膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識

關(guān)于膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識1第1頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2內(nèi)容提要關(guān)于膿毒癥（Sepsis）膿毒癥診斷標準及中醫(yī)證候診斷要點中西醫(yī)結(jié)合防治策略第2頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3膿毒癥(sepsis)是嚴重感染、嚴重創(chuàng)(燒)傷、休克、外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴重時可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)和／或循環(huán)衰竭。其反應(yīng)機制一旦啟動則遵循自身規(guī)律發(fā)展。

病情嚴重程度并不僅僅與致病菌和毒素有關(guān)，也取決于機體的反應(yīng)性。一、膿毒癥背景第3頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4

2001年12月華盛頓會議由危重病醫(yī)學會（SCCM）、歐洲加強治療醫(yī)學會（ESICM）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）、美國胸科學會（ATS）和外科感染學會（SIS）等五個學術(shù)團體聯(lián)合召開了國際膿毒癥會議，提出膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)。第4頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三5PIROStagingSystem希望達到的目標Predisposition易感因素炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。Infection/insult感染檢測微生物產(chǎn)物(脂多糖、細菌DNA等)。Response反應(yīng)非特異性的活化炎癥標識物(PCT、IL-6)；治療靶目標檢測(特異性介質(zhì))。Organdysfunction器官功能障礙動態(tài)檢測機體細胞對損傷的反應(yīng)(細胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等)第5頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三66

2002年巴塞羅那宣言

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機構(gòu)甚至公眾，全社會要像當年重視“中風”和“急性心梗”一樣，重視對膿毒癥的研究和治療，爭取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。第6頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三7“菌—毒—炎”并治學說早在上世紀70年代，以王今達教授、王寶恩教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學者，通過大量的臨床研究，便提出了對嚴重感染應(yīng)采用“細菌—毒素—炎性介質(zhì)”并治的學說，總結(jié)了膿毒癥治療的“三證三法”，即毒熱證和清熱解毒法；瘀血證和活血化瘀法；急性虛證和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的領(lǐng)先地位。第7頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三8

國內(nèi)數(shù)十位中西醫(yī)急危重癥專家，在華盛頓膿毒癥診斷標準的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論制定了我國現(xiàn)階段膿毒癥診斷和中醫(yī)證候診斷標準，以及治療方案宗旨：讓廣大的臨床醫(yī)務(wù)人員更充分的了解膿毒癥的中西醫(yī)診斷標準和治療策略，澄清對膿毒癥概念的模糊認識，對膿毒癥進行更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。專家共識第8頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三9二、膿毒癥的診斷標準感染指標炎癥反應(yīng)指標器官功能障礙指標第9頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三101、感染指標

確診或高度疑似的感染，同時具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（深部T＞38.3℃）或低體溫（深部T＜36.0℃）;（2）心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的二個標準差。（3）氣促，呼吸頻率＞25次/分。第10頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三112、炎癥反應(yīng)指標（1）白細胞增多(>12×109／L）或白細胞減少（＜4×109／L），白細胞計數(shù)正常但不成熟＞10%，淋巴細胞計數(shù)減少。（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常2個標準差。（3）前降鈣素＞正常2個標準差。（4）血漿內(nèi)毒素＞正常2個標準差。（5）血糖＞7.7mmol/L或6.1mmol/L）而無糖尿病史。第11頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三123、器官功能障礙指標（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降值＞

40mmHg）；心排血指數(shù)＜3.5L/min/m2，或皮膚花斑。（2）低氧血癥（氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3mmol/L。（3）明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超過24小時；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2個小時以上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。第12頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三13（4）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)＞4mg/L，或

70μmol/L）。（5）血小板減少(＜100×109/L)；或凝血異常（INR＞

1.5或APTT＞60s）。（6）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時間＞24小時。（7）意識狀態(tài)為格拉斯哥評分＜14分。第13頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三14診斷標準符合1中的兩項以上和2中的一項以上指標即可診斷為膿毒癥；在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)3中的任何一項以上指標者診斷為嚴重膿毒癥；出現(xiàn)3中的任何兩項以上指標者診斷為多器官功能障礙綜合征。第14頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三15

膿毒癥的分型根據(jù)不同的原發(fā)病分為：

——原發(fā)性膿毒癥：找不出原發(fā)性疾病者。

——繼發(fā)性膿毒癥：原發(fā)疾病可尋者如：燒傷型膿毒癥、急性胰腺炎型膿毒癥、肺炎型膿毒癥、急性重癥膽管炎型膿毒癥、陰性菌感染型膿毒癥、陽性菌感染型膿毒癥等。根據(jù)免疫反應(yīng)分為：

——非特異性免疫型膿毒癥

——特異性免疫型膿毒癥。根據(jù)病情輕重分為：

——膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克。第15頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三16

膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機

不外乎內(nèi)因（正氣不足）和外因（邪毒侵入）（1）外因：外感六淫、戾氣、蟲獸、金刃、毒物等侵襲機體，正邪交爭，耗傷正氣，邪毒阻滯，正虛邪實，氣機逆亂，臟腑功能失調(diào)。（2）內(nèi)因：正氣虛弱，抗邪無力，正虛邪戀，邪毒阻滯，氣機逆亂，臟腑功能失調(diào)。

第16頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三17

膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機

膿毒癥的發(fā)生主要責之于正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內(nèi)蘊，內(nèi)陷營血，絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈絡(luò)，進而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。其基本病機是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，氣機逆亂，臟腑功能失調(diào)。

第17頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三18

膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為虛實兩類：病變初期以實證為主，表現(xiàn)為“正盛邪亦盛”；隨病情發(fā)展表現(xiàn)為“虛實夾雜”，極期突出為“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，最終發(fā)展為“臟器衰竭”；恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀的狀態(tài)。第18頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三19膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點膿毒癥的中醫(yī)辨證分型

膿毒癥的辨證當應(yīng)遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證，六經(jīng)相傳、衛(wèi)氣營血相傳與膿毒癥的發(fā)展相類同，六經(jīng)辨證是膿毒癥辨證論治的基本辨證體系，衛(wèi)氣營血是六經(jīng)辨證的補充，然膿毒癥并不是一個病，而是一個臨床綜合征，它可因多種疾病而引發(fā)，為了更好的指導(dǎo)臨床，王今達教授提出了著名的“三證三法”，即把膿毒癥分為三大證：（1）熱證；（2）瘀證；（3）虛證。第19頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三20膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點熱證①邪毒襲肺：發(fā)熱，惡風，無汗，周身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，咽干，舌邊尖紅苔薄黃，脈數(shù)有力，小便黃赤。治法：清熱解毒、宣肺通絡(luò)以截斷病勢；方藥：普濟消毒飲加減（黃芩、白僵蠶、馬勃、牛蒡子、板藍根、薄荷、升麻、柴胡、連翹、玄參）第20頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三21膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點熱證②熱毒熾盛：高熱，大汗出，大渴飲冷，咽痛，頭痛，喘息氣粗，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅降苔黃燥，脈沉數(shù)或沉伏。治法：清熱涼血、瀉火解毒方藥：清瘟敗毒飲合涼隔散加減（大黃、芒硝、連翹、山梔、石膏、薄荷、黃芩、桔梗、玄參、生地、丹參、竹葉、甘草）第21頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三22膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點熱證③陽明經(jīng)熱：壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。治法：清熱生津方藥：白虎湯加減（石膏、知母、甘草、粳米）第22頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三23膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點熱證④熱結(jié)腸腑⑤熱入營血⑥熱入心包⑦血熱動風⑧熱盛迫血第23頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三24膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點瘀證①瘀毒內(nèi)阻：高熱，或神昏，疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或沉遲或沉弦。治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）第24頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三25膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點瘀證②邪毒內(nèi)蘊、敗血損絡(luò)：神昏譫語，神志障礙或淡漠；胸悶喘促，心胸刺痛，咳嗽氣逆；腹痛，脅肋脹痛，泄瀉或黃疸；小便短赤，澀痛不暢甚或癃閉；皮膚四肢淤紫、表淺靜脈萎陷，發(fā)熱或有紅斑結(jié)節(jié)；肢體麻木，疼痛，活動不利，甚則癱瘓治法：清熱解毒，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，通陽活絡(luò)方藥：黃芪、當歸、麥冬、丹參、西洋參、銀花、連翹、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地第25頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三26膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點虛證①氣陰耗竭（邪盛亡陰）：呼吸氣促，身熱驟降，煩躁不寧，顴紅，汗出，口干不欲飲，舌紅少苔，脈細數(shù)無力治法：生脈養(yǎng)陰，益氣固脫方藥：生脈散或獨參湯（“生脈注射液”或“參脈注射液”）第26頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三27膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點虛證②陽氣暴脫（邪盛亡陽）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脈微欲絕治法：回陽救逆方藥：參附湯（“參附注射液”）第27頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三28膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點虛證③臟腑虛衰，陰陽俱虛：膿毒癥后期出現(xiàn)動則乏力短，腰膝酸軟，肢體畏冷，脈虛細無力治法：補陽益陰，陰陽雙補方藥：十全大補湯加減（人參、黃芪、熟地、當歸、白芍、川芎、山藥、麥冬、茯苓、白術(shù)、附子、甘草）第28頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三29三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略

三十多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥能顯著降低病死率，而減少MODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以截斷膿毒癥向重度膿毒癥方向發(fā)展是防治膿毒癥的首要策略；中醫(yī)藥在治療膿毒癥中發(fā)揮了重要得作用，運用中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學方法相結(jié)合用于指導(dǎo)臨床是防治膿毒癥的優(yōu)勢途徑。第29頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三30三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵

早在2000多年前成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“治未病”的理論，“治未病”包括兩層意思：一：未病先防，此對預(yù)防而講；二：即病防變，防止疾病向縱深發(fā)展及其變化。膿毒癥發(fā)病急驟，病情危重，進展迅速，預(yù)后不良，預(yù)防MODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以應(yīng)在膿毒癥初期節(jié)段截斷其病勢，控制失控的炎癥反應(yīng)、阻斷炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的“瀑布樣反應(yīng)”，以防發(fā)生惡化，是膿毒癥治療的要旨。第30頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三31三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵膿毒癥初期的界定：遵循2001年國際膿毒癥定義會議制定的膿毒癥診斷標準，感染指標達到兩項，炎癥反應(yīng)指標達到一項即為膿毒癥的早期。MODS與膿毒性休克發(fā)生的中醫(yī)病機是正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯，氣機逆亂，臟腑功能衰竭；西醫(yī)認為是全身炎癥反應(yīng)綜合征，毛細血管內(nèi)微栓形成，影響組織灌注（感染—內(nèi)毒素攻擊—炎性細胞激活—炎性介質(zhì)大量釋放—全身炎癥反應(yīng)—毛細血管微栓形成—微循環(huán)障礙）。所以對于MODS與膿毒性休克的預(yù)防有四：①抗感染等；②拮抗內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)；③抑制毛細血管微栓形成；④中醫(yī)辨證論治。第31頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三321．早期目標治療

當出現(xiàn)低血壓或血乳酸升高＞4mmol/L的膿毒癥患者應(yīng)即行液體復(fù)蘇，不可延至收住院后才治療。（1）復(fù)蘇目標：應(yīng)在6h內(nèi)達到：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·hr-1）；④中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥70%。

第32頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三33（2）復(fù)蘇液體：可給予晶體液或膠體液

容量負荷試驗：30min內(nèi)給予晶體液500～1000mL或膠體液300～500mL，同時監(jiān)測血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度等。補液也要視患者的反應(yīng)和耐受性來決定其種類、數(shù)量和速度。機械通氣時或發(fā)病前不伴血管順應(yīng)性下降的病人，推薦CVP可達到12～15mmHg。第33頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三342．菌-毒-炎并治的早期應(yīng)用

（1）針對細菌的抗生素應(yīng)用

一經(jīng)明確膿毒癥診斷后，應(yīng)即1h內(nèi)靜脈使用抗生素。選擇一種或一種以上對可能覆蓋致病菌，強效且能滲透感染部位的抗生素，并每天評估抗生素治療效果。為預(yù)防初始致病菌耐藥，在抗生素的初始經(jīng)驗治療48～72h后，應(yīng)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)選擇針對性治療，療程一般為7～10d。第34頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三35

對假單胞菌屬感染和中性粒細胞減少的病人均需考慮聯(lián)合用藥,療程一般不超過3～5d，再根據(jù)細菌敏感情況降階梯使用抗生素。

抗生素治療前要留取血液或體液標本做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗。第35頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三36（2）針對內(nèi)毒素，炎癥介質(zhì)，使用解毒活血的中藥法已不再推薦大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于膿毒癥，血液凈化技術(shù)針對清除內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)效果有待進一步研究。中醫(yī)認為，膿毒癥病機的核心是毒損絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯，似與西醫(yī)學“內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)血癥”有關(guān)，因此在膿毒癥初始階段應(yīng)用中藥解毒活血，可與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，收到“菌毒炎并治”的效果。第36頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三37許多臨床研究顯示，血必凈注射液早期與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮活血解毒功效，能夠降低病死率。推薦劑量：血必凈注射液50～100ml加入250ml液體靜脈滴注，2～3次/日。第37頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三38

（二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱

高熱是膿毒癥常見的臨床癥狀，其發(fā)生機制是感染引起的過度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用細菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)。中醫(yī)則認為，膿毒癥高熱的病機是“瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損”，因此，應(yīng)用活血解毒法，能起到退熱的功效。1．使用抗生素和解熱鎮(zhèn)靜劑。2．解毒活血中成藥：血必凈注射液50~100ml加入250m液體靜脈滴注，2~3次/日。3．推薦方劑：柴胡類方合麻杏石甘湯、柴胡類方合白虎湯。第38頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三39（三）抗膿毒性休克治療

膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結(jié)果，病死率極高。早期目標治療是抗膿毒性休克的基本治療標準方案。中醫(yī)認為，其歸屬“厥脫證”的范疇，“正氣欲脫，瘀毒內(nèi)盛”是關(guān)鍵病機之一。因此，中醫(yī)“扶正固脫、活血解毒法”可。第39頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三401．早期“序貫”與“集束”治療

“序貫”治療是指在采取液體復(fù)蘇、提高RBC比容（HCT）和應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺相繼治療的方案。在復(fù)蘇最初6h內(nèi)，如CVP已達8～12mmHg后，但SvO2仍未達到70%，則需輸注紅細胞懸液使HCT＞30%；如平均動脈壓（MAP）未達≥65mmHg應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺（最大劑量20μg·kg-1·min-1）。第40頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三41“集束化”治療是指將指南中使用重要治療措施組合在一起。早期集束治療更強調(diào)時間緊迫性，包括：①盡可能在1～2h內(nèi)放置中靜脈導(dǎo)管，CVP和

ScvO2監(jiān)測；②早期血清乳酸水平測定；③抗生素使用前留取病原學標本；④在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑤如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，即予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，6h內(nèi)達到上述目標。第41頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三422．血管活性藥物經(jīng)過充分液體復(fù)蘇仍不能改善動脈血壓和組織灌注，應(yīng)使用血管活性藥物，需維持平均動脈壓60～65mmHg?？蛇x用去甲腎上腺素（0.01μg·kg-1·min-1開始，最大可達5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg-1·min-1開始，最大可達20μg·kg-1·min-1）。難治性休克患者可使用血管加壓素（0.01～0.04U/min）。第42頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三433．扶正固脫法生脈注射液或參麥注射液100ml，加250ml液體，靜脈滴注。獨參湯：紅人參根據(jù)確定劑量，濃煎頻服，或鼻飼。有陽脫之象者可用參附湯。第43頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三444．活血解毒，祛邪扶正

血必凈注射液50~100ml加入250ml液體靜脈滴注，2~3次/日。第44頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三455．糖皮質(zhì)激素

膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給予氫化可的松200～300mg/d，分3～4次給藥，連續(xù)7d。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。當不需要應(yīng)用血管加壓藥物時，應(yīng)停用類固醇藥物治療。除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史，不推薦使用皮質(zhì)激素治療無休克的膿毒癥。第45頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三466．碳酸氫鈉

嚴重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克難以糾正并可導(dǎo)致臟器損傷，在給予驅(qū)除病因和改善循環(huán)等措施后仍伴有嚴重代謝性酸中毒患者，建議給予5%碳酸氫鈉使血PH糾正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次靜脈滴注，避免過量應(yīng)用（如血PH＞7.45），防止氧解離曲線左移，加重組織缺氧。第46頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三477．山莨菪堿當血乳酸＞4mmol/l，指壓試驗＞3s，皮膚發(fā)紫，四肢厥冷，提示嚴重組織缺氧，予靜脈注射山莨菪堿10mg，3~4次/日。相對禁忌：①血容量不足，血壓、心輸出量低；②休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮作用已不明顯；③連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見好轉(zhuǎn)。第47頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三488．控制血糖無論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平＜8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）最佳。早期每隔30～60分鐘測定一次血糖，穩(wěn)定后每4小時測定一次。第48頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三49（四）嚴重膿毒癥的抗凝治療

凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進、相互影響，全身炎癥反應(yīng)所致的凝血系統(tǒng)被活化，使機體處于高凝狀態(tài)。而多種凝血因子又可以反過來促進炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個系統(tǒng)的交叉反應(yīng)。中醫(yī)學認為，此為“血瘀證”，應(yīng)遵循“氣血相關(guān)理論”治療。第49頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三501．低分子肝素低分子肝素鈉60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1次/12h。使用過程中應(yīng)監(jiān)測患者的凝血功能，應(yīng)用7～10d。2．活血解毒中成藥

血必凈注射液50~100ml加入250毫升液體靜脈點滴，2~3次/日。3．推薦方藥：芪參活血顆粒，由丹參、黃芪、當歸等藥物組成，用于氣虛血瘀證。

血府逐瘀湯，主要用于瘀毒互結(jié)證；

犀角地黃湯，用于熱毒瘀結(jié)證。第50頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三51（五）腸道功能障礙的調(diào)理

嚴重膿毒癥發(fā)生后由多種因素導(dǎo)致的腸缺血、腸道損傷、腸功能喪失導(dǎo)致的急性腸功能障礙。使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)細菌移位，內(nèi)毒素、細菌、抗體介質(zhì)不斷進入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋放，引起和加重失控性SIRS。第51頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三521．推薦方劑：涼膈散，用于熱毒互結(jié)，腑實不通證；大承氣，用于陽明腑實“痞、滿、燥、結(jié)”；通腑顆粒，用于氣虛，陽明腑實證等。2．解毒活血法血