨床上可表現為打鼾，且鼾聲不規(guī)律，患者自覺憋氣，甚至反復被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起頭痛、頭暈和口咽干燥等一系列癥候群。由于夜間反復出現大腦皮層的覺醒和覺醒反應，正常睡眠結構和節(jié)律被破壞，睡眠效率明顯降低，白天出現嗜睡，記憶力下降，嚴重者出現認知功能下降，行為異常。夜間反復發(fā)生的呼吸暫停和低通氣造成慢性間歇低氧，二氧化碳潴留，交感神經興奮性升高，全身炎癥反應以及氧化應激反應增強，抗氧化能力不足，從而引發(fā)或加重心腦血管疾病及代謝紊亂，尤其是2型糖尿病和胰島素抵抗。目前普遍認為OSAHS是一種全身性疾病，同時又是引起猝死、道路交通事故的重要原因，因而是一個嚴重的社會問題。目前我國的OSAHS患病率大約在％左右，實際患病率可能會更高一些，隨著超重和肥胖人群的不斷增多，本病的患病率還會相應升高。雖然OSAHS在我國城鄉(xiāng)基層單位是一種常見病，然而由于本病的診斷需要特殊的設備––多導睡眠儀(PSG)，治療中又需要無創(chuàng)通氣技術，因而目前只有大、中城市三級醫(yī)院或部分二級醫(yī)院可以對本病進行規(guī)范的診斷和治療，致使大量患者得不到及時的診斷和治療，給人民健康造成了極大的危害。同時由于長期以來這方面的科學普及工作做得不夠廣泛和深入，以至許多人錯誤地認為打鼾不是病，不需要進行系統的檢查和治療，甚至錯誤地認為打鼾是"健康有福"的標志，相關的衛(wèi)生管理部門對于本病也缺乏正確的認識和必要的重視。為了進一步提高廣大醫(yī)務人員及群眾對本病的認識，提高本病的診治水平，特別是提高基層醫(yī)療單位的診治水平，我們在《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)的基礎上組織了國內部分呼吸病學專家并邀請部分基層工作的呼吸科醫(yī)生共同討論制定了OSAHS診治指南基層版。OSAHS相關術語定義．睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90％)持續(xù)時間10s。．阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現呼吸暫停，但是中樞神經系統呼吸驅動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。．中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由呼吸中樞神經功能調節(jié)異常引起，呼吸中樞神經不能發(fā)出有效指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止。．混合性睡眠呼吸暫停(MSA)：指次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數秒或數十秒后出現胸腹式呼吸運動仍無口鼻氣流即次呼吸暫停過程中，先出現中樞性呼吸暫停，后出現阻塞性呼吸暫停。．低通氣(hypopnea)：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30％并伴血氧飽和度(SpO2)下降≥4％，持續(xù)時間≥10s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50％并伴SpO2下降≥3％，持續(xù)時間≥10s。．微覺醒：非快速眼球運動(NREM)睡眠過程中持續(xù)s以上的腦電圖(EEG)頻率＞6的腦電波(不包括紡錘波)。．睡眠片斷：反復覺醒導致的睡眠不連續(xù)。．呼吸暫停低通氣指數(apneahypopneaindex，AHI)：睡眠中平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和。．OSAHS：每夜h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作或AHI≥5次/h。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。．復雜性睡眠呼吸暫停綜合征(complexsleepapneasyndrome，CompSAS)：OSAHS患者在持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療過程中，當達到最佳治療水平時阻塞性呼吸事件清除但出現了中樞性呼吸暫停指數(CAI)≥5次/h，或以潮式呼吸(CSR)為主。主要危險因素的0數(BMI)≥28kg/m。．年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經期后患病者增多，有資料顯示70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。．性別：女性絕經前發(fā)病率顯著低于男性。．上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。．具有OSAHS家族史。．長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜、催眠或肌肉松弛類藥物。．長期吸煙可加重。．其他相關疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經肌肉疾病等。臨床特點夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復出現呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴重者可出現心理、智力、行為異常；并可能合并常(特別是以慢–快心律失常為主)慢性肺源性心臟病、卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗、腎功能損害以及非酒精性肝損害等，并可有進行性體質量增加。體檢及常規(guī)檢查項目．身高，體質量，BMI。壓(睡前和醒后血壓)態(tài)(點觀察有無下頜后縮、下頜畸形)、鼻腔、咽喉部的檢查(特別注意有無懸雍度)神經系統檢查等。．血常規(guī)檢查：特別是紅細胞計數、紅細胞壓積(HCT、紅細胞平均體(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。．動脈血氣分析(必要時)。．X線頭影測量(包括咽喉部測量)及X線胸(必要)。．心電圖。．病因或高危因素的常規(guī)檢查。．可能發(fā)生的合并癥的相應檢查。．部分患者應檢查甲狀腺功能。主要實驗室檢測方法．PSG監(jiān)測：有條件的單位可進行此項檢查。整夜PSG監(jiān)測是診斷OSAHS的標準手段，包括：腦電圖(多采用C4A、C3A2、01A2和02A1導聯)，二導眼電(EOG)，下頜頦肌電圖(EMG)，心電圖，口、鼻呼吸氣流和胸腹呼吸運動，動脈氧飽和度，體位，鼾聲，脛前肌肌電圖等。正規(guī)一般需要監(jiān)測整夜不少于h的睡眠。．初篩便攜式診斷儀(portablemonitoring,PM)檢查：也稱家庭睡眠監(jiān)測(homesleeptestingHST)或睡眠中心外睡眠監(jiān)測(outofcentersleeptesting，OCTS)，是能夠同時記錄、分析多項睡眠生理數據，并方便移動至睡眠室外(醫(yī)院病房、急診室、患者家中)進行睡眠醫(yī)學研究和睡眠疾病診斷的技術相對于實驗室標準PSG導錄。．嗜睡程度的評價：嗜睡的主觀評價主要有Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscale，ESS和斯坦福嗜睡量表(Stanfordsleepinessscale，SSS，現多采用ESS嗜睡量表(表)。斷基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員的工作不受專業(yè)分科的限制，每天接診的患者可能患有各種疾病，其中就包括了OSAHS。所以在基層工作的醫(yī)務人員對于OSAHS的診斷既有責任，又有得天獨厚的優(yōu)勢，關鍵是醫(yī)務人員對于本病要有充分的認識和足夠的警覺性。建議臨床工作中凡是遇到以下情況時均應想到本病：高度肥胖、頸部粗短、小頜畸形和下頜后縮、咽腔狹窄或扁桃體中度以上肥大、懸雍垂粗大、嚴重或頑固性鼻腔阻塞、睡眠過程中反復出現中、重度打鼾并有呼吸暫停、晨起口干、白天嗜睡和難以解釋的疲勞、難治性高血壓、夜間心絞痛、不明原因的心律失常、頑固性心力衰竭、難治性糖尿病和胰島素抵抗、卒中、夜間癲癇發(fā)作、老年癡呆及認知功能障礙、不明原因的腎功能損害、性功能障礙、遺尿、妊娠高血壓、子癇、不明原因的非酒精性肝損害、兒童身高和智力發(fā)育障礙、頑固性慢性咳嗽及咽炎、不明原因的肺動脈高壓和肺心病、繼發(fā)性紅細胞增多癥及血液黏滯度增高、難治性哮喘、不明原因的白天低氧血癥以及呼吸衰竭等。．診斷標準：和監(jiān)測或PSG間睡眠打鼾伴呼吸暫停日間嗜睡(ESS評分≥9分)等癥狀查體發(fā)現咽腔狹窄扁桃體腫大懸雍垂粗大腺樣體增生AHI＞5次/h者可診斷OSAH；對于日間嗜睡不明顯(ESS評分＜9分)者I≥10次/hAHI≥5次/h同時存在認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或項以上OSAHS合并癥者也可確診。．OSAHS病情分度：應當充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SpO2等實驗室指標，根據AHI和夜間最低SpO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標準，夜間最低SpO2作為參考。見表由于臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SpO2降低程度并不平行目前推薦以AHI為標準對OSAHS病情程度評判注明低氧血癥情AHI為25次/h低SpO2為8％則報告為"中度OSAHS合并輕度低氧血癥"。即使PSG指標判斷病情程度較輕，如合并高血壓、缺血性心臟病、卒中及2型糖尿病等相關疾病，也應積極治療。．臨床診斷時應明確合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生情況，OSAHS可能引起以下病變或問題：①引起或加重高血壓(夜間及晨起高血壓)；②冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死；③夜間發(fā)生嚴重心律失常、室性早搏、心動過速、竇性停搏、竇房傳導阻滯及房室傳導阻滯；④2型糖尿病及胰島素抵抗；⑤夜間反復發(fā)作左心衰竭；⑥腦血栓、腦出血；⑦癲癇發(fā)作；⑧癡呆癥；⑨精神異常：焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視及幻聽；⑩肺動脈高壓、重疊綜合征[慢性阻塞性肺病(COPD)＋OSA]及肺源性心臟病；呼吸衰竭；夜間發(fā)作的支氣管哮喘；繼發(fā)性紅細胞增多及血液黏滯度增高；遺尿；性功能障礙：陽痿及性欲減退；胃食管反流；神經衰弱；妊娠期高血壓疾病或先兆子癇；腎功能損害；肝功能損害；肥胖加重；重大交通事故。．簡易診斷方法和標準：用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據病史、體檢、SpO2監(jiān)有2肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮、咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大、或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經系統明顯異常；②中、重度打鼾(打鼾程度的評價見表)、夜間呼吸不規(guī)律或有屏氣和憋醒(觀察時間應不少于15min)；③夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒；④白天嗜睡(ESS評分＞9分)⑤SpO2監(jiān)測趨勢圖可見典型變化氧減飽和指數(ODI)＞0次/h；⑥引起1個或1個以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進一步進行PSG或監(jiān)測。鑒別診斷．單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI＜5次/，白天無癥狀。．上氣道阻力綜合征：夜間可出現不同頻度程度鼾癥雖上氣道阻力增高但AHI＜5次/，白天嗜睡或疲勞，試驗性無創(chuàng)通氣治療有效則支持診斷。．肥胖低通氣綜合征：過度肥胖，清醒時CO2潴留，PaCO2＞45mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，多數患者合并OSAHS。．發(fā)作性睡病：主要臨床表現為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺多在青少年起病主要診斷依據為多次小睡睡眠潛伏期試驗(MSLT)時異常的快速眼球運動(REM睡眠。鑒別時應注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結果同時應注意該病與OSAHS合并的可能性很大臨床上不可漏診。．不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動：不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強烈需求腿動，常伴異樣不適感，PSG監(jiān)測有典型的周經CPAP治療后?？上荚兘Y合查體和PSG監(jiān)測結果可以鑒別。主要治療方法．病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎疾病，如應用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。．一般性治療：對OSAHS患者均應進行多方面的指導，目前認為超重和肥胖是OSAHS的獨立危險因素，因而所有確診為OSAHS的超重和肥胖者均應有效控制體質量和減肥，包括飲食控制、加強鍛煉[7]。詳見附錄。重OSAHS的藥物，這一點很重要。．側臥位睡眠：體位性OSA的定義是仰臥位AHI/側臥位AHI≥2次/h者，或非仰臥位時AHI比仰臥位時降低50％或更多。這類患者首先使用體位療法，側臥位AHI與仰臥位AHI相差越大療效越好。對于這類患者首先應進行體位睡眠教育和培訓，嘗試教給患者一些實用辦法?，F已研發(fā)出多種體位治療設備，包括頸部振動設備、體位報警器、背部網球法、背心設備、胸式抗仰臥繃帶、強制側臥睡眠裝置、側臥定位器、舒鼾枕等，但其療效還有待今后進一步觀察和評估。．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSAHS患者的首選和初始治療手段。臨床上常用的無創(chuàng)輔助通氣包括普通固定壓力CPAP智能型CPAP(AutoCPAP)通氣和雙水平氣道正(BiPAP)通氣，以CPAP最為常用。CO2潴留明顯者建議使用BiPAP。適應證：①中、重度OSAHS患者(AHI＞15次/h)；②輕度OSAHS(AHI5～15次/h)患者但癥狀明顯(如白天嗜睡認知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；③經過其他治療[如懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP、口腔矯正器等]后仍存在的OSA；④OSAHS合并COPD者，即"重疊綜合征"；⑤OSAHS患者的圍手術期治療初次使用無創(chuàng)輔助通氣治療時為保證安全、有效，建議盡可能在專業(yè)設備監(jiān)測下進行壓力滴定，并建立跟蹤隨訪制度。以下情況應慎用或禁用：①胸部線或CT檢查發(fā)現肺大泡；②氣胸或縱隔氣腫；③血壓明顯降低[血壓低于90/60mmHg(12/8kPa)]或休克時；④急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩(wěn)定者；⑤腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣；⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時；⑦青光眼。．口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP不能手術或手術效果不佳者可以試用也可作為治療的補充或替代治療措施。禁忌證：重度顳下頜關節(jié)炎或功能障礙，嚴重牙周病，嚴重牙列缺失者。．外科治療：僅適合于手術確實可解除上氣道阻塞的患者需嚴格掌握手術適應證。通常手術不宜作為本病的初始治療手段可選用的手術方式包括UPPP及其改良術、下頜骨前徙術，符合手術適應證者可考慮手術治療。這類手術僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚咽腔狹小懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大)并且AHI＜20次/h者；肥胖者及AHI＞20次/h者均不適用對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應用CPAP治療～2個月、夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下施行UPPP手術治療。術前和術中嚴密監(jiān)測，術后必須定期隨訪，如手術失敗，應使用CPP療。．藥物治療：目前尚無療效確切的藥物可以使用。．合并癥的治療：對于并發(fā)癥及合并癥應給予相應治療。．轉診：如遇以下情況建議向上級醫(yī)院轉診以便確診或治療：①臨床上懷疑為OSAHS而不能確診者；②臨床上其他癥狀體征支持診斷OSAHS如難以解釋的白天嗜睡或疲勞；③難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥；④疑有肥胖低通氣綜合征；⑤高血壓尤其是難治性高血壓；⑥原因不明的心律失常、夜間心絞痛；⑦慢性心功能不全；⑧頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；⑨腦卒中、癲癇、老年癡呆及認知功能障礙；⑩性功能障礙；晨起口干或頑固性慢性干咳；需要進行無創(chuàng)通氣治療、佩戴口腔矯治器、外科手術而本單位不具備專業(yè)條件。健康教育可以采取多種生動活潑、易被患者理解和接受的形式，對OSAHS患者及家屬進行疾病相關知識的教育，特別是如何識別疾病，了解OSAHS的主要表現及其對全身各個臟器的影響以及CPAP的正確使用。附錄便攜式睡眠監(jiān)測一、PM應用指征．經全面、綜合的臨床睡眠評估，疑有阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)，在全面評估基礎上便攜式睡眠監(jiān)測(PM)可代替多導睡眠儀(PSG)用于高度疑為中、重度OSA患者的診斷，但必須在具有相應資質的醫(yī)務人員指導下進行。．經口腔矯治器、上氣道手術和減重治療的OSA患者，可使用監(jiān)測治療后反應。準PSG確診的OA嗜睡癥狀加重，也可以考慮應用便攜式睡眠監(jiān)測復查。二、PM非適應癥．無癥狀，或癥狀輕微?；加兄兄囟确尾考膊∩窠浖∪饧膊』虺溲孕牧λソ叩绕渌麌乐丶膊≌?，不應使用PM診斷OSA。態(tài)睡眠、晝夜節(jié)律障礙或發(fā)作性睡病等睡眠疾病的OSA患者，不能將作為診斷評價工具。伴白天嗜睡和呼吸暫停的打鼾者的診斷。大量服用毒麻藥和長期氧療患者的OSA診斷。．老年OSAHS患者更易合并其他疾病，應謹慎使用PM。．對于無癥狀人群，不宜使用進行一般性篩查。三、技術要求PM至少應記錄氣流、呼吸努力和血氧。推薦所用生物傳感器應與實驗室PSG探測這些參數的傳感器一致。探測呼吸暫停使用口鼻溫度傳感器探測低通氣使用鼻壓力傳感器。理想的應同時使用這兩種傳感器。理想情況下用于識別呼吸努力的傳感器是經校準或未校準的感應體積描記法。用于檢測血氧的傳感器是具有合適信號平均時間和調整運動規(guī)跡功能的脈搏血氧飽和度儀(當心率≥80次/min，血和長接收信號平均時間≤3s)。四、PM方法學．M應按照標準方案來實施，以保證試驗的準確和可信。由睡眠技術員睡眠技師或受過培訓的醫(yī)療保健人員安置PM傳感器，或直接指導患者正確佩戴傳感器。M必須能夠顯示原始數據，允許睡眠技師人工判讀或對自動判讀結果進行修改、編輯。．與現行標準PSG的呼吸暫停和低通氣判讀標準一致。．M檢查存在假陰性，若技術不合格或高度疑診為OSA的患者未能確立診斷，應進行實驗室PSG。五、PM報告．使用OCST設備的品牌、型號和分級。．監(jiān)測日期。．記錄持續(xù)時間。．呼吸事件總次數和呼吸事件指數(respiratoryeventindex，REI)。．記錄期間氧飽和度下降情況。．記錄期間心率(最快心率、最慢心率和平均心率)。．監(jiān)測技術合格與否。．根據監(jiān)測結果和臨床信息提出結論，至少說明是否支持OSA的診斷。．判讀技師和報告醫(yī)師簽字(電子和手書)。六、PM的優(yōu)勢．方便PM可以在一切不具備標準PSG檢查條件的醫(yī)院、療養(yǎng)院、普通病房、監(jiān)護室、賓館或家中進行檢查，縮短患者等待時間。．簡單：PM的傳感器既少又易于佩戴，分析也相對簡單。行狀況，因而也更易于接受。．經濟：PM價格相對低廉，人力投入較少，醫(yī)療成本更低。七、PM的局限性誤：在眠驗以進行PM，可能出儀故障傳器脫落、誤操作等問題而不能及時解決，造成監(jiān)測數據丟失，失敗率高。PM僅限于睡眠呼吸疾病的診斷，對于其他睡眠疾病無診斷價值。即使是診斷OSA，也可能低估AHI。．風險：睡眠實驗室以外檢查可能存在患者突發(fā)疾病(如心肺功等)和儀器故障(如用電安全和衛(wèi)生消毒)等安全問題，易造成醫(yī)療糾紛，需要健全完善的相關規(guī)程制度加以保障。附錄肥胖的防治由衛(wèi)生部與計劃生育委員會疾控司發(fā)布的中國肥胖問題工作組編寫的2003《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試行)中提出的中國人肥胖診斷BMI界值，見表1。一、肥胖的管理和治療肥胖的管理和治療的總體原則：①對肥胖的管理和治療不應局限于減輕體質量，還需要兼顧減少有關的健康風險并促進健康狀況這些目標可以通過適度的減輕體質量(減少原有體質量的5％～10％)、營養(yǎng)干預和適當的體力活動等措施達到。②除了體質量外，還應兼顧肥胖并發(fā)癥的管理，包括：血脂紊亂、2型糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病尤其是睡眠呼吸暫停綜合征和骨關節(jié)炎的治療以及相關精神–心理障礙的干預。③有效的肥胖管理能夠減少對治療肥胖伴發(fā)疾病藥物的需要。④對于部分患者尤其是超重的患者，通過飲食和運動治療防止體質量進一步增加。⑤體質量減輕的目標應該具備合理性可操作性(可以達到的)個體化，著眼于長期有效。⑥具體的目標包括：在6個月時間體質量下降5％～15％，這一目標已被證實為可以達到而且有利于健康狀態(tài)的恢復；嚴重程度肥胖(如BMI＞35kg/m2)可能需要更多的(20％或以上)體質量減輕；維持體質量、防治伴發(fā)疾病是肥胖治療成功的兩個關鍵。二、肥胖治療的具體措施肥胖治療主要包括減輕和維持體質量的措施和對伴發(fā)疾病及并發(fā)癥的治療。改善體質量的具體治療措施包括醫(yī)學營養(yǎng)治療、體力活動、認知行為干預、藥物治療以及手術治療。醫(yī)學營養(yǎng)治療、體力活動和認知行為治療是肥胖管理的基礎，也是貫穿始終的治療措施。相當一部分患者通過這些措施可以達到治療目標，但是在必要時特定患者也應該積極采取藥物或者手術治療手段，以達到控制或減輕體質量、減少和控制并發(fā)癥的目的。三、醫(yī)學營養(yǎng)治療醫(yī)學營養(yǎng)治療的總體原則：減少食品和飲料中能量攝入；減少總攝食量；避免餐間零食；避免睡前進餐；避免暴飲暴食；能量限制應該考慮到個體化原則兼顧營養(yǎng)需求體力活動強度伴發(fā)疾病以及原有飲食習慣。在平衡膳食中，蛋白質、碳水化合物和脂肪提供的能量比，應分別占總能量的15％～2％60％～65％和％左右制訂限制能量飲食時可能需要營養(yǎng)師的合作。飲食日記有助于對每天的食物進行定量估計，同時也有助于促進患者對健康飲食的認知和行為管理。飲食建議應該強調健康的飲食習慣，增加谷物和富含纖維素食物以及蔬菜、水果的攝取，使用低脂食品，減少高脂食物的攝取。飲食治療措施的分類：每天200kcal(1kcal＝4.184kJ)以上的飲食計劃為低熱量平衡飲食(hypocaloricbalanceddiets，HBD)；每天提供總熱量在80～1200kcal為低熱量飲食(lowcaloriedietsLCD)每天不足800kcal熱量為極低熱量飲食(verylowcaloriediets，VLCD)。四、體力活動體力活動的目標包括：減少久坐的行為方式，增加每天運動量?；颊咴诓扇≡黾芋w力活動的過程中應該得到相應的指導。制訂鍛煉方案時要考慮到患者的運動能力和健康狀況，本著循序漸進和安全第一的原則。建議患者每天進行0～60min中等強度的體力活動。如用心率來判斷，進行中等強度體力活動量時的心率為100～120次/min每天安排進行體力活動的量和時間應按減體質量目標計算，對于需要消耗的能量，一般多考慮采用增加體力活動量和控制飲食相結合的方法，其中50％(40％～60％)應該由增加體力活動的能量消耗來解決其余5％可由減少飲食總能量和減少脂肪的攝入量來達到。增加體力活動時間，可以有意識地結合日?；顒觼戆才拧７逝终邔w力活動量的安排應根據其體能、年齡和興趣等因素進行，可以某一項活動為主，再配合其他一些活動。五、肥胖的藥物治療，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多；合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；合并負重關節(jié)疼痛；肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征BMI≥24kg/m2有上述并發(fā)癥情況或BMI≥28kg/m2不論是否有并發(fā)癥經過～6個月的單純控制飲食和增加活動量處理減重＜5％甚至體質量仍有上升趨勢者，均可考慮用藥物輔助治療。值得指出的是，只有在采取了充分的飲食、運動和行為治療的前提下，才考慮藥物治療。．藥物減重的目標：使原體質量減輕％～10％；減重后維持體質量不反彈；使降血壓、降血糖、調脂藥物能更好發(fā)揮作用。．不適宜用藥物減重的情況：兒童；孕婦和哺乳期婦女；對該類藥物有不良反應者；正在服用其他選擇性血清素再攝取制劑者；用于美容目的。．藥物治療的選擇：目前在全球范圍內正式獲準臨床應用的抗肥胖藥物僅有種去甲腎上腺素能藥物[鹽酸芬特明(phenterminehydrochloride)和鹽酸安非拉酮(diethylpropionhydrochloride)