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文檔簡介

大病救助申請書范例申請人基本信息姓名：性別：出生日期：身份證號碼：家庭住址：聯(lián)系電話：病情描述診斷名稱：診斷日期：診斷醫(yī)院：醫(yī)院聯(lián)系人及電話：治療方案：預(yù)估治療費(fèi)用：自費(fèi)部分金額：其他保險(xiǎn)公司承擔(dān)的費(fèi)用及金額：申請本次救助的原因：家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭成員情況（包括姓名、身份證號碼、年齡、關(guān)系）：家庭人員職業(yè)：家庭收入來源及數(shù)額：家庭固定支出及數(shù)額：家庭不可預(yù)見支出及數(shù)額：申請材料清單申請表格；身份證明文件（包括申請人及所有家庭成員）；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；診斷證明文件（如病歷等）；其他相關(guān)證明材料。申請人聲明本人知曉并同意以下聲明：所提交的材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有虛假、誤導(dǎo)性信息，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；申請人和其家庭成員的任何改變（包括個(gè)人信息、職業(yè)、收入、資產(chǎn)、家庭成員等）需要及時(shí)更新并告知救助機(jī)構(gòu)；本人將有義務(wù)配合救助機(jī)構(gòu)的調(diào)查核實(shí)工作，包括但不限于提供證明材料、接受現(xiàn)場核查等工作。申請人簽字申請人（簽字）：__________日期：__________

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