胎膜早破與感染1

胎膜(tāimó)早破與感染第一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件定義(dìngyì)及發(fā)病率發(fā)生(fāshēng)在宮縮開(kāi)始前任何時(shí)間的胎膜破裂足月妊娠5~10%、早產(chǎn)30%影響結(jié)局的因素皮質(zhì)類固醇宮縮抑制劑更有效的抗生素實(shí)驗(yàn)方法低出生體重兒生存率的顯著改善第二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件病因(bìngyīn)明顯的高危因素宮頸機(jī)能不全羊水過(guò)多多因素分析(fēnxī)有3個(gè)因素與PPROM有關(guān)早產(chǎn)病史吸煙出血潛在原因胎膜張力的整體下降、胎膜的局部缺損、AF中膠原蛋白減少、膠原蛋白結(jié)構(gòu)改變、子宮激惹、細(xì)胞凋亡、膠原蛋白降解、胎膜過(guò)度伸展等第三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件感染(gǎnrǎn)與胎膜早破亞臨床(línchuánɡ)感染可能是病因?qū)m頸、陰道微生物產(chǎn)生蛋白水解酶，使胎膜強(qiáng)度降低或感染，內(nèi)毒素釋放因子，刺激前列腺素增加，引起宮縮，導(dǎo)致胎膜早破。第四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件胎膜(tāimó)早破、早產(chǎn)與下生殖道菌群解脲支原體感染與不良妊娠(rènshēn)結(jié)局無(wú)相關(guān)性沙眼衣原體感染與不良妊娠結(jié)局相關(guān)一個(gè)亞群可能是真正危險(xiǎn)因素（血清抗衣原體IgM陽(yáng)性）沙眼衣原體培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)抗衣原體IgM陽(yáng)性、早產(chǎn)或胎膜早破的危險(xiǎn)性顯著增加B組鏈球菌感染（GBS）滴蟲(chóng)性陰道炎細(xì)菌性陰道病與胎膜早破、早產(chǎn)相關(guān)未治療的腎盂腎炎有24%的早產(chǎn)危險(xiǎn)性無(wú)癥狀性菌尿有60%的低出生體重率及90%的早產(chǎn)率未治療的下生殖道淋球菌感染與早產(chǎn)相關(guān)第五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件B組鏈球菌產(chǎn)科重要的致病原之一、可致尿路感染、羊膜炎、傷口感染、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后敗血癥、PROM、早產(chǎn)(zǎochǎn)、垂直傳播率較高20%無(wú)癥狀寄居、肛門直腸及陰道同時(shí)取材培養(yǎng)增加陽(yáng)性率（陰道外口檢出率最高、宮頸檢出率最低）、選擇性液性培養(yǎng)基高危因素早產(chǎn)、羊膜腔感染、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱（T＞39.7℃）、破水時(shí)間＞12~18h、患GBS菌尿癥、分娩過(guò)GBS新生兒治療（可降低新生兒早發(fā)型GBS敗血癥）首選水溶性青霉素G、氨芐青霉素、三代頭孢或大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）產(chǎn)前治療GBS菌尿（尿菌落記數(shù)＞105/ml均需治療）35~37周篩查、（+）產(chǎn)前治療至轉(zhuǎn)陰高危人群產(chǎn)時(shí)預(yù)防性治療推薦方案青霉素G、首次500u、再250u/4h、至分娩氨芐青霉素、首次2g、1g/4h、至分娩青霉素過(guò)敏選用大環(huán)內(nèi)酯類第六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件圍產(chǎn)期沙眼(shāyǎn)衣原體感染孕婦宮頸衣原體感染率為2~37%主要引起新生兒的感染60~70%孕期引起PROM、早產(chǎn)、低體重兒、羊膜炎主要為IgM滴定度明顯(míngxiǎn)增高的孕婦（具有活躍的蔓延性感染）高危人群早孕期或晚孕期篩查未婚妊娠、＜25y、多性伴（2月內(nèi)換）、宮頸糜爛有粘膿性分泌物、經(jīng)常沖洗陰道推薦治療方案紅霉素500mg、po、qid×7d阿莫西林500mg、po、tig×7d阿奇霉素1.0g頓服阿奇霉素500mg、po、qid×3d或紅霉素250mg、po、qid×14d或紅霉素已基琥珀酸酯800mg、qid×7d或紅霉素已基琥珀酸酯400mg、qid×14d第七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件細(xì)菌性陰道(yīndào)病

bacterialvaginosis1955年Garterial與Duke首次發(fā)現(xiàn)圍生期最常見(jiàn)(chánɡjiàn)的陰道病與羊膜絨毛膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等關(guān)系密切（McGregor，1993），新生兒感染和黃疸高發(fā)（樊尚榮，1997）檢出率5%~40%，

美國(guó)報(bào)道10%~32%（1993年）北大醫(yī)院6.8%（1997）北京婦產(chǎn)醫(yī)院17.6%（612例,2005）北京醫(yī)院11.5%~18.7%(766例,2006)第八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件細(xì)菌性陰道(yīndào)病

bacterialvaginosis系陰道菌群紊亂(wěnluàn)所致，以乳酸桿菌為主的需氧菌減少其他細(xì)菌大量繁殖，主要有加德納菌、類桿菌、腸球菌、腸鏈球菌、彎曲弧菌、紫單胞菌等厭氧菌以及人型支原體等，其中以厭氧菌居多（可增加100～1000倍）菌群變化的原因不清第九頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件細(xì)菌性陰道(yīndào)病

bacterialvaginosis臨床表現(xiàn)，10%～40%無(wú)臨床癥狀陰道分泌物增多、分泌物特點(diǎn)為灰白色、均勻、稀薄、黏度低魚(yú)腥臭味（厭氧菌繁殖同時(shí)產(chǎn)生胺類物質(zhì)）輕度外陰(wàiyīn)搔癢或燒灼感外陰、陰道黏膜、宮頸等無(wú)充血等炎癥表現(xiàn)第十頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件細(xì)菌性陰道(yīndào)病

bacterialvaginosis診斷：下列4項(xiàng)中3項(xiàng)陽(yáng)性可臨床診斷

1、均勻、稀薄、白色分泌物，常黏附于陰道壁

2、陰道pH值﹥4.5(4.7～5.7,5.0～5.5)3、胺試驗(yàn)陽(yáng)性（10%氯化鉀）

4、線索細(xì)胞陽(yáng)性（﹥20%）細(xì)菌定性培養(yǎng)對(duì)診斷意義不大BV試劑盒臨床廣泛應(yīng)用，意義有待于論證(lùnzhèng)不強(qiáng)調(diào)篩查但初次產(chǎn)檢應(yīng)行分泌物檢查第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件細(xì)菌性陰道(yīndào)病

bacterialvaginosis治療：首選抗厭氧菌藥物口服用藥：

1、甲硝唑：400mgbid、tid/7d，2g頓服

200mgtid、Q6h/7d2、克林霉素：300mgtid/7d3、阿奇霉素：0.25gbid,0.5gQd/3d0.5g首日,0.25g2～5日/5d局部用藥:甲硝唑泡騰片:200mg,Qd/7～10d,2%克林霉素軟膏:5g,QN/7d生態(tài)治療：乳酸菌活性膠囊,600萬(wàn)活性單位(dānwèi)1200萬(wàn)活性單位,陰道填塞/7d,10d,治愈率86%(北京婦產(chǎn),2005)第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件羊膜(yángmó)腔感染發(fā)生率4~10%、90%發(fā)生在分娩期宮腔內(nèi)細(xì)菌感染可能是新生兒不良后果的重要原因(yuányīn)（腦癱和RDS）亞臨床感染可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件妊娠期間宮腔感染(gǎnrǎn)的標(biāo)記物標(biāo)本來(lái)源早產(chǎn)病人無(wú)癥狀羊水短鏈有機(jī)酸低糖白細(xì)胞記數(shù)增高細(xì)菌呈革蘭氏染色(rǎnsè)高G-CSF

高TNF-α

高IL-6高IL-6

宮頸/陰道BVBV

高G-CSF

高TNF-α

高IL-1

高IL-6高IL-6

高IL-8

高FN（胎兒粘連蛋白）高FN、鐵蛋白升高血清高G-CSF高G-CSF

高IL-6鐵蛋白升高高TNF-α

高CRP第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件404例羊膜腔感染病人(bìngrén)羊水病原體檢測(cè)結(jié)果微生物病原體數(shù)目（%）B組鏈球菌59（14.6）大腸桿菌33（8.2）腸球菌(qiújūn)

22（5.4）陰道加氏菌99（24.5）消化鏈球菌38（9.4）雙路類桿菌119（29.4）脆弱擬桿菌14（3.4）福瑟菌屬22（5.4）人支原體123（30.4）解脲支原體190（47.0）第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)產(chǎn)婦(chǎnfù)羊水中微生物（+）、母嬰菌血癥發(fā)病率10%GBS和大腸桿菌檢出率中等（15%、8%）、卻是產(chǎn)婦和新生兒菌血癥的主要致病菌GBS羊水（+）、母嬰菌血癥25%大腸桿菌羊水（+）、母嬰菌血癥33%奈瑟菌很少引起羊膜腔感染支原體（僅由支原體引發(fā)的羊膜腔感染發(fā)生率很低）人支原體常和其他致病菌共同存在、對(duì)抗生素不敏感解脲支原體在感染組和非感染組檢出率均高達(dá)50%、不明確沙眼衣原體不明確BV（與羊膜腔感染關(guān)系密切）第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件253例PPROM胎盤(tāipán)病理孕期(yùnqī)越早、炎癥比例越高、尤其26周前胎膜早破、炎癥發(fā)生率最高第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件胎膜(tāimó)早破的結(jié)局臨產(chǎn)足月80~90%于24小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)未足月（孕齡與潛伏期超過(guò)3天的比例呈負(fù)相關(guān)）57~83%＞24h、15~26%＞72h、19~41%＞7天潛伏期＞3d、25~32w33%、33~34w16%、35~36w4.5%并發(fā)癥（＜37周）感染羊膜炎3~31%、子宮內(nèi)膜炎0~29%患有絨毛膜羊膜炎的新生兒病死率增加4倍、呼吸(hūxī)窘迫、敗血癥和顱內(nèi)出血增加3倍胎盤早剝的發(fā)生率增加4.0~6.3%（正常為0.5~1.0%）RDS見(jiàn)于10~40%的新生兒肺發(fā)育不良孕周越早、發(fā)病率越高、尤其在23周前發(fā)生胎膜早破同時(shí)合并羊水過(guò)少時(shí)（100%）第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件羊膜腔感染(gǎnrǎn)的診斷缺乏特異性和敏感性臨床標(biāo)準(zhǔn)母體發(fā)熱85~99%、胎心率增快37~82%、母體心率增快19~37%、宮體壓痛13~16%、羊水異味9~22%發(fā)熱、血白細(xì)胞增高、胎膜早破最常見(jiàn)的臨床指標(biāo)母體及胎兒心率增快差異較大羊水異味出現(xiàn)率低、但診斷(zhěnduàn)意義較大第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件輔助(fǔzhù)檢查血、尿常規(guī)檢查必要時(shí)做血、尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏羊水檢測(cè)（收集后應(yīng)排掉前5~7ml羊水）未離心羊水細(xì)菌檢測(cè)數(shù)達(dá)到102~103/ml、與感染診斷有明顯相關(guān)性羊水中白細(xì)胞酯酶活性的檢測(cè)羊水中葡萄糖濃度檢測(cè)＜5mg/dl、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率90%、可作為羊膜腔感染診斷依據(jù)＞20mg/dl、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率20%14~15mg/dl中間值時(shí)、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率30~50%每48小時(shí)進(jìn)行一次生物物理評(píng)分可預(yù)測(cè)感染Vintzeleos報(bào)道52例高評(píng)分（≥8），只有(zhǐyǒu)6%發(fā)生了感染16例低評(píng)分（＜7）15例（94%）診斷為感染第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件羊膜(yángmó)腔感染的預(yù)防異常產(chǎn)程的早期診斷和早期處理羊膜腔感染是產(chǎn)程延長(zhǎng)并發(fā)癥之一對(duì)足月PROM、使用催產(chǎn)素或前列腺素制劑催產(chǎn)對(duì)PPPOM、使用廣譜抗生素7d預(yù)防感染氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)程中預(yù)防性應(yīng)用抗生素可預(yù)防新生兒出生前GBS感染潛在(qiánzài)減少羊膜腔感染和子宮內(nèi)膜感染對(duì)未破水的早產(chǎn)孕婦、注意預(yù)防GBS感染廣譜抗生素應(yīng)用防治羊膜炎無(wú)明顯效果羊膜炎與羊水胎糞污染程度有明顯相關(guān)性對(duì)有癥狀孕婦產(chǎn)前治療細(xì)菌性陰道炎防治羊膜腔感染的效果尚不明確產(chǎn)前口服甲硝唑不能降低羊膜腔感染第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件不足(bùzú)月胎膜早破感染的診斷方法及預(yù)測(cè)白細(xì)胞增多、白細(xì)胞酯酶、C反應(yīng)蛋白、羊水(yángshuǐ)革蘭氏染色或培養(yǎng)、生物物理評(píng)分、羊水(yángshuǐ)過(guò)少糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可降低RDS、但比胎膜未破者差可降低新生兒死亡率、減少心室內(nèi)出血＜30~32的胎兒、無(wú)絨毛膜羊膜炎時(shí)適用破水時(shí)間的長(zhǎng)短及陰道檢查對(duì)羊膜炎發(fā)生率的影響隨著潛伏期的延長(zhǎng)、羊膜炎的發(fā)生率未增加進(jìn)行過(guò)陰道檢查的、潛伏期縮短、感染率增加、羊水培養(yǎng)陽(yáng)性率增加、不足月胎膜早破應(yīng)避免陰道檢查直到臨產(chǎn)第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件抗生素的應(yīng)用(yìngyòng)有選擇的在不足月胎膜早破患者中應(yīng)用廣譜抗生素可明顯減少(jiǎnshǎo)RDS、NEC、羊膜炎、新生兒敗血癥、新生兒肺炎p=0.03P=0.03P=0.01P=0.01P=0.0424~32周PROM大樣本抗生素治療與安慰劑對(duì)照(duìzhào)(GBS陰性組)第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件小于25周的胎膜(tāimó)早破潛伏期不等、母體感染率高、胎兒無(wú)生存能力、生存率有限(yǒuxiàn)、胎兒的肺發(fā)育不良和肢體壓迫畸形絨毛膜羊膜炎發(fā)生率為77%立即引產(chǎn)是成本效益最佳方案第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件25~32周的胎膜(tāimó)早破可先期待療法、未臨產(chǎn)GBS培養(yǎng)廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抗生素應(yīng)用7天氨芐青霉素+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）臨產(chǎn)后GBS預(yù)防治療宮縮抑制劑第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件33~36周的胎膜(tāimó)早破引產(chǎn)還是期待、兩種不同的觀點(diǎn)引產(chǎn)益處分娩時(shí)間短（p＜0.001）、住院時(shí)間短（p＜0.001）、羊膜炎少（p=0.06）剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后感染率、新生兒存活率無(wú)顯著差異另一方面未改善圍產(chǎn)期死亡率、可導(dǎo)致感染或增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)期待每日NST或生物物理評(píng)分預(yù)防應(yīng)用抗生素做GBS培養(yǎng)、如（+）則應(yīng)用青霉素48h、停藥后重新培養(yǎng)第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件足月胎膜(tāimó)早破引產(chǎn)時(shí)間12~24h內(nèi)引產(chǎn)28%＜12h、28%12~24h、8%約24h（美國(guó)）第二天早晨引產(chǎn)、潛伏期＜24h（英國(guó)）＞24h引產(chǎn)增加感染(gǎnrǎn)幾率若＞12~18h、預(yù)防GBS第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件胎膜早破治療(zhìliáo)總結(jié)＜24周引產(chǎn)還是期待療法、依據(jù)孕齡和病人的愿望抗生素治療GBS25~32周期待療法、預(yù)防GBS、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用(yìngyòng)抗生素（氨芐青霉素+紅霉素、阿奇霉素）或替代療法應(yīng)用宮縮抑制劑48h33~35周期待療法還是引產(chǎn)預(yù)防GBS足月或接近足月6~24h引產(chǎn)破水＞12~18h、預(yù)防GBS第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件FDA孕婦(yùnfù)用藥分類18

A類：孕婦體內(nèi)研究，無(wú)危險(xiǎn)

B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)，但人體實(shí)驗(yàn)不充分；或動(dòng)物有毒性但人本研究無(wú)危險(xiǎn)

C類：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究不充分，但用藥可能利多弊少

D類：有危險(xiǎn)人體證據(jù)(zhèngjù)，但可能還是益處多

X類：致人類畸胎，危險(xiǎn)大于益處。FDA孕婦(yùnfù)用藥分類：目前抗生素尚無(wú)A類藥物18《熱病》-桑福德抗微生物治療指南(第36版)第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件希舒美屬妊娠藥物(yàowù)分類中B類藥物18抗菌藥物FDA孕婦用藥危險(xiǎn)性分類氨基糖苷類D?-內(nèi)酰胺類B/C氟喹諾酮類C克林霉素B大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素/阿奇霉素B克拉霉素C甲硝唑/替硝唑B/C磺胺類/甲氧芐啶C18《熱病》-桑福德抗微生物治療(zhìliáo)指南(第36版)第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件希舒美?抗菌譜

革蘭陰性(yīnxìng)需氧菌

流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜肺軍團(tuán)軍、志賀菌屬、副流感嗜血桿菌

革蘭陽(yáng)性需氧菌

金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、

肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬厭氧菌

脆弱類桿菌、類桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌等

性傳播病原菌

沙眼衣原體、梅毒密螺旋體、杜克雷嗜血桿菌、淋病奈瑟球菌

其他微生物

肺炎衣原體、肺炎支原體、人型支原體、脲素脲原體等RetsemaJA,etal.AntimicrobAgentsChemother.1987;31:1939-47.第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件多項(xiàng)研究比較希舒美、紅霉素和克林霉素治療孕婦沙眼(shāyǎn)衣原體感染平均有效率的結(jié)果14希舒美紅霉素克林霉素平均(píngjūn)有效率(%)14.MillerJM,etal.Drugs.2000Sep;60(3):597-605.希舒美治療(zhìliáo)沙眼衣原體感染有效率高第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件希舒美-給藥部位(bùwèi)不良反應(yīng)輕17.ZimmermannT.ClinDrugInvest2001;21(8):527-536.發(fā)生率(%)希舒美組克拉(kèlā)霉素組紅霉素組對(duì)照組一項(xiàng)對(duì)12位健康(jiànkāng)志愿者給藥部位不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)照研究結(jié)果170%75%9/128%1/1217%2/12第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件希舒美被指南(zhǐnán)廣泛推薦第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件組織濃度高而持久(chíjiǔ)，確保療效扁桃體前列腺子宮頸血清2510205000.010.050.10.20.512345678910(天)1.0濃度(nóngdù)(mg/kg或mg/l)化膿性鏈球菌(A組)肺炎(fèiyán)鏈球菌金葡菌沙眼衣原體肺炎支原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌MIC90希舒美500mg,每日一次，連服3天第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件二分子水對(duì)于阿奇霉素立體化學(xué)(lìtǐhuàxué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的體現(xiàn)2個(gè)H2O1個(gè)H2O阿奇霉素二水合物X-Ray阿奇霉素一水合物X-RayEuropeanJournalofPharmaceuticalSciences16(2002)175-184希舒美與其他(qítā)阿奇霉素有何差異？第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件希舒美?與其他阿奇霉素比較(bǐjiào)—特性差異特性希舒美?國(guó)產(chǎn)阿奇霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)阿奇霉素二水合物阿奇霉素?zé)o水合物或一水合物服用方法與食物同時(shí)服用1在飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)服用2有效期5年12年2