消化道出血診斷與治療

消化道出血診斷與治療摘要】失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗(yàn)就可以為陽(yáng)性50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確代寫(xiě)論文。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周?chē)h(huán)的改變，作出判斷?！娟P(guān)鍵詞】上消化道出血診斷與治療1一般狀況失血量少，在40l以，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺(jué)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有厥、四肢涼、尿少煩躁不安時(shí)，表示出血量，失血少在1200ml以上；若出血仍然繼，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，時(shí)急性血已達(dá)2000ml以上。2脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過(guò)大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，血估為800～1600m；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無(wú)上述變化，測(cè)中心靜脈壓又正常，則可以排除有過(guò)大出血。3血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(shí)（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（0～80mmHg），脈壓小急性失血1600ml以上時(shí)（總量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa50～70mmHg可至。有人主張用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量，休克指=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血8001200m（占總血量20%30%），指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%。有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過(guò)敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。4血象血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出血紅白下，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以。出后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但常不超過(guò)15×109/L。然而在肝硬、脾功亢進(jìn)時(shí)，細(xì)胞數(shù)可不增。5尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高1～2天達(dá)高峰34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，素氮>14.28mmol/L（4%），則提示上消化道出血在1000ml以上。［判是否續(xù)血］臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅螅t蛋白的下降有一定過(guò)程，而出血1000ml，柏油樣可續(xù)1～3天，大便血達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣可續(xù)4～5天，大便達(dá)2周有列，認(rèn)有出。1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。2．胃管抽出物有多新血。3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見(jiàn)改善；或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。4．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。如果病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無(wú)冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。［出的因斷］對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料，最常見(jiàn)的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見(jiàn)的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門(mén)粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。下消化道出血的病因，國(guó)內(nèi)以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多見(jiàn)，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特（Behce）病等。國(guó)外便血的病因則以癌及憩室為最常見(jiàn)。一、史臨征狀急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)問(wèn)及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷。（一消性瘍病出血潰病常見(jiàn)發(fā)。國(guó)內(nèi)外道潰病出血約占消道出病的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床癥狀。潰瘍病除上腹壓痛外，無(wú)其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。（二）食管、胃靜脈曲破裂據(jù)北京地區(qū)5191例成人上化道血病例統(tǒng)計(jì)，食管胃底脈曲破裂血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門(mén)脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合潰病糜性出。硬合潰病的生頗。能肝能退門(mén)分，正在門(mén)脈液的胃促泌不滅，致分過(guò)的果而硬并性爛胃，則可與性靜淤造缺有。此當(dāng)床肯出病時(shí)應(yīng)盡快胃檢，便時(shí)出斷。（三急性粘損害急性粘膜害包急應(yīng)激潰病和性糜性胃炎種疾。兩者要區(qū)在病理，前病可穿粘層，致胃壁穿孔后者變淺，穿透膜層。前的消道出病中，斷急性胃粘膜損害有5%。自從開(kāi)展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%～30%。1．急性應(yīng)性瘍這是指在激態(tài)，和二腸及爾食下端發(fā)的性瘍應(yīng)因常有傷外或手休、血、樞神經(jīng)統(tǒng)病及、、、功衰等重患重傷致應(yīng)性潰瘍柯（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱(chēng)庫(kù)興（Cushing）潰瘍。據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜缺血。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過(guò)丘腦下-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的H+復(fù)經(jīng)-內(nèi)局潰，多數(shù)發(fā)生在疾病的第2～15天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。2．急性糜爛性胃炎應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。（四）胃癌多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱(chēng)，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周?chē)馨徒Y(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。（五）食管裂孔疝多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門(mén)部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人?？赡苡谀挲g大食管裂孔周?chē)С纸M織松弛有關(guān)。患者平時(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時(shí)確診。（六）食-賁門(mén)膜癥本癥是上化血重因約占8。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門(mén)或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長(zhǎng)度一般0.3～2cm。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生休克。（七）膽道出血肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則常可明確為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。（八）大腸癌直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習(xí)慣的改變。后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時(shí)病人突出表現(xiàn)為貧血。病變部位往往有壓痛，有時(shí)可捫及包塊。（九）腸息肉腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個(gè)別有大出血。有時(shí)息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結(jié)腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。（十）炎癥性腸病此類(lèi)疾患在下消化道出血病例中占相當(dāng)比重，僅次于大腸癌及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎最常見(jiàn)，臨床癥狀特點(diǎn)除便血外，往往伴腹瀉腹痛。發(fā)生急性大量便血者大約占3%。（十）血畸形去為道血畸十少，近來(lái)著維鏡、選擇血造及核掃的床用，道管形病的出漸多，腸道血畸是成慢或性化出血一不忽視原。按Moore將血管畸分血擴(kuò)張（telanietass）、管育良（angiodysplaia）及遺傳性出血性細(xì)血管擴(kuò)癥Osler-Weber-Rendersyndrome）等三。這病例往是經(jīng)常用查手，而然原未明消化出血者。二、化驗(yàn)檢查急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。三、特殊檢查方法（一）內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比X線鋇劑檢查為高，陽(yáng)性率一般達(dá)80%～90%以上。對(duì)一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門(mén)粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。1．胃鏡檢查的最好時(shí)是在出后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如延誤時(shí)，一淺表性粘損害部或全部復(fù)，從使診斷陽(yáng)性率大下。國(guó)內(nèi)道一組904例上消化道出血24h內(nèi)做胃鏡找到出灶者占77%，48h則至57.6%，72h降至38.2%。此，須失時(shí)地抓檢查。2．處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。3．事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。（一）下消化道出血時(shí)首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時(shí)作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因?yàn)榇罅垦杭把龎K難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。（二選擇動(dòng)造影當(dāng)消道出經(jīng)內(nèi)和X線檢查能發(fā)病時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過(guò)導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.～1.0ml/mi（750～1500ml/d）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽(yáng)性率可達(dá)50%～7%般選擇膜及動(dòng)已顯的禁是或功能等有的化人亦難易。（三）X線影盡鏡比X線鋇不能腸一由內(nèi)鏡會(huì)通過(guò)X線鋇但在活進(jìn)因血出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ苟?天作例可以用MieAt管達(dá)液入此法有時(shí)可以提高診斷陽(yáng)性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。（四放性核掃描經(jīng)內(nèi)及X線檢查性的例可做射核素描。其方法是用核（如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/mi，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)明，該項(xiàng)檢陰性則擇性脈造檢亦往陰性。［治療］一、速充容量大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液。強(qiáng)調(diào)不要一開(kāi)始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在6.67kP（50mmHg）以下時(shí)，輸液、血速度適當(dāng)快，甚需加壓輸血，以盡快收縮升高至10.67～12kP（80～90mmHg）水平，血能穩(wěn)住則慢液度輸庫(kù)血多，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過(guò)多、過(guò)快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過(guò)測(cè)定中心靜脈壓來(lái)監(jiān)測(cè)輸入量。血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓>4kP（30mmH）；肛溫與皮溫差從>3℃轉(zhuǎn)為<1℃；尿量>30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常5～13cmH2O。二、止血應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。（一）非管靜脈張出血治療1．組胺H2受體拮抗和酸劑胃酸在上化出發(fā)病起要用，因此抑胃分及中胃可到血的果消性潰、性粘損害、食管孔、管炎引的血用該止效較好組胺H2受劑（Cimetidine）及雷尼?。≧anitidine）等，已在床廣泛用。甲氰咪胍口服后小吸收，1～2h血濃度達(dá)高峰，酸分泌6h。一般用口，禁食者用靜制，次400mg，每46h一次。雷尼丁抑酸用比甲氰胍強(qiáng)6倍。每次口服150mg，早晚各一次。靜脈滴入每次50mg，每8h一次酸作用最強(qiáng)的是阻洛（Losec），口服20mg，每日一。2．灌注去甲上素去甲腎上腺可刺激α—腎上腺素能受體，血管收縮而止血。胃血時(shí)用去腎上素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要可重復(fù)3～4次。應(yīng)激潰或出血性胃炎避免用下消道出時(shí)亦可該液覆腸3～4次。3．內(nèi)鏡下止血法（1）內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液Monsell）或去甲腎上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，其作用機(jī)理是通過(guò)促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%～10%，每次5～100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過(guò)緊不能拔出的報(bào)道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。（2）高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。因此，要求病灶周?chē)蓛簟Ｈ缛粑赋鲅娔寡跋扔帽次?。?duì)出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周?chē)娔?，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第2次應(yīng)用止血率為94%。（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光argonlase）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%，對(duì)治療食管靜脈曲張出血的療效意見(jiàn)尚有爭(zhēng)議。激光治療出血的合并癥不多，有報(bào)道個(gè)別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。（4）局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周?chē)衬は伦⑸?，使局部血管收縮，周?chē)M織腫脹壓迫血管起暫時(shí)止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。（5）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會(huì)自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡(jiǎn)便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對(duì)小動(dòng)脈出血效果更滿意。國(guó)外報(bào)道用J型水夾止血有效率70%以上。（6）動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素0.1～0.2u/min連續(xù)20min，出血止時(shí)濃度大至0.4u/in。止血后8～2h被。（二）管靜脈張出血治療1．氣囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專(zhuān)有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67～5.33kPa（3540mH