十八項醫(yī)療核心制度

十八項核心制度（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。（2三級醫(yī)師查房制度。（3）疑難病例討論制.(4會診制度。（5急危重患者搶救制度。（6）手術(shù)分級分類管理制度。（7）術(shù)前討論制度。（8）死亡病例討論制度。(）查對制.(1）病歷書寫與管理制.（1）值班與交接班制度。(1）分級護(hù)理制度。（1）新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制.(14危急值報告制度。(1）抗菌藥物分級管理制度。（16手術(shù)安全核查制度。(1）臨床用血審核制.(18信息安全管理制度。首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認(rèn)真記錄病歷.對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四對急危重患,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶.如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診.危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院,首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn).五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒.三級醫(yī)師查房制度查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房.危重者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房;夜間病重者入院,次日要有上級醫(yī)師查房記錄二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。1、三級醫(yī)師查房規(guī)定(）每周查房1-2次,應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。(2）解決疑難病例,審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（3)抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房,記錄書寫的質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水.（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水.（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見,提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。2、二級醫(yī)師查房規(guī)定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后,二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時有房院醫(yī)、醫(yī)、醫(yī)責(zé)護(hù)加。（2所人組系房,確診治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（3)對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點查,提出有效和切實可行處理措施必要時進(jìn)行晚查房。(4）對新入院病人,如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例應(yīng)進(jìn)行重點檢查與討論查明原.（5)疑難危急病例或特殊病例,應(yīng)及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。（6對常見病多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查,結(jié)合實際系統(tǒng)講解不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水.（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄,以提高書寫水平.檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。(9)協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題.（1注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療護(hù)理生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。3、一級醫(yī)師查房規(guī)定（1對所管的病人每日至少查房2次,早一次上下次,危重院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。(對危急疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯.（3)及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件.（4向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點體檢方法治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況,病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見.（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病.疑難病例討論制度疑難病例入院二周診斷不明;住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā),將導(dǎo)致診斷治療的變;治療效果不佳；院內(nèi)感染;疑難重大手.重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化.1科室進(jìn)行討,討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。2討論前主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料,住院醫(yī)師匯報病史,介紹病情和診療過程;主治醫(yī)師應(yīng)補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措.3如科室討論后診斷仍不明確需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。4全院討論時患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。5認(rèn)真進(jìn)行討論盡早明確診,修訂治療方.討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整,經(jīng)主任醫(yī)（副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師審查后分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。會診制度會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安;在臨床工作中凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時申請會診。1、會診醫(yī)師須做:（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢;（2會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名;(必須充分尊重病人的知情權(quán)對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；（4對疑難病例診斷不明確或處理有困難時須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會;(）會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。2門診會診與病房會診（普通、急診會診、全院會診、清院外會診、遠(yuǎn)程會.(1科內(nèi)會:對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲薪虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加,進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記.(2)科間會診：門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體,初步診斷會診目的等會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診.病房會診（普)：邀請會診科室必須嚴(yán)格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求,指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心,態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)（或高年資總住院醫(yī)師)根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量,以達(dá)預(yù)期會診目的及醫(yī)療安全科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會診任（急會診例外)會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診并進(jìn)行隨訪,如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例,立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診盡快提出具體意,并寫會診記.對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療.（3急診會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急"字.在特殊情況下，可電話邀請.會診醫(yī)師應(yīng)迅(10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。申請會診和到達(dá)會診時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,以及時做出診治意.申請醫(yī)師必須在場配合會診及搶救工.（4院內(nèi)大會診對危重及難例殊病例院大診室醫(yī)科出請,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會診討論的專家;邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。急危重患者搶救制度1急危重患者的搶救工作一般由科主任或(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作.科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或(副主任醫(yī)師特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病,應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科護(hù)理部和主管院長,以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2、對急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,不得以任何借口推遲搶救必須全力以,分秒必爭各種記錄及時全面,對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救。3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病.4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時清理,清毒，補充,物歸原處，以備再用.6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者,原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作,并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專業(yè)特長，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。7病危病重病人要填寫病危通知,一式兩,一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后填寫病情告知書,以期取得家屬的配合。8殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員,除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯,必要時報告公安部.9不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。手術(shù)分級管理制度1根據(jù)國務(wù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生《醫(yī)院分級管理辦法要求,根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制度。2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況科學(xué)界定各級人員手術(shù)范.3科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術(shù)范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會組織專家評議后確認(rèn)。所“手術(shù)范圍系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。4科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落《各級醫(yī)師手術(shù)范圍要求,任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。5危,、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治.手術(shù)分級管理辦法：據(jù)國務(wù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度相關(guān)要,結(jié)合我院實際情況參《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院(二甲）第一類醫(yī)療技術(shù)目錄特制《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院手術(shù)分級管理辦法（試行。一、手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度將手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù). 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手.二、手術(shù)醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格. 1、住院醫(yī)師（1)低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi).（2高資歷院醫(yī)事住醫(yī)師位工作3年以上,曾作2者. 2醫(yī)師(1)低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi).（2）高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上. 3師:（)師:作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上.)高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者. 4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一）低年資住院醫(yī)師:在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手.（二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手.(三低年資主治醫(yī)師可主持二級手術(shù)在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo),逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。（八)對資格準(zhǔn)入手術(shù),除必須符合上述規(guī)定外,手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者.（九考慮到我院人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職3年以上）可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手無主任醫(yī)師的專,醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況,選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作,若選擇不,不可超范圍開展此類手術(shù)四手術(shù)審批程序1手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任,醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的，至少提1天交科主任組織全科會診并審批。2科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單,確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級醫(yī)師在場指.3．患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位,執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報送,科主任必須審核通過后簽字方可報送。 常規(guī)手術(shù)：一級手術(shù):科主任審批,住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。 二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單. 三級手術(shù):科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。 四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。 六、特殊手術(shù)審批權(quán)限 1、資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手.由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。 2高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手.須經(jīng)科內(nèi)討論科主任簽字同意,上報醫(yī)務(wù)部按照新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術(shù)報告審批管理辦(補)相關(guān)要,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會診后提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。 3、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上.但在需緊急搶救生命的情況下在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提,有權(quán)也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機. 4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)(1）一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見,上報醫(yī)務(wù)科由醫(yī)務(wù)科備案并審批。（2院上報省衛(wèi)生廳審批.必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。5需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)需填《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批單。 (1)該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù). （2）邀請院外、國內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù). （3預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手.（4可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 (5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。 （6可能導(dǎo)致毀容或致殘的手.以上手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討,科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。 6、外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù),必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。七、行政管理1為了確保醫(yī)療安全根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術(shù)變更申請表”上報醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范.2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行,不得越級手術(shù)手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范,或改變預(yù)定術(shù),需請示上級醫(yī)師按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)如施行越級手術(shù),需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在場指.3除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手,而直接參加手. 4新技術(shù)新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知.對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人,一經(jīng)查,將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任;對由此而造成醫(yī)療事故,追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。 明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施,各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論,特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織(主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處;手術(shù)人員麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸.死亡病例討論制度1各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進(jìn)行.3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長參加。4主管醫(yī)師匯報病史負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過陳述死因主治醫(yī)師補充診治過,分析死因,指出可能存在的問題副主任主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中,要求有完整的死亡討論記,由科主任上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。查對制度一、臨床科室1開醫(yī)囑方或行療應(yīng)對患姓、性別床、院（診號。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3清點藥品時和使用藥品,要檢查質(zhì)量標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前,注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5輸血時要嚴(yán)格三查八對制度確保輸血安全。二、藥房1禁忌.2方袋)；質(zhì),齡,?？?驗的.2、收集標(biāo)本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì).3、檢驗時，查對試劑、項目,化驗單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。四、放射線科1檢查時查對科別病房姓名年齡片號、部位、目的。2治療時查對科別病房姓名部位條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時,查對科別、病房.五、理療科及針灸室1、各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時檢查針數(shù)和有無斷針。六、特殊檢查(心電圖、超聲等部)1驗。2、診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3發(fā)報告時查對科別病房其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要,制定本科室工作的查對制度。七、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日.3。4達(dá)。病歷書寫與管理制度一、病歷書寫的一般要求：（一病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定《病歷書寫基本規(guī)范,完。(水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。(三各種癥狀體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語不得使用俗.（四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí).診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。(五)度量衡均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符.一律采用中華人民共和國法定計量單位如（m厘(cm升((毫升（m千克（K、克（g、毫克(mg）等書寫。（六)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼各種檢查單記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名性別、住院號及日期。（八、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注.(九、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因無法簽字,應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書并及時記.患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（十)按規(guī)定真實客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。二、門診病歷書寫要求（一門診病人一律建立門診病歷患者保管。（二、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。（三、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（)、醫(yī)師簽字要簽全.(五初診病歷書寫要求：⑴認(rèn)真逐項書寫首次病歷，不可漏;⑵有就診日期；⑶有患者主訴、；置;醫(yī)。求:；⑵訴(、治療效果、重要檢查結(jié)果;⑶有病情變化后的查體;有初診陽性體征的復(fù)查;⑷有處置、復(fù)診時間;⑸有醫(yī)師簽名。（七有藥物過敏史者應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名.（八病歷中詳細(xì)記錄治療方案應(yīng)有藥名劑量、用法、數(shù)量。(九開具診斷證明休假證明和重要病情交待,病歷中要有記錄.（十診斷書寫要規(guī)范待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診.三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相,但應(yīng)突出以下幾點：（一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分.(二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。（三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(四搶救危重患者時應(yīng)當(dāng)書寫搶救記.對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要:1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病)。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院的規(guī)定.2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字;入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi).3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記,必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診,24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。4急癥和危重患者入院后值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記,在不妨礙搶救的前提下盡快完成住院病.5、實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等(未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫的病,必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改補充以及審閱簽.病區(qū)無住院醫(yī)師時則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改補充和審閱簽.上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。6住院時間過長的患者每月應(yīng)寫一次階段小.階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)主治醫(yī)師《住院時間超過30天管理寫。7醫(yī)由記錄后,由醫(yī)錄.8患由記錄,收后24小時記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者,應(yīng)及時完成接收記錄.書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。(二)病程記錄書寫要求：1首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫在病人入院8小成.書容依據(jù)等.2日進(jìn)醫(yī)師寫;書寫一行期,再一、病錄,每少2次.3、括:（1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。（2患者病情發(fā)展或變（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）.（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記.（4重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。(5凡待診診斷不明確或原診斷需修正時應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理.（6胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫.術(shù)前一定要有告知同意.（7胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后均應(yīng)有術(shù)后情況記.術(shù)前一定要有患者同意書。(8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽.（9患者死亡,其委托（代理人)簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記.（10與患者委托（代理人溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。（1）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反.（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況.自動出院者,應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次4師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱若系(副主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。5、上級醫(yī)師查房后1-2天內(nèi),應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽.6住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時制診,同師。7、患者入院時間大于一周未確診時,應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時應(yīng)組織多科多專業(yè)討論大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄.在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。8凡危重急癥者病程錄中必有級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職.9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程,包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。10、在實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后,決定是否告之患者本人.其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄,并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。(三)專項記錄書寫要:1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié);患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論日期;急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié),但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。2外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。3、在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。4患者死亡,由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。5患者出院,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。6病歷首頁應(yīng)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。7病歷首頁疾病的治愈好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫.（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。(五）醫(yī)患合同書寫要求：1療等,能字.2、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng),并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。3、各種醫(yī)患合同中,凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫的,則由其法定代理人或委托人簽.4具備完全民事行為能力的患者因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。5不具備完全民事行為能力的患者則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合.6患方拒絕簽署醫(yī)患合同時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。7各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容必須填寫完整準(zhǔn)確.（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：1各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。2、報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一.3檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有正常范圍參考值。4檢驗報告單除有報告人簽名外應(yīng)有審核人簽名或印.5各種報告單字跡要清楚字句通順書寫無涂改.6影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除.7、所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔,并妥善保存。8進(jìn)修醫(yī)師見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。9凡計算機打印的各種報告單必須有報告人親筆簽.醫(yī)師值班交接班制度1各科在非辦公時間及節(jié)假,須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。2值班醫(yī)師每日在下班前到科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時,應(yīng)巡視病房,對危重病人應(yīng)做好床旁交.3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況,危重病人的病情及處理事項，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處,參加急診手術(shù)。5值班醫(yī)師遇有疑難問題時應(yīng)及時請示上級醫(yī)師.6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開護(hù)理人員邀請查看病人,應(yīng)立即前往巡視如因公必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式.7值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上應(yīng)將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄,重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理,手術(shù)病人情況,死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事.9等班,醫(yī)。分級護(hù)理制度住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑,分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四.一、特別護(hù)理（一）病情依據(jù)：1。病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的病.2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3。各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。（二）護(hù)理要求：1嚴(yán)密觀察患者病情變,監(jiān)測生命體征。2根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措.3。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。4根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實施安全措施。5保持患者的舒適和功能體位。6。實施床旁交接。二、一級護(hù)理（一）病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2衰。3期.：1。2征..。4情,，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理(一）病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽,臥石膏床仍需臥床休息生活不能自理.2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要:1。每2小時巡視患，觀察者病情化.2。根據(jù)者病情測量生體征.3。根據(jù)囑，正實施治、給藥施。4.根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護(hù)理（一）病情依據(jù)：1正。2。3動,理.(：1每3小時巡視患，觀察者病情化.2。根據(jù)者病情測量生體征。3。根據(jù)囑,正確實施治療、藥措施。4。提供護(hù)相關(guān)的康指導(dǎo)。新技術(shù)和項目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二實施者提出書面申,填《開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)申請表提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科.三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義.五新業(yè)務(wù)新技實過程由醫(yī)政(務(wù)負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控,及時組織會診和學(xué)術(shù)討論,解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六新業(yè)務(wù)新技術(shù)完成一定例數(shù),科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會,討論決定新業(yè)務(wù)新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開,并作好科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展的組織實施工,密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況,積極妥善處理，做好記錄。臨床“危急值”報告制度為加強對臨床“危急值"的管理,確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師,以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生,特制定本制度.一“危急值是指檢驗檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖內(nèi)窺鏡)全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目“危急值范圍及其臨床意,檢查出的結(jié)果“危急值”,在確認(rèn)儀器設(shè)備正常,經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核,立即電話報告臨床科室不得瞞報漏報或延遲報告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。三臨床科室接“危急值后,應(yīng)即。：1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值"時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常,在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況,立即復(fù)查復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以,以便復(fù).2、臨床科室接到“危急值"報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。3臨床醫(yī)師和護(hù)士在接“危急"報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù).如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi),檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報“危急"并在報告單上注“已復(fù)"。報告與接收均遵“誰報（接收誰記錄的原則。五“危急值報告涉及所有門急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患.六射、T。七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人,包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。八“危急值報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容.醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改,提“危急值報告的持續(xù)改進(jìn)措施。抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分 級 管理。(一)分級原則1非限制使:經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有,對細(xì)菌耐藥性影響較小價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用:與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限,不宜作為非限制藥物使用。3特殊使:不良反應(yīng)明,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴.抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級.（)分級管理1“限制使用的抗菌藥,須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑。2“特殊使用"的抗菌藥物,須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑。3臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則根據(jù)感染部位嚴(yán)重程度致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時,可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥,但僅限于1天用并做好相關(guān)病歷記錄。手術(shù)安全核查制度一手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三（以下簡稱三方,分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二本制度適用于各級各類手,其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核. 四手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi).(二)手術(shù)開始前三方共同核查患者身（姓名、風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查清點手術(shù)用物確認(rèn)手術(shù)標(biāo),檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容.（)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名六手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相