胸痛中心的建立和胸痛

關于胸痛中心的建立和胸痛第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

胸痛中心的建立

胸痛是常見急癥，病因繁多，嚴重性懸殊極大，預后常不與疼痛程度平行，故應力求早期明確診斷。為此組建胸痛中心（Chestpaincenter,CPC）、培養(yǎng)?？漆t(yī)生具有重要的臨床意義。胸痛?？漆t(yī)生通過詢問病史、快速體格檢查、常規(guī)心電圖、床旁心肌生化標記物測定等，及時準確診斷各種胸痛，或將其篩揀后進行危險分層—低危、中危和高危的患者，分別給予相應處理第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三通?？蓪⒒颊咝赝捶譃樾脑院头切脑詢纱箢?，前者主要為急性冠脈綜合征（ACS），對診斷為ST抬高心肌梗死者，應立即啟動綠色通道，通過靜脈溶栓、冠脈介入或快速小劑量溶栓加即刻冠脈介入等方法，及時開通梗死相關血管，對確診為非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并對高危患者實施早期介入干預措施第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三急性主動脈夾層（AAD）是心原性胸痛中又一常見而嚴重類型，由于高血壓病發(fā)病率高，而知曉率、服藥率和控制率非常之低，從而使AAD發(fā)病率明顯上升。AAD發(fā)生后，如不及時診斷和處理，48小時病死率高達50%。非心原性胸痛中較常見而嚴重類型肺血栓栓塞癥（PTE），隨著人們意識的增強，該病的揀出率大為提高，預后明顯改善第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

總之，胸痛中心的建立，乃事在必性。當前全國已有少數(shù)大醫(yī)院組建了CPC，在胸痛的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮積極作用。我院我院于2002.10在全省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家開通“急性胸痛咨詢熱線”電話24小時開通，隨時解答急性胸痛患者的咨詢

第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三胸痛的診斷

各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動,并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有:①肋間神經(jīng)感覺纖維;②支配主動脈的交感神經(jīng)纖維;③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維;④膈神經(jīng)的感覺纖維第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

另外,除患病器官的局部疼痛外,還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛,稱放射痛(radiatingpain)或牽涉痛。其原因是內臟病變與相應區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系,故來自內臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原,引起相應體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內側或左頸、左側面頰部第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、病因和發(fā)病機制

（一）心肌缺血性胸痛見于CAD、HCM、AS、AR、MVP、MS1.典型心肌缺血性胸痛（1）

誘因：勞累、情緒波動、飲食、二便、輸血輸液等增加心臟負荷（2）部位：心前區(qū)或胸骨后（3）性質：壓榨樣劇痛（4）持續(xù)時間：多在10~15分鐘以內，嚴重在20分鐘以上（5）放射痛（6）緩解因素：休息、含化硝酸脂類藥物第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2．不典型心肌缺血胸痛（1）

變異型心絞痛（2）

心絞痛等同表現(xiàn)的心肌缺血（3）

無癥狀心肌缺血（SMI）第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

（二）漿膜性胸痛

1．心包炎：心包除下部壁層受少數(shù)膈神經(jīng)支配外，其余部分對疼痛不敏感，心包疼痛所致胸痛主要源于炎癥累及胸膜壁層所致，咳嗽、體位變化使疼痛加劇2．肺及胸膜疾?。貉装Y性壁層胸膜所致，胸膜炎、氣胸和累及胸膜的肺炎-單側和刀割樣銳痛，吸氣時加重3．肺栓塞：常為下肢深靜脈血栓形成（DVT）后血栓脫落致肺動脈血栓栓塞癥，發(fā)病急，變化快，病死率高第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三4．縱隔氣腫：劇烈胸痛，向肩部放射，伴呼吸困難，紫紺，可伴皮下氣腫，常因食道穿孔所致5．主動脈夾層：血管外膜受刺激而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射6．自發(fā)性氣胸：原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于瘦高體型的男性青壯年，常規(guī)X線檢查肺部無顯著病變，但可見胸膜下大皰，其原因尚不清楚，與吸煙、身高和小氣道炎癥可能有關，也可能與非特異性炎癥病變或彈性纖維先天發(fā)育不良有關第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（三）消化道疾病引起胸痛1．胃、膽囊及胰腺的疾病2．食道疾病所致胸痛常因胃酸刺激及運動失調所致，如反流性食道炎等特點：①燒灼感；②上腹或胸骨后不適；③放射到胸部，甚至背、肩；④誘發(fā)因素—平臥位，攝入酸、辣食物；⑤緩解因素—制酸藥物，胃腸動力藥物第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（四）神經(jīng)疾病

1．頸、胸椎骨質增生2．椎間盤突出3．胸脊髓外腫瘤性壓迫神經(jīng)后根4．帶狀皰疹第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（五）肌肉骨骼病

1．非化膿性肋軟骨炎2．肌痙攣及纖維質炎3．肋間肌勞損4．肋骨骨折（六）精神性疾病第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病,40歲以上則常見心絞痛、心肌梗死和肺癌第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2.胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位,且局部有壓痛,若為胸壁皮膚的炎癥性病變,局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛,可見成簇的水泡沿一側肋間神經(jīng)分布伴劇痛,且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛,常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起,局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后和心前區(qū)或劍突下,可向左肩和左臂內側放射,甚或達無名指與小指,也可放射于左頸或面頰部,誤認為牙痛；動脈夾層引起疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部與兩側腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下腋腫引起的胸痛多在右下胸,侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主,向上肢內側放射第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

3.胸痛性質胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感,心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛;動脈夾層常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛,常伴呼吸困難與發(fā)紺第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三4.疼痛持續(xù)時間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性,炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短暫,而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長(數(shù)小時或更長)且不易緩解第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三5.影響疼痛因素主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時誘發(fā),休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨醋后于1-2min內緩解,而對心肌梗死所致疼痛則服上述藥物無效。食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇,服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、診斷

（一）病史1．發(fā)病緩急2．疼痛特點3．伴隨癥狀4.既往史

第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（二）體格檢查1．一般狀況與生命體征2．頸部檢查3．胸痛：壓痛、皮疹4．肺5．心臟6．腹部7．脊柱第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（三）輔助檢查1．心臟:心電圖、超聲2．肺部：X線、CT、MRI3．主動脈疾病4．脊柱病變第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、鑒別診斷（一）危急指征低血壓、大汗、紫紺、呼吸困難及生命體征異常等，不論其為何種原因，均屬危急狀態(tài)，需立即吸氧，心電監(jiān)護及開放（二）起病急驟起病后速達高峰，持續(xù)性胸痛—胸腔臟器破裂、主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（三）胸痛伴血流動力學異常1．心包填塞2．張力性氣胸3．急性心肌梗死4．大塊肺栓塞5．主動脈夾層6．主動脈竇瘤破裂7．CHF8.大量心包積液

第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（四）伴呼吸困難1．氣胸2．縱隔氣腫3．胸膜炎4．肺栓塞5．肺動脈高壓6．心肌梗死7．主動脈瓣病變8．肺炎第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（五）胸痛伴腰背痛腹腔臟器疾病及主動脈夾層動脈瘤（六）胸痛伴吸氣加重應考慮胸膜病—早期胸膜炎、肺炎、PE、氣胸、縱隔氣腫（七）胸痛伴吞咽加重1．食管2．縱隔3．心包疾病第27頁，