風濕性疾病總論

- -第九篇風濕性疾病第一章總論【概述】風濕性疾病(rheumaticdiseases)是泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟以是感染性、免疫性、分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺、是也可以是精神性或功能性的包括各種關節(jié)炎在的彌漫性結締組織病是風濕病的重要部分但風濕病不只限于漫性結締組織病。彌漫性結締組織病簡稱結締組織病(connectivetssuediseaseCTD)是風濕性疾病中的一大類它除有風濕病的慢性病程肌肉關節(jié)病變外，尚下特點：1性(慢性甲狀腺炎1型糖尿病等)官特異性兩大類CTD屬非器官特異性自身免疫病，自身免疫性是CTD的發(fā)病基礎。自身免疫性(autoimmunity)是指淋巴細胞喪失了身組織(原至于淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免導致組織的損傷促發(fā)自身免疫性的病因不完全清楚在各個CTD的發(fā)病中可能不完全相同大致制可能與淋巴細胞活化有關活化后的T細胞可以分泌大量的性細胞因子造成組織的損傷破壞激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗 編- - -①賀侵A—B27細因HLA一B27間有非關性，它們通過相同的氨基酸序列出模擬交叉反應而引起脊柱關。又如EB病毒、腺病毒可抑制細胞凋亡產(chǎn)物的清除誘發(fā)自身免疫反應②傳基礎：炎(AS)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節(jié)(A)等均有不同程度的遺傳傾向性。基因分子水平的研究，也說明這些疾病與LA及A多個基因相關些相關的易基因調(diào)控了免反應并可能引起發(fā)病及影響疾病的嚴重性。③隱藏的細位被暴露為的自身抗原。④性激素⑤他：如原等。2．以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3．病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。4．異質(zhì)性，即同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)差異甚大。5．對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應。6．疾病多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療才能使患者得到后。【風濕性疾病的疇和分類】風濕性疾病根據(jù)機制、病理及臨被分為十大類近200種疾病，表91—1是對這一分類的簡單歸納。表9-11風濕性疾病的疇和分類 編- - -1.漫?。杭　⒅丿B綜合征、血管炎病等2．脊柱關節(jié)病：強直性脊柱炎、Reiter綜合征屑病關節(jié)炎、未分化關節(jié)病等3．退行性變：骨關節(jié)炎(原發(fā)性，繼發(fā)性)4．與代和分泌相關的風濕?。和达L、假性痛風、馬方綜合征、免疫缺陷病等5．和感染相關的風濕?。悍磻躁P節(jié)炎、風濕熱等6．腫瘤相關的風濕?。篈．原發(fā)性滑膜瘤膜肉瘤等B發(fā)性(多發(fā)性骨髓瘤、轉移瘤等)7變(周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等、雷諾病等8．骨與軟骨病變：骨質(zhì)、骨軟化、肥大性骨關節(jié)病、漫性原發(fā)性骨、骨炎等9、其他痛綜合征(如精神性風濕病)等10．其他有關節(jié)癥狀的疾?。褐芷谛燥L濕病、間歇性關節(jié)積液、 編- - -物相關的綜合征、慢性活肝炎等總體來講，風濕性疾病是一常見病，但些疾病相對少見。據(jù)我國不同地病學的調(diào)查：類風濕關節(jié)炎(RA)患病率為032～036炎(AS為0.25瘡)為．7％，原發(fā)性燥綜合征(pS)為0．，骨關節(jié)炎(OA)在50歲以上可達50％，痛風性關節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制與之相關的風濕熱已明地減少說明風濕病病譜也隨時代不同而?！静±怼匡L濕病的病理改變有炎癥性反癥性病變不同的疾其病變出現(xiàn)在不同靶組織(受損最突出的位表9—12由此而構成其特異的臨床癥狀癥性反應除痛風節(jié)炎是酸鹽結晶所導致外其余的大部分因免疫反應引起后者表現(xiàn)為局部組織濕病的另一常見的共同病理改變亦以血管壁癥為主造成血管壁的增厚管腔使局部組織器血彌漫性結締組織病廣泛損害和臨床表現(xiàn)與此有關。表12風濕性疾病的病理特點注：S：干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病P／DM：多肌炎／皮肌炎【病史采集和體格檢查】風濕病是一個涉及多個學科多個系統(tǒng)的疾病其正確的診斷有賴于正確的病史采集和全身包脊柱的體格檢查因為風濕病 編- - -，括RAOA限于關節(jié)的多臟器損害的系統(tǒng)性疾括SLE、血管炎、pSS等。詳能狀況及其演變同時了解關節(jié)以外統(tǒng)受累情況也是必不可病檢功師對風濕病患者做出初步指導進一步輔助檢查現(xiàn)將常見關節(jié)炎的關和常見彌漫性結締組織病的性臨床表現(xiàn)分別列于表913表9—14。表9一l_3節(jié)炎的特點注PIPMCP掌；DIP遠端指間關節(jié)關節(jié)炎指累及4個或4個以下的關節(jié)，多炎指累及4個以上的關節(jié)表9—14常見彌漫性結織病的特異性臨現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLE：頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血血，血小板減少，多漿膜炎Pss：口、眼干，腮腺腫猖獗齲齒，腎小管性酸，高球蛋白血癥DM：上眼瞼紅腫Gottron征，頸部呈V形充血，肌無力SSc：雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫：鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞 編- - -大動脈炎脈，頸部、腹部雜音貝赫切特?。嚎谇粷儯怅?，針刺反應【實驗室檢查】(一)一般性檢查必量蛋白尿都可能與CTD有關肝腎功能又可用藥后可出現(xiàn)的損害和比較打下基礎。(二)特異性檢查包括關節(jié)液、血清自身抗體和補。1．關節(jié)鏡和關節(jié)液的檢查關節(jié)鏡是通過直視來觀腔表層結構的變化目前多應用于膝關節(jié)本檢查對關節(jié)病的診治和研究均的組織標本病理疾病的診斷也有重要作用療作用有關節(jié)液引流(化膿性關節(jié)炎關節(jié)腔灌洗清除破壞的軟骨碎片、殘物(OA)，滑膜的剔除(RA)等抽取關節(jié)液的檢是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因結晶焦磷酸鹽結晶和細菌的存在所有抽得的關節(jié)液都要細胞的與計數(shù)癥性關節(jié)液細胞總數(shù)往往<200×06中性粒細胞不高；而炎癥性關節(jié)液的白細胞達20000×06／L以上，中性粒細胞達70僅更。光學顯微鏡和偏振光顯微鏡檢查各種結晶是必要的需要時可做細菌 編- - -革蘭染色和培養(yǎng)。2．自身抗體的檢測對風濕病的診斷和鑒別診斷，尤其是CTD的早期診斷至?，F(xiàn)在應用于風濕病學臨床要自身抗體有：(1抗核抗(antinuclearantibodies，ANAs是抗細胞核成分的抗體。細胞核包含多種，所以AAs其實是抗核多質(zhì)的抗體譜。根據(jù)細種成分的理化特性和分布部位及其臨床，將ANAs分成抗DN抗組蛋白、組蛋白和抗核仁抗體四大類。其中抗非組蛋白抗體是指抗不含組蛋白而可被鹽水提取的可溶性抗原(extractablenuclarantigensENA)抗體通常稱抗ENA抗體ANAs陽性的患者要締組織病的可能性但應多次或多個實檢查可能存在低滴度的ANAs絕不能只滿足于ANs陽性而應對陽性標本進行稀釋度測定外ANAs存在一個譜對Ns陽性患者，除了檢滴度外還應分清是哪一類ANAs的s其以。(2風濕因子(rheumatoidfactor，RF)于RA、pSS、SLESSc等多種CTD流行性感冒等，寄染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結、亞急性細菌性心膜炎等，某些腫約5％的正常人群。因此RF的特異性較差，對RA診斷有局限性，但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活動性。 編- - -(3中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophilcytoplsmiantiodies，ANCA)：對血管炎病尤其是Wegener肉芽腫的診斷和活動性判幫助中性粒細胞胞漿含有多種抗原成分其中以絲氨酸蛋白酶一3(PR3)和髓過氧化物(MPO)與血管炎病相關密切(詳見本篇第六章)。(4磷脂抗體：目前臨床應用的抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、動靜脈血栓、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)。(5角蛋白抗體譜是一組不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體?？购酥芤蜃?APF)角白(AKA)的靶抗原為細胞骨架的基質(zhì)蛋白，即聚角蛋白微絲蛋白(filaggrin)，其抗體FA與APF、AKA均可出現(xiàn)在RA氨酸多肽(CCP)段是聚角蛋白微絲蛋白的主要抗原以人合成的CCP所測到的抗CCP抗體在RA有較AFA更好的敏感性和特異性。自身抗體對CTD的早期診斷極有但敏感性異性有一定圍而且檢測的技術也起假陽性或假陰性結果因此臨床的判斷仍是診斷的。不同的彌漫性結締組的自身抗體見表9—15。表15不同的彌漫性結締組的自身抗體。3．補體測定血清總補體(CH50)、3和C4有助于對SLE血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應的判定。CH50的降低提示免疫在E時CH50的降低往往伴有C3或4的低下。除SLE外，其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少。 編- - -4．病理活組織檢查所見病理對診斷有決定性意義指導治療的作用。如唇腺炎對SS、腎組織對狼瘡、血管炎同病理表現(xiàn)對應各種血管炎病等?！居跋駥W】影像學在風濕病學中是一個重檢測手段有助于各種關節(jié)脊柱病的診斷診斷、疾病嚴重性分期、藥物療效的判。(一)X線平片是骨和關節(jié)檢查的最常用影像學技術其缺點是不易發(fā)現(xiàn)較小的關節(jié)破壞病灶對關節(jié)周圍軟組織除腫脹和鈣化點外很難其他改變，因此X線平片對早期的關節(jié)炎不敏感。(二)數(shù)碼X線像是通過電子數(shù)碼來成像影像清晰可過互聯(lián)網(wǎng)到遠處，在電腦儲存，但價格相對高。(三)電子計算機體層顯像(CT)胸鎖關節(jié)、椎間盤等，其敏感度較X線平片高。腦CT用于SLE的中肺T則用來發(fā)現(xiàn)合并于CD尚可治療的肺間質(zhì)病變和較晚期的肺間質(zhì)纖多排螺旋CT也可用于對大動脈炎的血管進行檢查。(四)磁其振顯(MRI)肌炎急性期的診斷均有幫助， 編- - -(五)血管造影對疑有血管炎病者有幫助在結節(jié)性多動脈炎大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變圍但它屬創(chuàng)傷性檢查臨床應用有一定限制性。【治療】風濕病一旦診斷明確應早期開療。治療措施包括教育、應用原則加以敘體將在各病中再予以分述。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素改變病情抗風濕藥。另有些輔助治療可應用于某。(一)非甾體炎藥(nonsteroidalantiflammatorydrags，NSAI)臨床應用廣泛用作改善風濕病類關節(jié)腫痛的對癥藥物它不能控制原發(fā)病的病情進展NSAID十種化學結構不同的制劑現(xiàn)知各類SID的鎮(zhèn)痛抗炎機制相同即抑制組織細胞產(chǎn)生環(huán)氧化酶(COX少X介導產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)——前列腺素。20世紀90代X被發(fā)現(xiàn)有兩種同工酶，即COX_1和COX_2理情況下COX_1和COX_2可以同時表達于人體腎、卵巢等組織。COX_1主要表達于胃黏膜，血小板僅有CO_1。CO_2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位導致該組織的炎癥性反應生因NSAID兼有抑制COX_1和COX_2的作用抑制COX_2達到抗炎鎮(zhèn)痛的療效，抑制CX1后出現(xiàn)胃腸道不良，嚴重者甚至出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔。腎的COX一1受抑制后出現(xiàn)水腫、電 編- - -少NSAID的胃腸不良反應，20世紀末選擇性抑制COX-2的NSAID塞來昔布問世，選擇性COX_2制劑效與傳統(tǒng)NSAID相似，對腎的不良反應與傳統(tǒng)NSAID性O_2抑制劑對O-1產(chǎn)生的血栓無抑制作用，故有血栓形成的不良反應，已有一些研究報告提示本藥可增加心血管意外事件的發(fā)生。對此相關學者都在謹慎地進行究在臨床上應用本藥時特別是對老年患者應十分慎重，并應嚴密隨訪。(二)糖皮質(zhì)激(簡稱激素)種CTD的一線藥但非根治藥物它有很強而的節(jié)本激素的晝夜活性規(guī)律另一是位于體各種細胞具有抗炎和調(diào)節(jié)代的作用當激素與胞漿受體結合成受物時它進入細核與染色質(zhì)相結合，改胞合成的蛋白性抑制核轉錄因子kB(NFkB巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用減少循環(huán)中的淋細胞和NK細胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細胞抑制作用很少說明激素以抑制細胞免疫作氫塞米松等激素雖個強勁的抗炎藥在CTD用廣泛但有較多血消 編- - -化性潰瘍等臨床應用時須掌握適應證和藥物劑量同時監(jiān)測其不良反應。(三)改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD)是指可止和延緩RA關節(jié)骨結構破壞的藥物，是一組有不同化學結構的藥物或生物制劑其特點是起效慢停藥后作用的消失亦慢，故曾被稱為抗風濕藥?，F(xiàn)納入該組的生物制劑起效，故稱其為慢作用抗風濕藥已顯。這組藥物借其抑制淋巴細胞作用(抗瘧藥例外而達到緩解RA或其他CTD但不能消除的免疫炎癥反應因此非治藥物。其作用機制見表1—。表9-1-6改變病情濕藥物的重要機制藥名作用制柳氮磺吡啶:不太清楚，本藥在腸道分解為5一氨基水酸和磺胺吡啶前者抑制前列除吞噬細胞釋放的致炎性氧離子節(jié)炎患者服本藥2周后，周活化淋巴細胞減少金制劑:抑制單核一巨胞分泌IL-l抗瘧藥:通過改變細胞溶酶體的pH，減弱巨噬細胞原遞呈功能和IL-1的分泌減少淋巴細胞活化青霉胺:通過疏基改變T、N、單核細胞膜性能，改變細胞反應性硫唑嘌呤:干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋胞合成和生長受阻 編- - -甲氨蝶呤:通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷合成，使活化淋巴細胞合成和生阻來氟米特:其活性代物通過抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成阻環(huán)磷酰胺:交聯(lián)DNA和蛋白使細胞生長受阻嗎替麥考酚酯:其活性代物通過抑制次黃嘌呤單核