急診服務(wù)流程及規(guī)范

急診服務(wù)流程及規(guī)范

急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限在院前急救或自行前往醫(yī)院的患者，都需要撥打急救電話(huà)。接到電話(huà)后，救護(hù)車(chē)會(huì)立即接來(lái)患者。接診掛號(hào)的護(hù)士會(huì)測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸和血壓，并觀察患者的神志。接著，護(hù)士會(huì)立即通知值班醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)立即接診病人，進(jìn)行查體和完善檢查。對(duì)于輕癥患者，可以輸液、治療、取藥、留觀，如果病情好轉(zhuǎn)，則可以離院。如果留觀期間病情加重，則需要住院或手術(shù)。對(duì)于危重癥患者，需要立即進(jìn)入搶救室進(jìn)行心肺復(fù)蘇、吸氧、開(kāi)放靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)等治療。醫(yī)師會(huì)全程陪同患者，并根據(jù)情況決定是否需要住院、手術(shù)或重癥監(jiān)護(hù)。服務(wù)時(shí)限在掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間不超過(guò)10分鐘，超聲檢查從自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間不超過(guò)30分鐘。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間不超過(guò)30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間不超過(guò)4天。急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室、藥房、收款及掛號(hào)等配合流程。1、急診有患者需要會(huì)診時(shí)立即電話(huà)通知臨床科室，臨床科室接到會(huì)診電話(huà)后立即派會(huì)診醫(yī)生前往會(huì)診，時(shí)間不超過(guò)10分鐘。2、急診有急危重癥患者搶救需要臨床科室?guī)椭?，立即電?huà)通知臨床科室，臨床科室接到電話(huà)后立即派醫(yī)生前往共同搶救。3、急診有急危重癥患者需要入院的，提前聯(lián)系臨床科室，準(zhǔn)備病床和做好接收患者的準(zhǔn)備，由擔(dān)架隊(duì)和急診醫(yī)務(wù)人員將患者護(hù)送至病房，并與臨床醫(yī)生做好交接。4、急診有急危重癥患者需做相關(guān)檢查的，各醫(yī)技科室應(yīng)做到隨到隨檢、先檢查后交費(fèi)，發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)及時(shí)通知急診首診醫(yī)生，做好記錄，并快速給出檢查報(bào)告。5、急診有急危重癥患者搶救時(shí)，藥房應(yīng)做到隨用隨取，先用藥后交費(fèi)，并做好記錄。6、收款及掛號(hào)處：需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，并做好記錄。危重病人搶救流程在急診室初步判斷病情后，危重患者需要進(jìn)入急診搶救室進(jìn)行初步搶救治療，包括開(kāi)通靜脈通道、吸氧、按病種進(jìn)行常規(guī)搶救措施等。同時(shí)，需要向陪護(hù)人交代病情并簽署危重通知單記錄，醫(yī)師和護(hù)士都需要記錄搶救病歷和搶救項(xiàng)目清單。如果需要進(jìn)一步搶救，可以請(qǐng)相關(guān)二線(xiàn)班進(jìn)行觀察病情、化驗(yàn)單、影像或收入病房會(huì)診檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。如果搶救成功，醫(yī)師會(huì)開(kāi)出所有搶救治療單，護(hù)士或陪護(hù)人可以前往收費(fèi)處進(jìn)行初步結(jié)算。對(duì)于留觀室的患者，需要進(jìn)行密切觀察和治療，直到病情穩(wěn)定。創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程在接診創(chuàng)傷患者的第1分鐘內(nèi)，需要完成意識(shí)狀態(tài)的判斷。同時(shí)，需要依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍。護(hù)士需要保持患者的氣道通暢，如果有損傷，則需要開(kāi)放氣道，有呼吸減弱的患者需要進(jìn)行呼吸急救。其他的創(chuàng)傷患者需要根據(jù)情況進(jìn)行不同的治療。在急救過(guò)程中，需要按照以下四個(gè)步驟來(lái)進(jìn)行救治：首先是檢查病人的生命體征和意識(shí)水平，其次是評(píng)估解剖創(chuàng)傷，特別是頸椎損傷以及有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素。然后，需要進(jìn)行基礎(chǔ)情況的系統(tǒng)查體，以快速判斷傷情。在此過(guò)程中，可以采用CRASHPLAN方法進(jìn)行判斷。需要在3-7分鐘內(nèi)完成簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血。同時(shí)，需要建立靜脈通道，并進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括血常規(guī)和血型、凝血功能等，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，通知手術(shù)室送手術(shù)室。在急診分娩的搶救工作中，急診科需要在接到呼叫電話(huà)后，立即組織相關(guān)人員攜帶搶救藥品、氧氣、產(chǎn)包等器械前往現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施緊急搶救處理。在病人到達(dá)之前，需要成立以產(chǎn)、內(nèi)、兒科主任、產(chǎn)科值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主班護(hù)士為成員的搶救小組，做好搶救的準(zhǔn)備工作。主班護(hù)士應(yīng)立即備齊搶救藥品、急救器材、診療儀器、手術(shù)器械等，各有關(guān)人員堅(jiān)守崗位，以便及時(shí)搶救。三、在接診病人時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真負(fù)責(zé)、迅速準(zhǔn)確，確保病人在5分鐘內(nèi)進(jìn)入搶救程序。搶救小組應(yīng)由最高技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)生指揮，根據(jù)病情確定搶救方案。所有參加搶救的醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該嚴(yán)肅認(rèn)真、服從指揮、密切配合、分秒必爭(zhēng)、沉著冷靜、規(guī)范操作完成各自任務(wù)。為了避免差錯(cuò)，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士還應(yīng)該復(fù)述一遍。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該嚴(yán)格觀察病情變化，認(rèn)真做好各種記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，必須注明執(zhí)行時(shí)間。四、在院外急產(chǎn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行接生、斷臍、娩出胎盤(pán)等處理。處理完畢后，胎盤(pán)應(yīng)該初步檢查并置于潔凈塑料袋中帶回醫(yī)院做詳細(xì)檢查。如果產(chǎn)婦出血較多、宮縮乏力、脈搏細(xì)弱、BP100/60mmHg，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該快速準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，予以縮宮素20U肌注或?qū)m底注射；給予3L/分的氧氣；建立靜脈通路，進(jìn)行升壓、止血、抗休克治療；按摩子宮促進(jìn)宮縮，減少出血；嚴(yán)密觀察患者生命體征、宮縮、陰道出血等病情變化。同時(shí)，還要注意新生兒的處理。急性顱腦損傷急診處理流程：在處理急性顱腦損傷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該特別注意保持呼吸道的通暢，進(jìn)行氣管插管和輔助呼吸。指標(biāo)為PaCO230-35mmHg，PaO2>75mmHg，SaO2>95%。救治要求包括：維持血壓，補(bǔ)充血容量、抗休克、處理創(chuàng)面活動(dòng)出血，保持收縮壓>90mmHg，平均動(dòng)脈壓>80mmHg；觀察意識(shí)、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變；檢查頭面部創(chuàng)面、著力點(diǎn)、出血部位等顱外其它部位復(fù)合傷情況；進(jìn)行頭顱CT掃描和相關(guān)檢查，如胸腹部B超、X線(xiàn)攝片、血常規(guī)、生化、血型等。急性嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖：在符合嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，立即排除威脅生命的因素。一般處理包括平臥位，休克者抬高雙下肢20度；保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征；建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液；止血、止痛、鎮(zhèn)靜；休克者注意保溫。具體到顱腦傷處理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注意CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥；高顱壓者應(yīng)該予以20%甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注；腦疝者應(yīng)該就近處理或快速送院。對(duì)于胸部傷，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該進(jìn)行閉式引流處理、張力性氣胸、液氣胸，固定浮動(dòng)的胸壁，肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣，心包填塞者行緊急穿刺減壓。對(duì)于腹部傷，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺，對(duì)腹腔出血者盡早開(kāi)腹探查。在泌尿系損傷時(shí)，應(yīng)該留置尿管觀察尿的顏色和量。全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重，應(yīng)防止尿管堵塞。臥床休息并堿化尿液可緩解癥狀。對(duì)于脊柱骨盆四肢損傷，需要使用上頸托、頭部固定器和硬質(zhì)擔(dān)架進(jìn)行固定。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重骨盆骨折，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門(mén)指診，以排除膀胱和直腸損傷，并在轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察和監(jiān)護(hù)救治。對(duì)于胸部損傷，需要進(jìn)行胸部X線(xiàn)或CT檢查，并進(jìn)行內(nèi)固定或浮動(dòng)胸壁。如果出現(xiàn)胸部開(kāi)放性傷口、活動(dòng)性出血或心包填塞等嚴(yán)重情況，需要進(jìn)行開(kāi)胸探查以支持呼吸功和維持水、電解質(zhì)以及酸堿平衡。此外，還需要預(yù)防感染和進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于腹部損傷，需要進(jìn)行Β超、X線(xiàn)或CT檢查，并進(jìn)行腹腔灌洗。如果確診為腹腔臟器損傷，應(yīng)進(jìn)行開(kāi)腹探查和胃腸減壓。同時(shí)，需要維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防感染并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于泌尿系損傷，需要進(jìn)行Β超或CT檢查。對(duì)于腎挫傷，應(yīng)絕對(duì)臥床休息、止血和堿化尿液。對(duì)于腎或膀胱挫裂傷，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，并維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，保護(hù)腎功能和預(yù)防感染。對(duì)于脊柱骨盆四肢損傷，需要進(jìn)行X線(xiàn)或CT檢查。如果患者出現(xiàn)脊髓受壓，需要進(jìn)行急診手術(shù)減壓。對(duì)于骨盆骨折大出血和直腸膀胱損傷，需要盡早進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)，還需要進(jìn)行骨折整復(fù)手術(shù)。對(duì)于腦卒中急診診治流程，需要進(jìn)行急診初篩，包括記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則。在45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查，并進(jìn)行NIHSS評(píng)估。對(duì)于符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，需要取得知情同意后進(jìn)行簽字，并就地治療或聯(lián)系住院。如果患者和家屬不同意，可以聯(lián)系搶救室主班進(jìn)行溶栓治療。對(duì)于房顫引起的腦梗死，可以使用無(wú)禁忌的肝素、低分子肝素或華法林進(jìn)行抗凝治療。對(duì)于農(nóng)藥中毒搶救流程，如果初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，需要進(jìn)行緊急評(píng)估氣道阻塞。如果有氣道阻塞，需要清楚氣道異物并保持氣道通暢。如果有呼吸異常，需要進(jìn)行氣管切開(kāi)或插管。如果出現(xiàn)無(wú)脈搏或神志不清，需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇。在穩(wěn)定后，還需要進(jìn)行阿托品治療以減少氣道分泌物、擴(kuò)大瞳孔、緩解口干和皮膚干燥等癥狀。真正掌握適度用藥原則，需要根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行藥物選擇，避免阿托品中毒。復(fù)能劑的使用是否必要或何時(shí)使用仍有爭(zhēng)議。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射，必要時(shí)2～4小時(shí)重復(fù)1次（忌與堿性藥物配伍）。還可以選擇氯磷定（0.5～1g肌肉注射）。如果皮膚或毛發(fā)染色，應(yīng)脫去衣物并用清水清洗。洗胃或催吐時(shí)應(yīng)使用冷淡鹽水，反復(fù)洗胃至無(wú)異味或總量為2～5升為止。導(dǎo)瀉可使用33%硫酸鎂200ml或25%甘露醇250ml灌胃。輸液時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)酸堿平衡，使用生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000～4000ml/d。利尿時(shí)可以使用呋塞米20～40mg肌肉注射或靜脈注射，必要時(shí)加倍重復(fù)1～2次。臥床時(shí)應(yīng)頭偏向一側(cè)，口放于最低位以避免誤吸，同時(shí)保持呼吸道通暢。建立靜脈通道后，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏及呼吸，吸氧并保持血氧飽和度95%以上。對(duì)于煩躁或抽搐的患者，可使用地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg靜脈注射鎮(zhèn)靜（推注速度不宜超過(guò)2～5mg/min）。如有條件，應(yīng)進(jìn)行血清膽堿酯酶活性檢測(cè)和血電解質(zhì)檢測(cè)。如果上述治療無(wú)效，應(yīng)核實(shí)診斷正確性并試用血液透析和血液灌流。對(duì)于高危妊娠孕產(chǎn)婦的急診服務(wù)流程，首診應(yīng)由婦產(chǎn)科進(jìn)行。如果需要急救，婦產(chǎn)科應(yīng)負(fù)責(zé)通知科主任及醫(yī)政科室，組織相關(guān)科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)。產(chǎn)科主任應(yīng)到場(chǎng)指揮搶救，相關(guān)科室主任應(yīng)到場(chǎng)會(huì)診及指導(dǎo)搶救，醫(yī)政部門(mén)應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。如果需要住院治療，產(chǎn)科主管醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》和/或《圍產(chǎn)兒死亡登記表》。在急性心肌梗死的急診服務(wù)流程中，首先需要緊急評(píng)估患者的氣道阻塞、呼吸情況、脈搏循環(huán)和神志清楚程度。如果患者有氣道阻塞、呼吸異?；蚝粑⒚}搏均無(wú)反應(yīng)，應(yīng)清除氣道異物并保持氣道通暢，使用大管徑管吸痰或進(jìn)行氣管切開(kāi)或心肺復(fù)蘇。穩(wěn)定后，患者應(yīng)停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，大流量吸氧并保持血氧飽和度95%以上。此外，可使用阿司匹林160～1.給藥方案：在胸痛發(fā)作時(shí)，先口服325mg阿司匹林，然后嚼服325mg硝酸甘油或0.5mg硝酸甘油舌下含化，如果癥狀無(wú)效，可以靜脈滴注20μg/min的硝酸甘油，同時(shí)考慮給予2-4mg的嗎啡靜脈注射。在建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸等基本措施后，進(jìn)行快速評(píng)估，包括完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，并審核完整的溶栓清單，檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能，必要時(shí)進(jìn)行床邊X線(xiàn)檢查。2.初步診斷：回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，根據(jù)ST段和T波的變化，將患者分為三類(lèi)：ST段壓低或T波倒置表示可能存在新的左束支傳導(dǎo)阻滯，ST段抬高表示可能存在STEMI，ST段和T波正常或變化無(wú)意義則表示可能存在中低危性不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高心肌梗死或高危性不穩(wěn)定型心絞痛。3.輔助治療：根據(jù)禁忌癥進(jìn)行調(diào)節(jié)，包括β-受體阻滯劑、氯吡格雷、普通肝素/低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和他汀類(lèi)等藥物。鈣離子拮抗劑如地爾硫卓也可以用于替代β-受體阻滯劑。對(duì)于高?；颊撸梢允褂肎PⅡb/Ⅲa拮抗劑。4.溶栓治療和介入治療：對(duì)于胸痛發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí)的患者，可以考慮進(jìn)行溶栓治療。如果入院-溶栓針劑至血管時(shí)間≤30分鐘，則可以進(jìn)行溶栓治療。如果患者有禁忌癥，則需要考慮介入治療。早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，但是在理想藥物治療后仍有明顯缺血的情況下，應(yīng)盡早進(jìn)行介入治療。CABG（冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)）應(yīng)該在允許出院后才進(jìn)行。5.危險(xiǎn)分層和收住監(jiān)護(hù)室：對(duì)于高?；颊?，應(yīng)該收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。高危患者包括頑固性缺血性胸痛、反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高、室性心動(dòng)過(guò)速、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、左心衰竭征象等。在急診或監(jiān)護(hù)病房中，需要進(jìn)行連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)和反復(fù)查心電圖，以持續(xù)監(jiān)測(cè)ST段。胸痛患者：?盡快進(jìn)行心電圖檢查?根據(jù)心電圖結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療對(duì)于胸痛患者，應(yīng)盡快進(jìn)行心電圖檢查，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。冠心病患者：?定期檢查心電圖?根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整