新型隱球菌性腦膜炎診療指南

新型隱球菌性腦膜炎診療指南【概述】新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌(cryptococcusneofor感染所致，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染。本病發(fā)病率雖很低，但病情重，病死率高，且臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗為相似，常易誤診。疫缺陷綜合征(AI、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、糖尿病、腎病及紅斑狼瘡等?！九R床表現(xiàn)】本病通常起病隱襲，多呈亞急性或慢性起病，急性起病僅占1％，進展緩慢。3～6歲多見，男性較多，鴿子飼養(yǎng)者的患病率較一般人群高數(shù)倍，免疫功能低下或缺陷患者多見，％～1％的AI者可發(fā)生隱球菌性腦膜炎。幾乎所有的患者均有肺部感染輕微易被忽略。本病典型表現(xiàn)為間歇性頭痛、嘔吐及不規(guī)則低熱，常見腦膜刺激征如頸強直及Ker可見意識障礙、癇性發(fā)作及精神障礙等。發(fā)熱僅見于半數(shù)病例，頭痛可為持續(xù)性或進行性加重，大多數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫和小腦和畏光等。約1％的患者無腦膜炎癥狀、體征。新型隱球菌感染也可引起遍及全腦的隱球菌結(jié)節(jié)，可大至肉眼見到，小至顯微鏡下方可查見，炎性反應(yīng)較輕。隱球菌結(jié)節(jié)聚積于視神經(jīng)可引起視神經(jīng)萎縮，較大的隱球菌結(jié)節(jié)可出現(xiàn)顱內(nèi)占位病變癥狀，隱球菌結(jié)節(jié)偶見于腦室內(nèi)、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。本病通常呈進行性加重，平均病程為個月，偶見幾年內(nèi)病情反復(fù)緩解和加重者。本病預(yù)后不良，無合并癥的新型隱球菌性腦膜炎病死率為4％未經(jīng)抗真菌治療的患者病死率高達8％，但極個別患者也可自愈?！驹\斷要點】一診斷識障礙、癇性發(fā)作、顱神經(jīng)損害和局灶性神經(jīng)體征等；CSF脊液墨汁染色檢出隱球菌可確診。(二輔助檢查1．腦脊液檢查腦脊液壓力增高(>200mr胞增高(10×106～500×106／L，蛋白增高和糖含量降低。．腦脊液隱球菌檢查腦脊液中檢出隱球菌是確診的關(guān)鍵，腦脊液經(jīng)離心沉淀’后沉渣涂片作印度墨汁染色，隱球菌檢出率可達3％～50％。Sabo基培養(yǎng)或動物接種發(fā)現(xiàn)隱球菌也具有確診價值。．影像學(xué)檢查頭顱C或M查可發(fā)現(xiàn)腦膜炎和腦膜腦炎的各種原發(fā)和繼發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)，較特征的是見到擴張的VirhRo凝膠狀假性囊腫和脈絡(luò)叢肉芽腫；以及非特異性表現(xiàn)如彌漫性腦水腫、彌漫性腦膜強化、腦實質(zhì)低密度灶、交通性或梗阻性腦積水、腦實質(zhì)或室管膜鈣化等多種。偶可見到腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶，有增強現(xiàn)象，是隱球菌性肉芽腫的表現(xiàn)。2％～5096的隱球菌性腦膜炎患者頭顱C可無任何變化。【治療方案及原則】(一抗真菌治療1．單獨兩性霉素B(amphotn性霉素目前仍是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染最有效的藥物。兩性霉素?zé)o口服制劑，只能靜脈給藥。也可經(jīng)小腦延髓池、側(cè)腦室或椎管內(nèi)給藥、或經(jīng)Onl作側(cè)腦室或鞘內(nèi)注射使病情惡化成人開始用藥一般每天靜脈給～75mg／k，逐漸增加至每日．～．5k，按患者寒戰(zhàn)、發(fā)時，因其半衰期較長該藥可改為隔日次。其間應(yīng)按臨床反肌酐升高至2μmL5d應(yīng)減量或停藥，直至肝功能改善。治療一療程的用藥總劑量遠比每次用藥的單劑量大小重要，前者是治療成敗的決定因素。治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，成人用藥總劑量至少～3。兩性霉素的毒副作用較多。該藥不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，最常見的是腎臟毒性、低血鉀和血栓形成性靜脈炎頭痛、嘔吐、血壓下降、氮質(zhì)血癥等，偶可出現(xiàn)心律失常、驚厥、血尿素氮水平增高、白細胞或血小板減少等。阿司匹林、抗組胺藥物，輸血和暫減低給藥劑量，是控制副作用的有效手段。．合并用藥兩性霉素B3(kg開始，逐漸增量，總劑量～3口服－氟胞嘧啶[100／(kg)]察要依賴C改變，合并治療～周，當(dāng)C轉(zhuǎn)變?yōu)檎：?，可改為氟康?fluco治療，ole4800mg／d[1／(kg，口)或靜滴，療程為～個月。若同時服用苯妥英鈉，應(yīng)檢測肝功。二手術(shù)治療腦和脊髓肉芽腫壓迫腦室系統(tǒng)導(dǎo)致梗阻性腦積水和顱內(nèi)壓增高，藥物治療常難奏效，可行骨片減壓術(shù)，腦積水者可行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)或側(cè)腦室分流減壓術(shù)。三對癥及全身支持療法顱內(nèi)壓增高者可用脫水