肝癌門脈高壓

關(guān)于肝癌門脈高壓第1頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫，是我國常見的惡性腫瘤之一，分別占男、女惡性腫瘤的第三、四位，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，以40—49歲男性多見概述第2頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明病毒性肝炎肝硬化黃曲霉素亞硝胺類致癌物水土等因素可能與以下因素有關(guān)

國際上公認(rèn)的公式

HBV0rHCV肝硬化肝癌第3頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三大體分型巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型病理分類第4頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型癌塊大于10cm者，容易出血、壞死，引起肝破裂、易手術(shù)切除、愈后好腫塊直徑在5cm左右，常伴肝硬化少見、常伴肝硬化、常因肝功能衰竭死亡第5頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三組織學(xué)分型肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型病理分類我國以肝細(xì)胞性為主第6頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

肝細(xì)胞癌巨塊型第7頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

腫塊直徑≤2cm者腫塊直徑在2～5cm腫塊直徑在5～10cm病理分類直徑大小微小肝癌小肝癌大肝癌巨大肝癌腫塊直徑大于10cm第8頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三直接蔓延—膈肌、胸腔血行轉(zhuǎn)移多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，最早也最常見，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。亦可出現(xiàn)肝外血行轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最為常見種植轉(zhuǎn)移：腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移途徑第9頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

肝臟轉(zhuǎn)移瘤第10頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三肝癌的病理切面第11頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

急腹癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛

多為首發(fā)癥狀，持續(xù)性鈍痛、刺痛、脹痛，夜間、勞累后加重，可牽涉至右肩背部肝腫大

為中、晚期肝癌最主要的體征，肝進(jìn)行性增大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有結(jié)節(jié)或腫塊，顯著者右上腹或右季肋部明顯隆起第12頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三其他癥狀是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。并發(fā)癥

肝性腦病，上消化道出血，癌腫破裂出血及繼發(fā)感染等消化道癥狀食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉全身癥狀持續(xù)低熱、或不規(guī)則性發(fā)熱、抗生素?zé)o效、晚期體重進(jìn)行性下降，伴有貧血、黃疸、腹水、出血、浮腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)(圖)

第14頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三肝癌并腹水第15頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲胎球蛋白（AFP）：是當(dāng)前診斷原發(fā)性肝癌常用且十分重要的方法在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①AFP大于500μg/L持續(xù)4周②AFP由低濃度逐漸升高不降③AFP在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周血清酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查—輔助指標(biāo)輔助檢查第16頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)檢查B超檢查CT和MRI檢查放射性核素肝掃描選擇性動(dòng)脈造影或肝動(dòng)脈造影細(xì)針肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查腹腔鏡探查必要時(shí)做輔助檢查第17頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三早期診斷、早期治療，以手術(shù)治療為主，輔以其他綜合治療處理原則第18頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療是目前治療肝癌最有效的方法，主要采用肝切除術(shù)（肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等），不能切除可采用肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈栓塞后退第19頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三主要有放射治療和化學(xué)藥物治療，化療的方法有：全身化療、肝動(dòng)脈插管化療、免疫治療、局部注射無水酒精或抗癌藥物等第20頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三疼痛與癌腫進(jìn)行性腫大，肝包膜張力增加有關(guān)恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與癌腫消耗有關(guān)體液不足與肝功能障礙、腹水有關(guān)潛在并發(fā)癥出血，肝昏迷，膽汁瘺，膈下感染護(hù)理診斷第21頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、鼓勵(lì)飲食疼痛護(hù)理止痛、術(shù)后48小時(shí)半臥位心理護(hù)理護(hù)理措施第22頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理病情觀察體液平衡的護(hù)理引流管的護(hù)理預(yù)防感染肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理對(duì)此類病人應(yīng)注意：避免肝性腦病的誘因；禁用肥皂水灌腸；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨藥物；給與富含支鏈氨基酸的制劑；肝昏迷者限制蛋白質(zhì)攝入；便秘者可口服乳果糖護(hù)理措施上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)有麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥劑手術(shù)第23頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三肝動(dòng)脈插管化療病人的護(hù)理向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的及注意事項(xiàng)。做好導(dǎo)管護(hù)理……拔管后，加壓壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘病臥床休息24小時(shí)，防止局部形成膿腫健康教育避免進(jìn)食霉變食物，特別是豆類，積極治療肝炎，肝硬變。護(hù)理措施第24頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三健康教育避免進(jìn)食霉變食物，特別是豆類，積極預(yù)防治療肝炎，肝硬變。第25頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三門靜脈高壓病人的護(hù)理正常門靜脈壓力:13～24cmH2O。門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力持續(xù)升高＞24cmH2O

時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。第26頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三門脈解剖概要

門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。脾靜脈收集腸系膜下靜脈的血液。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。肝臟血供70～75％來自門靜脈，25～30％來自肝動(dòng)脈，由于肝動(dòng)脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例各占50％。肝是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。第27頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切：當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。門靜脈特點(diǎn)第28頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支。即胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支第30頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三食管靜脈叢門靜脈附臍靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈直腸靜脈叢第31頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三主要由肝硬變引起90%以上南方地區(qū)主要是血吸蟲性肝硬化其他地區(qū)主要是肝炎后肝硬化病因及病理病因第32頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素。主要有以下病理改變：脾腫大，脾功能亢進(jìn)；交通支擴(kuò)張；腹水。病因及病理病理第33頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三脾腫大，70%-85%可出現(xiàn),500-1000g

脾功能亢進(jìn)：貧血、白細(xì)胞和血小板減少嘔血和黑便腹水其它

肝腫大、黃疸、前腹壁靜脈曲張、痔、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育等臨床表現(xiàn)第34頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三肝臟是人體性激素代謝的調(diào)節(jié)和滅活器官，特別是由人體性器官分泌的雌激素，必須經(jīng)過肝臟后才能使功能減弱或使活性消失。當(dāng)肝臟發(fā)生病變時(shí)，對(duì)雌激素的滅活能力下降，結(jié)果造成雌激素在體內(nèi)大量堆積，引起體內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張。

肝掌第38頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三蜘蛛痣第39頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第40頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三海蛇頭第41頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三血常規(guī)肝功能檢查影像學(xué)檢查B超食管吞鋇X線檢查和內(nèi)鏡檢查腹腔動(dòng)脈或肝靜脈造影輔助檢查第42頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三食管下段靜脈曲張蟲蝕樣改變第43頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三處理原則食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療非手術(shù)治療常規(guī)處理絕對(duì)臥床休息；立即建立有效的靜脈通路；維持呼吸道通暢藥物止血應(yīng)用內(nèi)臟血管收縮劑（垂體后葉素）內(nèi)鏡治療三腔管壓迫治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)手術(shù)治療有分流術(shù)和斷流術(shù)兩種手術(shù)方法第44頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三門體分流術(shù)將門靜脈系統(tǒng)血流，通過血管吻合，引人體靜脈系統(tǒng)，降低門靜脈壓有利于上消化道出血的控制和預(yù)防第45頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術(shù)中心性脾-腎靜脈分流術(shù)第47頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)門-腔靜脈“橋式”分流術(shù)第48頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

斷流術(shù)—賁門周圍血管離斷術(shù)1.胃支2.食管支3.高位食管支4.異位高位食管支5.胃短V6.胃后V7.左膈下V第49頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三腹水的外科治療：肝移植、TIPS（肝內(nèi)門體分流術(shù)）單純脾腫大，脾功能亢進(jìn)的外科治療—脾切除術(shù)，伴有食管、胃底靜脈曲張破裂出血病史，脾切的同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)肝移植處理原則第50頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷體液不足體液過多營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：上消化道大出血，術(shù)后出血，肝性腦病，靜脈血栓形成知識(shí)缺乏護(hù)理措施第51頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施非手術(shù)治療病人的護(hù)理一般護(hù)理（1）絕對(duì)臥床休息（2）心理護(hù)理（3）口腔護(hù)理恢復(fù)血容量止血（1）局部灌洗（2）藥物止血（3）三腔管壓迫止血（4）手術(shù)第52頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三病情觀察三腔管壓迫止血的護(hù)理預(yù)防肝性腦?。悍眯旅顾亍㈡溍顾匦睦碜o(hù)理第53頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三三腔管壓迫止血原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的；適應(yīng)證：對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人；構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一腔通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一腔通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。第54頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第55頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三將食管氣囊和胃氣囊注氣約150ml和200ml三腔管壓迫止血準(zhǔn)備：①檢查②解釋插管方法：管壁涂石蠟→經(jīng)一側(cè)鼻孔或口腔插入→囑病人吞咽→插入50至60cm→抽得胃液→向胃氣囊注入空氣150~200ml→鉗夾管口→向外提拉管端懸以0.5kg重物→觀察若仍有出血再向食管氣囊注入100~150ml氣體；置管后的護(hù)理：①臥位②松緊適度③觀察并記錄引流液量、色④床旁備剪刀⑤拔管第56頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)前2~3天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦病；術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否正常；手術(shù)治療病人的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備第57頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理①臥位與活動(dòng)②飲食（2）病情觀察（3）引流管的護(hù)理（4）保護(hù)肝吸氧、護(hù)肝片（5）并發(fā)癥的觀察及預(yù)防①肝性腦病（最危險(xiǎn)）

②靜脈血栓的形成

分流術(shù)后48小時(shí)取平臥位，2至3日改半臥位，需臥床一周術(shù)后勿用維生素K等止血藥,若血小板超過600×10／L,行抗凝治療9第58頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動(dòng)。禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防外傷。按醫(yī)