呼吸內(nèi)科病房常規(guī)課件

呼吸內(nèi)科病房常規(guī)1編輯版ppt住院醫(yī)師要求按時上班；每日常規(guī)查房2次，重病人隨時查，疑難病人及危重癥患者及時向上級醫(yī)師匯報。及時聯(lián)系及追查患者的輔助檢查及結(jié)果（化驗檢查，影像學(xué)，B超）；病人出院后應(yīng)核對回報的化驗單，未做檢查及時退費；對病人熱情負(fù)責(zé)，及時與患者及家屬溝通；2編輯版ppt住院醫(yī)師要求上級醫(yī)師查房前應(yīng)準(zhǔn)備好病歷資料，包括病歷、體溫單、醫(yī)囑單、影像學(xué)資料；值班時應(yīng)巡視所有病人，對特殊病人及危重病人進行重點查房，及時處理。值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)整理查房室及值班室，保持整潔。3編輯版ppt病歷要求入院記錄與首程由同一醫(yī)師書寫，8小時內(nèi)完成首程，24小時內(nèi)完成入院記錄；新入院患者應(yīng)24小時內(nèi)記錄主治醫(yī)師查房（周末可記錄二線查房），入院前3天每日記錄1個病程；病重患者每日至少記錄1個病程，病?；颊呙咳罩辽?個病程，病情穩(wěn)定至少3天記錄1個病程；

4編輯版ppt病歷要求三級查房制度：每周至少2次主治醫(yī)師查房，1周內(nèi)至少有1次副主任醫(yī)師以上查房。診斷明確應(yīng)記錄診斷依據(jù)，診斷不明確應(yīng)記錄鑒別診斷的各種疾病，進一步的診斷和治療意見。有創(chuàng)檢查（氣管鏡、胸腔鏡、穿刺）術(shù)中所見及操作過程的病情變化應(yīng)在病歷中詳細(xì)記載；有創(chuàng)檢查，自費項目要簽署知情同意書，重要的要在病歷中有記載；5編輯版ppt病歷要求病歷排列順序：入院記錄，首程，病程記錄，會診記錄，有創(chuàng)檢查記錄，影像學(xué)，B超，心電圖，血氣結(jié)果，一般化驗單，知情同意書。病歷書寫中禁用非書面用語、非專業(yè)術(shù)語，記錄用藥時要標(biāo)明化學(xué)名稱；病歷書寫完后要及時讓患者或家屬簽字。6編輯版ppt搶救病情危重的呼吸衰竭、心力衰竭、休克、大咯血、重癥哮喘、嚴(yán)重心律失常等臨時醫(yī)囑開小搶救（二線指導(dǎo)）或中搶救（副主任醫(yī)師以上指導(dǎo)）；病重或病危通知單；填危重癥病人綜合評價表；病歷首頁右上角蓋危重癥搶救章；寫搶救記錄，title“搶救記錄”。7編輯版ppt死亡后續(xù)處理尸檢同意書；死亡通知單；死亡證明五聯(lián)單；死亡記錄（值班醫(yī)師書寫）；死亡病歷討論記錄（主管醫(yī)師書寫）；并登記在科內(nèi)死亡病歷討論本上；及時停醫(yī)囑和退藥；8編輯版ppt轉(zhuǎn)科記錄患者ⅩⅩⅩ，性別，因“ⅩⅩ……”于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日收入院，現(xiàn)住院第Ⅹ天。入院診斷；轉(zhuǎn)出診斷；病情簡介；注意事項/診療計劃；9編輯版ppt交接班記錄住院2周以上更換主管醫(yī)師時應(yīng)書寫交接班記錄；住院達(dá)1月時要寫階段小結(jié)；（書寫格式同轉(zhuǎn)科記錄）10編輯版ppt化驗單粘貼在化驗粘貼單上，注明時間和項目；時間對準(zhǔn)“化驗”二字，項目對準(zhǔn)“粘貼”二字；異常的用△在項目左側(cè)標(biāo)注；血、尿、便常規(guī)要齊全；血氣分析要單獨粘貼一張，并標(biāo)明吸氧條件，使用呼吸機者要注明模式和參數(shù)；所有申請的化驗單必須有相應(yīng)報告單；11編輯版ppt出院出院前一天或當(dāng)天有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；出院記錄3份（診治經(jīng)過要注明重要檢查的結(jié)果，如COPD患者的肺功能及主要治療措施及對治療的反應(yīng)，出院帶藥要詳細(xì)寫明藥物名稱、劑量及用法）；診斷證明書3聯(lián)；12編輯版ppt出院當(dāng)天出院停所有長期醫(yī)囑，第二天上午出院的停長期所有靜點藥物，口服藥物保留；核對化驗單與醫(yī)囑是否相符；開出院通知單2張；醫(yī)囑：囑托：通知今日（明日出院），出院帶藥；出院帶藥：西藥5種，中藥3種（醫(yī)保）13編輯版ppt醫(yī)囑要求長期醫(yī)囑：輸液均從第二天給藥；肌注、皮下注射BID從當(dāng)天下午給藥口服藥BID、TID從當(dāng)天下午給藥臨時醫(yī)囑：當(dāng)天要用的藥，不能出現(xiàn)QD、BID、TID應(yīng)改為XX/即刻，如一天多次用藥，要分次開醫(yī)囑，備注中寫明用法14編輯版ppt醫(yī)囑要求囑托醫(yī)囑，處方醫(yī)囑；長期醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑，出院醫(yī)囑；15編輯版ppt醫(yī)囑要求囑托醫(yī)囑：長期-呼吸內(nèi)科疾病呼吸常規(guī)，飲食，記24小時出入量，病重，吸氧，呼吸機參數(shù)，自備長期應(yīng)用藥物。臨時-入院當(dāng)天急診所帶輸液藥物，靜脈泵入藥物劑量的調(diào)整，青霉素皮試（），XXX免皮試，自備藥物等。16編輯版ppt醫(yī)囑要求處方長期醫(yī)囑：護理級別，陪住費/日，長期應(yīng)用的靜脈及口服藥物；處方臨時醫(yī)囑：化驗檢查，臨時應(yīng)用的藥物痰病原學(xué)檢查應(yīng)連續(xù)開3天；胸水腫瘤標(biāo)志物為自費；增強CT開完后，要及時查詢，主管醫(yī)師通知患者何時做，當(dāng)天禁食水，簽碘造影劑知情同意書；17編輯版ppt醫(yī)囑要求處方醫(yī)囑注意事項：文丘里面罩為自費；應(yīng)用藥物要有適應(yīng)癥，否則為自費；應(yīng)用呼吸機要開：長期-呼吸機進口？小時，呼吸機用氧？小時。首次應(yīng)用Harmony呼吸機時記錄時間，停用呼吸機時看時間，兩者之差為患者使用呼吸機時間。

18編輯版ppt氣管鏡檢查醫(yī)囑、注意事項申請單-電子氣管鏡（不開組合）；檢查頭一天通知患者明晨禁食水；提前一天開好檢查用藥：2%利多卡因10mlx4支，NS250ml，腎上腺素1支，麻黃堿滴鼻劑1支；檢查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四項結(jié)果；簽署知情同意書；檢查時攜帶病歷，影像學(xué)資料，主管醫(yī)師陪同，當(dāng)時開化驗單。19編輯版ppt胸腔鏡檢查醫(yī)囑、注意事項檢查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四項結(jié)果；簽署知情同意書；術(shù)前1天，B超定位：健側(cè)臥位下，在患側(cè)腋前線或腋中線定位，了解胸水量及胸腔粘連情況；20編輯版ppt胸腔鏡檢查醫(yī)囑、注意事項術(shù)前禁食水4-8小時；提前備用物品：前茂管，胸腔閉式引流瓶1個，2%利多卡因10ml，NS500ml；主管醫(yī)師陪同患者，同時攜帶病歷，影像學(xué)資料；術(shù)后觀察引流情況，24小時后復(fù)查胸片，如無明顯氣胸及積液，可拔管；7-9天拆線；21編輯版ppt特殊藥物白蛋白：＜25g/L，公費（肝硬化腹水＜30g/L），四聯(lián)單（病重通知單、白蛋白申請單、危重癥評分、白蛋白化驗單），可連輸3天?？拐婢幬铮罕仨氂胁≡瓕W(xué)證據(jù)（公費），出院時必須有相應(yīng)診斷，預(yù)防用藥不能超過3天。22編輯版ppt常見自費項目陪住費、院內(nèi)會診、文丘里面罩、胸水腫瘤標(biāo)記物、PCT；甲功，只能開T3、T4及TSH，若開甲功全項為自費。若診斷甲亢則甲功全項可以報銷；枸櫞酸鉀；不符合說明書適應(yīng)癥用藥：如質(zhì)子泵抑制劑、降脂藥、腸內(nèi)營養(yǎng)23編輯版ppt24編輯版pp