大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)版

大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)版申請(qǐng)人信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：家庭住址：聯(lián)系電話：疾病情況疾病名稱：疾病診斷時(shí)間：疾病診斷醫(yī)院：病情描述：醫(yī)療費(fèi)用支出情況治療時(shí)間：治療醫(yī)院及部門(mén)：治療費(fèi)用總額：已報(bào)銷醫(yī)保金額：存在的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題：申請(qǐng)救助的原因我是一名普通勞動(dòng)者，近期因患重病需要就醫(yī)治療，目前已經(jīng)花費(fèi)了大量的費(fèi)用，而我及家人的經(jīng)濟(jì)狀況無(wú)法負(fù)擔(dān)這項(xiàng)巨額支出，申請(qǐng)大病醫(yī)療救助資金的幫助，以緩解這一重負(fù)。個(gè)人聲明本人鄭重聲明，所填寫(xiě)的申請(qǐng)材料均屬實(shí)，如有不實(shí)之處愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。同時(shí)，本人同意將所需提供的有關(guān)資料提供給相關(guān)的政府部門(mén)進(jìn)行核查，以便保證救助資金的真實(shí)性和公正性。材料清單本人有效身份證件原件及復(fù)印件；醫(yī)療發(fā)票、診斷證明、住院病歷、出院小結(jié)等與治療有關(guān)的證明文件原件及復(fù)印件；收入證明（單位或公司出具的收入證明或納稅證明）原件及復(fù)印件；就業(yè)失業(yè)證明、生育證明等其他證明文件如果有，同樣原件及復(fù)印件。申請(qǐng)流程提交材料：將申請(qǐng)人的以上材料清單原件和復(fù)印件一起交到所在地的救助機(jī)構(gòu)；審核與核查：救助機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)材料進(jìn)行審核、核查和資格評(píng)定；發(fā)放資金：救助機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)定情況，發(fā)放相應(yīng)的救助資金。申請(qǐng)注意事項(xiàng)申請(qǐng)人必須是符合條件的困難群眾，需要在申請(qǐng)時(shí)提供相應(yīng)的證明文件；申請(qǐng)人必須要提供與治療直接相關(guān)的證明文件，例如發(fā)票、診斷證明、住院病歷、出院小結(jié)等；申請(qǐng)人的收入證明必須真實(shí)有效，不得提供虛假證明；申請(qǐng)人必須遵守有關(guān)的規(guī)定和程序，如實(shí)提供申請(qǐng)材料并遵守評(píng)審流程。如發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為，會(huì)取消申請(qǐng)資格并依法處理。結(jié)語(yǔ)大病醫(yī)療救助政策的出臺(tái)，為需要救助的人提供了便利和幫助。希望需要救