診斷學(xué)實習指導(dǎo)PPT（本專通用）完整全套教學(xué)課件

診斷學(xué)實習指導(dǎo)01第1部分檢體診斷02第2部分心電圖03第3部分實驗診斷04第2考站體格檢查05第3考站基本技能操作診斷學(xué)實習指導(dǎo)第一部分檢體診斷實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查01實習一病史詢問及病歷書寫格式實習一病史詢問及病歷書寫格式目的要求1.掌握病史詢問的內(nèi)容及方法。2.重點詢問現(xiàn)病史，并寫出一般資料、主訴及現(xiàn)病史。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習步驟

1.實習前講解50分鐘。

2.將學(xué)生分為兩組，每組分配患者一名，進行病史詢問，并在病室初步討論可能遺漏的病史，可進行必要的補充詢問(此時老師應(yīng)給予適當?shù)妮o導(dǎo))，共100分鐘。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習內(nèi)容

(一)一般資料一般資料包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、住址和入院日期、病歷書寫日期、病史來源及可靠性。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習內(nèi)容

(二)主訴主訴即患者就診的最主要主訴，包括癥狀或體征(非病名)及發(fā)病時間。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習內(nèi)容

(三)現(xiàn)病史現(xiàn)病史是患者病史的主要部分，包括患者現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀到就診時，其發(fā)生、發(fā)展和變化的過程。內(nèi)容包括以下幾點。

(1)起病情況:起病日期(應(yīng)采用公歷)、起病緩急、可能原因及誘因。

(2)重要癥狀的系統(tǒng)描述:部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方式及伴發(fā)癥狀等。

(3)病情的發(fā)展及演變:起病后病情呈持續(xù)性或間歇性發(fā)作，進行性加劇或逐漸好轉(zhuǎn)。

(4)診療經(jīng)過:患者發(fā)病后接受檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查時間、方法、結(jié)果及治療時間、藥名、劑量、療程和治療效果。病名及藥名記錄時應(yīng)加引號。

(5)有意義的陰性病史(即有鑒別診斷意義的陰性病史)。

(6)一般狀況包括患病后的狀態(tài)，即患者出汗、飲食、大小便、睡眠、體重改變及勞動力情況等。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習內(nèi)容

(四)既往史既往史即患者既往一般健康狀況，包括系統(tǒng)查詢和系統(tǒng)疾病查詢。

1.系統(tǒng)查詢（1）傳染病史及接觸史:麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、白喉、傷寒、腦膜炎、天花、瘧疾、肺結(jié)核等。按發(fā)病年月及當時診斷順序描述各種疾病的癥狀、治療經(jīng)過、時間、有無后遺癥等。（2）局部病灶史：齲齒、扁桃體炎、副鼻竇炎、中耳炎、喉痛史等。（3）外傷、手術(shù)史：受傷部位、手術(shù)性質(zhì)和日期。（4）預(yù)防接種史：接種牛痘、預(yù)防注射，盡可能注明名稱或其他皮膚試驗反應(yīng)的時間。（5）過敏史：如對藥物或食物過敏史等。（6）冶游及性病史：在必要時才詢問此問題(如女性患者宜問及愛人是否曾有冶游及性病史)。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習內(nèi)容

2.系統(tǒng)疾病查詢（1）呼吸系統(tǒng):有無咳嗽(發(fā)作時間、性質(zhì)與氣候的關(guān)系)，咳痰(色、量、性狀、氣味)，咯血(色、量)，胸痛(時間、部位、性質(zhì)、程度與呼吸及咳嗽關(guān)系)及喉痛、盜汗、呼吸困難(時間、性質(zhì)、程度)、食量減退、體重減輕等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、心前區(qū)疼痛(部位、性質(zhì)、時限、放射、頻度、誘因、緩解方法)及氣促、咳嗽、咳痰、咯血、水腫、頭昏、頭痛、暈厥、少尿、肝區(qū)疼痛、腹脹等。（3）消化系統(tǒng)：飲食習慣，有無食欲異常、噯氣、反酸、腹痛(部位、性質(zhì)、程度、時間、放射、緩解方法、誘因)，腹瀉(次數(shù)、大便性狀、氣味)，惡心、嘔吐(頻度、時間、量、性質(zhì)與飲食關(guān)系)，腹脹、吞咽困難、嘔血、便血(色、量)及黃疸、體重下降、食物或藥物中毒史、腹內(nèi)腫塊史等。（4）造血系統(tǒng):有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、面色蒼白、心悸、氣促、皮膚黏膜出血、鼻出血、咯血、便血、黃疸、淋巴結(jié)及肝、脾大、發(fā)熱、骨骼疼痛史。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習內(nèi)容（5）泌尿生殖系統(tǒng)：有無面色蒼白、水腫、食欲減退、頭痛、眩暈、視力障礙、腰痛及腹痛、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色改變(血尿、混濁尿)及夜尿、性機能紊亂等病史。（6）代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng):有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣、性格、智力、發(fā)育、體重、皮膚、毛發(fā)、性欲、骨骼等方面改變。（7）神經(jīng)系統(tǒng):有無頭痛(部位、性質(zhì)、時間、程度)、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、視力障礙、感覺失常、神經(jīng)痛、麻痹、癱瘓、抽搐及其他精神異常的現(xiàn)象。（8）關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形、局部肌肉萎縮、活動受限、外傷骨折、脫臼、肌肉疼痛等。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習內(nèi)容

(五)個人史個人史包括患者出生地、所到地方及居留時間、生活習慣、嗜好、職業(yè)(工作性質(zhì)、環(huán)境、時間、接觸原料)等，應(yīng)特別注意詢問有無毒物或疫水、傳染病等接觸史。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習內(nèi)容

(六)婚姻及月經(jīng)生育史婚姻及月經(jīng)生育史包括患者月經(jīng)初潮年齡、周期、行經(jīng)期、末次月經(jīng)日期、經(jīng)量及顏色，有無血塊、經(jīng)痛、白帶(量、嗅味、性狀)，停經(jīng)日期，結(jié)婚年齡，愛人健康情況(若死亡，應(yīng)詢問死因及日期)，性生活情況(必要時詢問)；妊娠次數(shù)及產(chǎn)次，生產(chǎn)情況(平產(chǎn)、難產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎)，產(chǎn)后情況(大出血、產(chǎn)褥熱)等。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習內(nèi)容

(七)家族史家族史包括患者家中成員健康情況、有無傳染病(如結(jié)核、梅毒)及與遺傳有關(guān)疾病(如血友病、糖尿病、高血壓、精神病)或與患者類似疾病的病史，如已死亡，則應(yīng)問明死因及年齡，必要時要追問其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等情況。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查02實習二一般檢查及頭頸部檢查實習二一般檢查及頭頸部檢查目的要求1.掌握一般狀態(tài)檢查的判斷標準及名詞術(shù)語。2.掌握皮膚及淋巴結(jié)的檢查內(nèi)容及方法。3.掌握頭頸部檢查的內(nèi)容及方法。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習步驟1.教師講解及示范60分鐘。2.學(xué)生兩人為一組，互相練習100分鐘(包括填實習報告)。3.實習一般檢查及頭頸部檢查的體征或癥狀。4.教師小結(jié)20分鐘。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習器材手電筒、壓舌板、體溫表(口表及肛表)、皮尺。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容

(一)生命體征（1）體溫:采取互測的方式，測前注意消毒，將汞柱甩到36℃以下，測時舌下放置5分鐘，然后讀數(shù)并記錄。（2）呼吸:通過視診觀察胸、腹部運動的頻率和節(jié)律，要求觀察1分鐘。（3）脈搏:一般通過觸診橈動脈，記錄1分鐘頻率和節(jié)律的結(jié)果。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容（4）血壓：測量前先讓患者安靜休息片刻。一般測量右側(cè)肱動脈的壓力。被測上肢裸露、自然伸直，坐位時手臂平第四肋軟骨水平，臥位時平腋中線水平，并外展。軸帶于肘窩上2～3cm處，聽診器體件放在肘部肱動脈處，不能接觸袖帶亦不能塞在袖帶下，然后打氣，待動脈搏動消失，再將汞柱升高2.6～4.0kPa(20～30mmHg)，后以恒定的速度緩慢放氣，聽到第一次聲響時所示的壓力值為收縮壓。此音逐漸增強后又轉(zhuǎn)為柔和的雜音，雜音再降低后又出現(xiàn)不帶雜音的聲音，并逐漸減弱，其音質(zhì)突然變低沉且很快消失。一般取聲音完全消失時的壓力值為舒張壓。測量下肢血壓時患者應(yīng)取仰臥位，袖帶置于腘窩上3～4cm處，測量腘動脈的壓力。記錄如BP:12/8kPa。正常人收縮壓＜18.6kPa(140mmHg)，舒張壓＜12.0kPa(90mmHg)，脈壓差為4.0～5.3kPa(30～40mmHg)。臨床上就血壓增高而言，舒張壓增高較收縮壓增高意義更大，凡舒張壓≥12.0kPa(90mmHg)，不論其收縮壓如何，均列為血壓升高。成人收縮壓≥18.6kPa(140mmHg)或舒張壓≥12.0kPa（90mmHg）者稱為高血壓。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容

(二)一般狀態(tài)（1）發(fā)育:通過身高、體重、年齡與智力之間的關(guān)系判斷為正常或不正常。（2）營養(yǎng):根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況綜合判斷為良好、中等或不良。（3）神志:清晰、模糊、譫妄、昏睡、昏迷。（4）體位:自動、被動、強迫。（5）表情:正常、淡漠、煩躁不安、痛苦、憂郁。（6）面容:急性面容、慢性面容、貧血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、腎病面容、甲狀腺功能亢進面容、黏液性水腫面容等。（7）步態(tài):正常，異常步態(tài)(蹣跚步態(tài)，醉酒步態(tài)，共濟失調(diào)步態(tài)等)。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容

(三)皮膚（1）色澤:發(fā)紺，蒼白，潮紅，黃疸，色素沉著。（2）彈性:正常，減弱。檢查方法:常取手背或上臂內(nèi)側(cè)位，用食指與拇指將皮膚捏起，正常人于松手后皺褶立即平復(fù)，彈性減弱時皺褶平復(fù)緩慢，常見于長期消耗性疾病或嚴重脫水的患者。（3）溫度:正常、偏高、冰冷。（4）濕度:正常、濕潤、干燥。（5）皮疹:注意有無。如有則注意其類型，包括斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容（6）出血:紫癜、瘀斑、血腫。（7）蜘蛛痣:為皮膚黏膜上的小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。檢查方法:用火柴桿或指尖壓迫蜘蛛痣的中心(即中央小動脈干部，其輻射小血管網(wǎng)即褪色)。（8）毛發(fā)分布：正常、增多、稀少。（9）水腫:輕度、中度、重度。檢查方法:以手指按壓檢查部位后，受壓組織就會發(fā)生回陷，稱為凹陷性水腫。而黏液性水腫及象皮腫雖有組織明顯腫脹，但指壓后，無組織凹陷可資鑒別。（10）瘢痕:指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。外傷、感染及手術(shù)等均可在皮膚上遺留瘢痕，瘢痕為曾患某些疾病的證據(jù)。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容

(四)淋巴結(jié)（1）檢查順序及部位:耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸部(頸前、頸后三角)、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等。（2）檢查內(nèi)容:腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、紅腫、壓痛、移動度、有無瘢痕及瘺管等。（3）檢查方法：利用手指由淺入深進行滑動觸摸皮下的淋巴結(jié)是否腫大。要使患者檢查部位的皮膚及皮下組織松弛，檢查頜下淋巴結(jié)時，需要被檢查者低頭。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容檢查頸部淋巴結(jié):讓被檢查者頭稍低，偏向檢查側(cè)。檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進行觸診，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。檢查腋窩淋巴結(jié)時，檢查者以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，一般先檢查左側(cè)。檢查者左手抓住患者左腕向外上屈肘外展抬高約45°，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂部，滑動觸診，然后依次觸診腋窩后、內(nèi)、前壁，再翻掌向外將患者外展之上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。檢查腋窩前壁時，應(yīng)在胸大肌深面仔細觸摸。檢查腋窩后壁時，應(yīng)在腋窩后壁肌群深面觸摸(見圖1-1)。檢查滑車上淋巴結(jié)時，右手扶托被檢查者右前臂，以左手小指抵在肱骨內(nèi)上髁上，其他三指(食、中、無名指)并攏在肱二頭肌與肱三頭肌間溝中縱行，橫行滑動觸摸，換手以同法檢查左側(cè)(見圖1-2)。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容

(五)頭部

1.頭顱頭顱檢查包括頭發(fā)(量、色澤)、形狀(正常、方顱)、大小(正常、小、巨顱)、壓痛、腫塊、頭皮。

2.眼眼檢查包括眼眉(有無脫落)、睫毛(有否倒睫)、眼瞼(下垂、水腫)、眼球(突出或凹陷、運動自如或受限)、角膜(透明、云翳，白斑)、瞳孔(形狀、大小、對光反射包括直接和間接反射)、結(jié)合膜(充血、出血，砂眼濾泡)、鞏膜(黃染)。眼球運動檢查方法:檢查時醫(yī)師置目標物(棉簽或手指)于受檢者眼前30~40cm處，囑患者固定頭位，眼球隨目標方向移動，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6個方向的順序進行，觀察眼球運動是否受限。翻轉(zhuǎn)眼瞼要領(lǐng):用食指和拇指捏住上瞼中部的邊緣，囑患者向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后食指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。翻眼瞼時，動作要輕巧、柔和，以免導(dǎo)致患者痛苦或流淚。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容

3.鼻鼻檢查包括外形(正常、蛙鼻、鞍鼻)、鼻翼煽動、鼻中隔偏曲、鼻出血、分泌物及鼻旁竇(上頜竇、額竇、篩竇)壓痛。鼻旁竇檢查方法:檢查上頜竇時，醫(yī)師雙手固定患者的兩側(cè)耳后，將拇指分置于左右額部向后按壓，詢問患者兩側(cè)壓痛有無區(qū)別。檢查額竇時，一手扶持患者枕部，用另一手拇指或食指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后、向上按壓?；蛞詢墒止潭^部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問有無壓痛、兩側(cè)有無差別。檢查篩竇時，雙手固定于患者兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)毗之間向后方按壓，詢問有無壓痛。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容

4.耳耳檢查包括耳郭外形、分泌物、乳突壓痛、聽力(用捻指聲或手表聲測定，正常人約在一米處即可聽到手表聲或捻指聲，此為粗略測定)。

5.口（1）口腔:氣味、流涎。（2）唇:色、潰瘍、皰疹。（3）口腔黏膜:色澤、潰瘍、出血點、色素沉著、斑疹。（4）牙齒:數(shù)目、色澤、形狀、缺齒、義齒、齲齒、齒齦(出血、齒槽溢膿、色素沉著、鉛線)等。（5）舌:伸出位置(正中、偏斜)，震顫(有或無)，舌體(正常、腫大)，舌苔(色、厚薄)，舌乳頭(萎縮或腫脹)。（6）咽部及扁桃體:咽部有無充血、出血點、分泌物及扁桃體(大小、顏色、分泌物)（見圖1-3）。（7）腮腺:正常或腫大。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容

(六)頸部頸部檢查包括血管(頸靜脈充盈、頸動脈搏動)、甲狀腺、氣管。

1.血管

(1)頸靜脈過度充盈:正常人坐位時頸靜脈不明顯，平臥時可稍見充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。若取30°~35°的半臥位時，靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈曲張，表示靜脈壓增高，見于右心功能不全、心包積液，上腔靜脈綜合征等。

(2)動脈搏動：正常人頸動脈搏動微弱或看不見。頸動脈搏動增強見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓等。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容

2.甲狀腺甲狀腺的檢查方法包括視診和觸診。（1）視診:有無腫大，腫大程度(Ⅰ度:不能看出腫大但能觸及者;Ⅱ度:能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者;Ⅲ度，超過胸鎖乳突肌者）及對稱性。檢查時，請患者做吞咽動作，可見腫大的甲狀腺隨吞咽動作上下移動，以此可與其他頸部腫塊鑒別。（2）觸診:可用雙手或單手兩種方法進行。①雙手觸診法:檢查者可位于患者背面，觸診時囑患者配合吞咽動作，隨吞咽而上下移動者即為甲狀腺，檢查左葉時，右手食指及中指觸摸甲狀軟骨下氣管右側(cè)，向左輕推甲狀腺右葉，右手食、中，無名指觸摸甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無壓痛及震顫。用同法檢查右側(cè)。雙手檢查法也可在患者前面進行，檢查者以左手拇指置于甲狀軟骨下氣管右側(cè)，向左輕推右葉，右手三指觸摸甲狀腺左葉。之后換手檢查右葉。②單手觸診法:檢查者右手拇指置于環(huán)狀軟骨下氣管右側(cè)，將甲狀腺輕推向左側(cè)，其余中、無名指觸摸甲狀腺左葉的輪廓、大小及表面情況。也可用左手檢查甲狀腺右葉。實習二一般檢查及頭頸部檢查實習內(nèi)容

3.氣管正中、偏移。氣管正中、偏移的檢查方法:患者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，醫(yī)生將食指與無名指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在食指與無名指中間，距離不等則表示有氣管移位。氣管正中、偏移的臨床意義:正常人氣管位于正中，大量胸腔積液或氣胸時，可使氣管移向?qū)?cè);肺不張時氣管移向患側(cè)。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查03實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查目的要求1.掌握視、觸、叩診的檢查內(nèi)容及方法。2.掌握語顫及比較叩診的操作及手法。3.掌握叩診手法及辨別各種叩診音。實習步驟1.實習前講解、看錄像及示范50分鐘。2.學(xué)生兩人一組，互相練習檢查及填寫實習報告100分鐘。3.教師小結(jié)及布置課后作業(yè)30分鐘。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容（一）胸部體表標志首先確定前、中、后三線時被檢查者上臂應(yīng)外展，使上臂與軀干成90°角。然后在胸部表面利用骨骼標志，分區(qū)及劃線，便于胸部病變定位。胸部體表標線與分區(qū)見圖1-4。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

1.骨骼標志骨骼標志包括鎖骨、肋骨、胸骨、胸骨角(路易氏角，Louis角)，第七頸椎棘突，肩胛下角。（1）胸骨角，為胸骨柄與胸骨體連接處向前突起所形成的角。此角恰與第二肋軟骨相連，是計算肋骨順序的標志。（2）第七頸椎棘突:為背部頸椎與胸椎交界的骨性標志，低頭時更為明顯的突出，此以下即為計算胸椎的起點。（3）肩胛角:被檢查者正坐，雙手下垂時，肩胛角的位置相當于第七肋骨或第八肋骨的水平高度。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容2.窩及區(qū)窩及區(qū)包括胸骨上窩，鎖骨上、下窩，腋窩；肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)，肩胛上區(qū)。（1）胸骨上窩:胸骨上方的凹陷部，氣管位于其后。（2）肩胛上區(qū)：背部肩胛岡以上的區(qū)域。外上以斜方肌的上緣為界，相當于上葉肺尖的下部。（3）肩胛下區(qū):背部兩肩胛下角連線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域。（4）肩胛間區(qū):背部兩肩胛骨之間的區(qū)域。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

3.標志線標志線包括7條垂直線:前正中線，鎖骨中線，腋前線，腋中線，腋后線，肩胛下角線，后正中線。（1）前正中線:通過胸骨中央的垂直線。（2）鎖骨中線:通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點的垂直線，正常男子此線常通過乳頭。（3）腋前、中、后線:通過前皺襞，后皺襞所作的垂直線，為腋前、后線，前、后線間等距離的平行線叫腋中線。（4）肩胛下角線:通過肩胛下角的直線。（5）后正中線:通過脊椎棘突的垂直線。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

(二)肺葉體表投影左肺分上、下兩葉，右肺分上、中、下三葉，各肺葉在胸壁上有一定的投影部位，了解這些部位，對肺部疾患的定位診斷有一定意義。（1）左肺分葉的胸壁投影界線:上、下兩葉分界線始于第三胸椎，向外下方斜行，至側(cè)壁腋后線與第四肋骨相交，再下延到第六肋骨與肋軟骨連接處。（2）右肺分葉的胸壁投影分界線：右肺上、中兩葉與下葉之分界線與左肺上、下兩葉之分界線相同。上、中兩葉之分界線，起自腋后線第四肋骨處到胸骨右緣。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

(三)肺部檢查

1.視診視診注意事項:患者可取坐位，病情嚴重者可取仰臥位，醫(yī)生應(yīng)從不同角度，按一定順序進行系統(tǒng)、全面的觀察，才能發(fā)現(xiàn)細微的變化。視診的內(nèi)容:

(1)胸廓形態(tài)。①正常形態(tài):為圓柱形，前后徑與橫徑之比為1∶1.5，兩側(cè)對稱，無局部凹陷或凸起。②病理胸廓:可見桶狀胸、扁平胸及佝僂病胸（雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸等）。

(2)呼吸運動:注意觀察呼吸頻率(應(yīng)在患者不覺察時計算)、節(jié)律、類型、深度以及兩側(cè)呼吸運動是否對稱等。

(3)胸壁靜脈:在上腔或下腔靜脈梗阻時，可出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，有胸壁靜脈怒張，應(yīng)注意血流方向的檢查。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

2.觸診

(1)胸壁壓痛:用手指輕壓胸壁。正常無壓痛，如有壓痛，要注意胸部壓痛的部位、程度、深淺，特別要注意胸骨有無壓痛。

(2)胸廓擴張度:檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)腹壁，囑患者做深呼吸運動，觀察比較兩手的擴張度是否一致。

(3)語顫：將兩手掌(亦可用更敏感的手掌尺側(cè)緣)平貼在患者胸廓兩側(cè)的對稱部位(不用力加壓)，囑患者用同等強度重復(fù)發(fā)“一”（“yi”）長音，比較兩側(cè)的震顫感，自上而下，由內(nèi)到外依次檢查，不能遺漏。注意正常人語顫分布，前胸上部較下部強，右上胸較左上胸強，后胸下部較上部強，肩胛間區(qū)亦較強。

(4)摩擦感:以手掌平放腋窩及前胸下部，囑患者做深呼吸運動，以觸知有無摩擦感。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

3.叩診

(1)直接叩診法:用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借助震動感來判斷病變情況。

(2)間接叩診法（見圖1-5）：用左手中指第二指節(jié)，緊貼叩診部位，勿加重壓，其余四指稍微抬起，以免影響被叩組織震動。右手中指叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。用腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的運動進行叩打，避免用肘或肩關(guān)節(jié)參與運動。叩擊動作要靈活、短促且富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對叩診音的判斷。在同一部位可連續(xù)均勻地打兩下(必要時可重復(fù))，這樣才能較正確地判斷叩診音的性質(zhì)及變化。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容注意事項:①環(huán)境應(yīng)安靜，溫暖，適當暴露檢查部位。②患者可取適當?shù)淖?、臥位，坐位時頭稍向前傾，兩手自然下垂置于膝上，保持對稱的體位，胸部肌肉松弛，囑患者做平靜均勻的呼吸。③醫(yī)生可在患者前面及后面叩診，如患者取臥位，應(yīng)立于患者的右側(cè)。④叩診順序：左右對稱，由上而下，由前胸，側(cè)胸(腋部)到背側(cè)按順序進行叩診。⑤叩診力量不宜過重。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

(3)叩診內(nèi)容：辨別各種叩診音和肺部叩診。①辨別各種叩診音：清音(肺野)，濁音(肝相對濁音)，實音(肝及心臟絕對濁音區(qū))，鼓音(左胸下部半月區(qū)至Traube區(qū))，過清音(空匣音)。②肺部叩診：由肺尖部開始，自上而下進行叩診，比較兩側(cè)對稱部位的叩診音，叩診前胸及兩側(cè)時，板指應(yīng)與肋骨或肋間隙平行，叩診背部時，在肩胛區(qū)板指與脊柱平行，肩胛下區(qū)，板指仍保持與肋骨或肋間隙平行。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

a.肺上界(肺尖寬度)叩診：醫(yī)生在患者的后外側(cè)，將手指放在斜方肌前緣中央開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，再向內(nèi)叩，由清音變?yōu)闈嵋?，劃上標記，測量內(nèi)、外兩標記之間的寬度，正常肺尖的寬度為4~6cm，右側(cè)稍窄。

b.肺野的比較叩診：肺的前面沿各肋間，側(cè)面沿腋中線(此時患者的手應(yīng)放在頭上)，后面依肩胛上部，肩胛間及肩胛下區(qū)順序，由上向下叩，比較兩側(cè)對稱部位的叩診音，正常人右肺上葉較左肺上葉濁，前胸上部較下部濁，背部較前胸濁。

c.肺下界叩診：沿鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線自上而下叩診，由清音變?yōu)闈嵋艏礊橄陆纭?/p>

d.正常肺下界位于：鎖骨中線第六肋間隙、腋中線第八肋間隙、肩胛線第十肋間隙。

e.肺下界移動度：先在患者平靜呼吸時，在雙側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線上，各叩擊肺下界標記，然后囑患者做深吸氣，屏住呼吸，重新叩擊肺下界，用筆標記，其后以同法在深呼氣后屏住呼吸重新由上向下叩出已上升的下界并標記;兩個標記間的距離，即為肺下界移動度。正常肺下界移動度為6~8cm。實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查04實習四肺部聽診實習四肺部聽診目的要求1.掌握聽診器的使用方法及注意事項。2.掌握3種呼吸音的特點及正常肺泡呼吸音的分布。3.掌握干性及濕性啰音的特點及其臨床意義。實習步驟1.實習前講解及示范30分鐘。2.學(xué)生兩人為一組，互相練習聽診及填寫實習報告50分鐘。3.教師帶學(xué)生聽病理體征、干性及濕性啰音80分鐘。4.小結(jié)及布置課后作業(yè)20分鐘。實習四肺部聽診實習內(nèi)容（一）聽診注意事項（1）診查室內(nèi)必須安靜，避免嘈雜聲音的影響，室內(nèi)要溫暖，聽診器的胸件在使用前應(yīng)保持溫暖，因寒冷可引起肌肉震顫而影響聽診。（2）要患者解開衣服，將檢查部位適當暴露，并采取舒適體位，使其全身肌肉松弛，以便進行聽診。（3）醫(yī)生要采取適宜方便的位置進行聽診，用手持聽診器的胸端，緊貼于聽診部位，避免縫隙漏氣或因摩擦產(chǎn)生雜音，不可用過度的壓力以免患者感到痛苦。（4）集中注意力聽取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來的雜音。實習四肺部聽診實習內(nèi)容（二）聽診法采取間接聽診法，利用聽診器對患者肺部進行聽診。使用聽診器時，將彎曲金屬管的凹面向前，將耳件放在兩耳的外耳道，接胸端(胸件)有鐘型與膜型兩種，鐘型胸件適用于小區(qū)域檢查及聽取低調(diào)雜音，膜型胸件適于深部病變檢查及聽取高調(diào)雜音。實習四肺部聽診實習內(nèi)容

(三)肺部聽診

1.方法

(1)順序，聽診的順序自肺尖開始，自上而下，從前面至兩側(cè)面(自腋窩向下行)，最后檢查背部（肩胛上、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū))。

(2)要進行肺部兩側(cè)對稱部位的對照比較聽診。

(3)囑患者微張口、做均勻而稍深的呼吸，必要時做深呼吸或咳嗽，易于聽到呼吸音及啰音的變化。實習四肺部聽診實習內(nèi)容

2.內(nèi)容

(1)呼吸音:應(yīng)熟悉3種呼吸音的特點。聽診時，注意聲音性質(zhì)及吸氣期聲音的強弱、音調(diào)的高低及時相的長短。①支氣管呼吸音：類似把舌尖抬高張口呼出空氣所發(fā)出的“哈”(“ha”)音。其特點為呼氣較吸氣時間長、聲音強，音調(diào)高。正常在喉，胸骨上窩，背部第六、七頸椎及第一、二胸椎附近可聽到。②肺泡呼吸音：類似上齒咬下唇吸氣時所產(chǎn)生的“夫”(“fu-fu”)音，聲音柔和，有如微風吹拂的聲音。其特點為吸氣比呼氣的聲音長，強而調(diào)高，呼氣時音短，弱而調(diào)低，正常在兩側(cè)肺野均可聽到。③支氣管肺泡呼吸音：吸氣音似肺泡呼吸音的吸氣音，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強度稍弱，音調(diào)稍低。吸氣音與呼氣音在時間、強度及音調(diào)上幾乎相同。正常在胸骨兩側(cè)第一、二肋間隙，肩胛間區(qū)的第三、四胸椎水平及肺尖前后部可聽到。實習四肺部聽診實習內(nèi)容(2)啰音:干性啰音、濕性啰音。(3)語音共振:患者重復(fù)發(fā)“yi”長音，同時在胸部對稱部位聽診，正?？陕牭饺岫：穆曇?，音節(jié)不能分辨。(4)胸膜摩擦音:為胸膜有炎癥時，胸膜表面粗糙，頗似以一手掩耳，用指腹摩擦手聽到的聲音，以兩側(cè)最為常見。實習四肺部聽診實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查05實習五肺部綜合病征實習實習五肺部綜合病征實習目的要求1.掌握常見綜合病征的特點及臨床意義。2.將檢查結(jié)果記錄下來，寫成實習報告。實習步驟1.教師講授45分鐘。2.教師帶學(xué)生進病房實習110分鐘。3.小結(jié)25分鐘。實習五肺部綜合病征實習實習器材聽診器、直尺。實習五肺部綜合病征實習實習內(nèi)容本實習內(nèi)容見表1-1。實習五肺部綜合病征實習實習內(nèi)容本實習注意事項包括：（1）關(guān)心體貼患者，為避免過多翻動患者，應(yīng)檢查完前面再檢查背部，將檢查部位適當暴露。（2）環(huán)境要靜，光線充足，手部溫暖。實習五肺部綜合病征實習實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查06實習六心臟視、觸、叩診檢查實習六心臟視、觸、叩診檢查目的要求1.掌握心臟視、觸及叩診的內(nèi)容和方法。2.重點掌握心界的叩診方法及心界的測量，要求準確地叩出心界。實習步驟1.教師講解35分鐘。2.示范35分鐘。3.學(xué)生分組練習90分鐘。4.小結(jié)20分鐘。實習六心臟視、觸、叩診檢查實習器材直尺等。實習六心臟視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容（一）視診1.注意事項（1）環(huán)境安靜，光線充足，光線最好來源于左側(cè)，被檢查者平靜呼吸，取坐位或仰臥位。（2）檢查者立于被檢查者右側(cè)，冬天注意保暖。2.內(nèi)容(1)心前區(qū)，注意有無隆起。(2)心尖搏動。部位:正常在胸骨左緣第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1cm處。范圍:2~2.5cm。左心室肥大時，范圍增大。強度:明顯增強可為抬舉性心尖搏動，見于左心室肥大。(3)心臟搏動:右室肥大時胸骨左緣第三至四肋間或劍突下出現(xiàn)搏動。實習六心臟視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

(二)觸診

1注意事項觸診要求檢查者手部溫暖，常用右手以手掌尺側(cè)或用2~4指指尖指肚觸診，不加壓。

2.內(nèi)容

(1)心尖搏動:注意位置、強度、范圍，心尖搏動凸起沖動時標志著心室收縮期。

(2)震顫(貓喘):在心前區(qū)用手觸知的一種微細的震動感。須注意結(jié)合觸及的部位及時期來判斷病變的部位及性質(zhì)。震顫是器質(zhì)性心血管疾病的標志。

(3)心包摩擦感:胸骨左緣第四肋間處(裸區(qū))容易觸到，被檢查者取坐位深呼氣之末更易觸診，收縮期明顯，舒張期亦能觸及，是心包炎的特征。實習六心臟視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容(三)叩診1.注意事項(1)被檢查者平靜呼吸，取坐位或臥位。(2)環(huán)境安靜，溫暖，適當暴露檢查部位。(3)用間接叩診法，輕叩。(4)心界應(yīng)為相對濁音界。實習六心臟視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

2.內(nèi)容

(1)被檢查者坐位時，檢查者左手板指與所叩心界邊緣平行，臥位時，叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)，放在肋間，緊貼胸壁。

(2)順序:先叩左界，從心尖搏動最強點外2~3cm處開始(一般為第五肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內(nèi)，叩至清音變?yōu)闈嵋魰r用筆做一標記，如此向上逐一在肋間進行，直至第二肋間；然后叩右界，先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第四肋間)，由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一向上，到第二肋間，分別標記。

(3)測量記錄:前正中線，通過胸骨正中垂直線。鎖骨中線是指鎖骨兩端正中處向下作一與前正中線平行之縱線。測量從鎖骨胸骨端開始，至鎖骨肩峰端的距離，在此兩點間的直線距離的1/2處做一標記，用直尺從此標記向胸廓引出與前正中線平行的縱行直線，即為鎖骨中線。①測出正中線到鎖骨中線的距離。②以直尺測量每一肋間心臟左、右界距前正中線的距離（見表1-2）。實習六心臟視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容實習六心臟視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

心臟叩診的位置（見圖1-7），心臟濁音界（見圖1-8）。實習六心臟視、觸、叩診檢查實習內(nèi)容

（四）結(jié)論正常成人心臟相對濁音界心右界距第二至三肋間不超過3cm，距第四肋間不超過4cm，心尖部不超過鎖骨中線，心腰部約為最下部濁音界的1/2。實習六心臟視、觸、叩診檢查實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查07實習七正常心臟聽診及病理征實習七正常心臟聽診及病理征目的要求1.掌握心臟聽診的內(nèi)容及方法。2.掌握5個瓣膜聽診區(qū)的部位及順序。3.正確識別正常第一、二心音的特點。4.了解心率、心律、心音異常的叩診特點及臨床意義。實習七正常心臟聽診及病理征實習步驟1.教師講解30分鐘。2.示教50分鐘。3.學(xué)生分組練習30分鐘。4.教師帶學(xué)生到病房實習病理征50分鐘。5.小結(jié)20分鐘。實習七正常心臟聽診及病理征實習器材聽診器、膜型及鐘型胸件。實習七正常心臟聽診及病理征實習內(nèi)容（一）心率(單位：次/分)<60次/分為心動過緩，＞100次/分為心動過速。實習七正常心臟聽診及病理征實習內(nèi)容（二)心律心律正常時整齊，異常時可有早搏、房顫等。實習七正常心臟聽診及病理征實習內(nèi)容（三)心音（1）第一、二心音的特點（見表1-3）。實習七正常心臟聽診及病理征實習內(nèi)容（2）注意心音強度的改變，包括生理性及病理性。（3）注意心音性質(zhì)。鐘擺律:心率＞120次/分，第一心音失去原有性質(zhì)，第一心音與第二心音相似，極似鐘擺的“dida”聲，見于心肌炎、心肌梗死。又因此音調(diào)常見于胎兒心音，故稱胎心律。（4）心音分裂:注意聽診部位、體位及呼吸的影響。第一心音分裂:二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉時間明顯不同步。電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。第二心音分裂:肺動脈瓣與主動脈瓣關(guān)閉不同步，見于二尖瓣狹窄，房間隔缺損，肺動脈高壓。可分為通常分裂、固定分裂和逆分裂。（5）三音律:在兩個心音以外，出現(xiàn)一個額外的心音即為三音律。常見的三音律有:舒張早、晚期奔馬律，生理性第三心音，二尖瓣開放拍擊音，心包叩擊音，收縮期喀喇音(雜音與心包摩擦音略)。實習七正常心臟聽診及病理征實習內(nèi)容本實習注意事項包括：（1）環(huán)境安靜溫暖。（2）體位，取坐位或臥位，必要時左側(cè)臥位。（3）聽診部位（見圖1-9）。①二尖瓣區(qū):心尖區(qū)。②三尖瓣區(qū):胸骨體下端近劍突，稍偏右或稍偏左處。③肺動脈瓣區(qū):胸骨左緣第二肋間處。④主動脈瓣區(qū):胸骨右緣第二肋間處。⑤主動脈瓣第二聽診區(qū):胸骨左緣第三肋間處。實習七正常心臟聽診及病理征實習內(nèi)容（4）聽診順序:二尖瓣區(qū)開始，即二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)，這種順序易記憶，為大多數(shù)人所采用，是心臟聽診的規(guī)范順序。若從心底部開始，即肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→二尖瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)，這種順序易區(qū)分第一心音與第二心音，但初學(xué)者不宜采用。（5）集中注意力聽心音，排除呼吸音干擾。（6）胸件選擇。高音調(diào)雜音:膜型，聽時須緊貼胸壁。低音調(diào)雜音：鐘型，聽時輕放在胸壁上，勿加壓。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查08實習八心臟病理征實習八心臟病理征目的要求1.掌握雜音聽診的內(nèi)容及臨床意義，注意器質(zhì)性雜音與功能性雜音的區(qū)別。2.了解心包摩擦音的聽診特點。3.初步掌握心臟常見綜合病征的特點。4.初步掌握心功能不全患者的體征。實習步驟1.教師講授45分鐘。2.教師帶學(xué)生進病房實習110分鐘。3.小結(jié)25分鐘。實習八心臟病理征實習器材聽診器、膜型及鐘型胸件、直尺。實習八心臟病理征實習內(nèi)容（一)雜音（1）部位。雜音最響的部位，可用寸移法。（2）時期。①收縮期雜音:發(fā)生在第一、二心音之間。②舒張期雜音:發(fā)生在第二心音至下一心動周期第一心音之間。③連續(xù)性雜音:收縮期和舒張期之間無階段中斷而產(chǎn)生。實習八心臟病理征實習內(nèi)容（3）性質(zhì)。吹風樣、隆隆樣、樂音樣、嘆氣樣、機器樣、鳥鳴樣等。（4）傳導(dǎo)。如主動脈瓣狹窄時，雜音向頸部傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全時，雜音向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)。實習八心臟病理征實習內(nèi)容（5）強度。收縮期雜音的強度，一般可分為六級。Ⅰ級:雜音很輕微，所占時間很短，須仔細聽。Ⅱ級：較易聽到的弱雜音。Ⅲ級:中等響亮的雜音。Ⅳ級：較響亮的雜音，常伴有震顫。Ⅴ級:很響的雜音，粗糙、震耳，傳至背部，伴有震顫。Ⅵ級:極響，聽診器距胸壁一定距離時亦可聽到，有強烈的震顫。實習八心臟病理征實習內(nèi)容（6）與呼吸體位的關(guān)系。如二尖瓣狹窄雜音，左側(cè)臥位及呼氣時更清楚。主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音，前傾坐位及呼氣時更清楚。實習八心臟病理征實習內(nèi)容

(二)心包摩擦音心包摩擦音聽診特點與心跳一致，粗糙，在胸骨左緣第三、四肋間，不傳導(dǎo)，收縮期相對強些，加壓使摩擦音加強。實習八心臟病理征實習內(nèi)容(三)心包積液視診:心尖搏動減弱或消失。觸診:心尖搏動減弱或觸不到，心尖搏動在心濁音界內(nèi)側(cè)。叩診:心濁音界向兩側(cè)擴大，隨體位改變而變化。聽診：早期有心包摩擦音，當滲液增多時，心包摩擦音消失，音弱而遙遠。實習八心臟病理征實習內(nèi)容本實習注意事項包括：（1）雜音聽診時間服從教師安排，學(xué)生互相照顧。（2）對患者要體貼關(guān)心。（3）保持安靜，手部溫暖。實習八心臟病理征實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查09實習九血管檢查及血壓測量實習九血管檢查及血壓測量目的要求1.掌握血管檢查的內(nèi)容和方法。2.掌握血壓的測量方法，熟悉其正常值及臨床意義。3.寫出實習報告。實習九血管檢查及血壓測量實習步驟1.教師講解15分鐘。2.示范15分鐘。3.學(xué)生分組練習50分鐘。4.學(xué)生進病房實習60分鐘。5.小結(jié)10分鐘。實習九血管檢查及血壓測量實習器材血壓計、玻片、聽診器。實習九血管檢查及血壓測量實習內(nèi)容（一）血管檢查1.視診（1）動脈搏動①胸骨右緣第二肋間及附近或胸骨上窩可見隆起及收縮期搏動，見于升主動脈或主動脈弓動脈瘤。②胸骨左緣第二、三肋間可見收縮期搏動，見于肺動脈擴張及部分正常青年人。③頸動脈搏動見于脈壓增大時。④腹部搏動見于腹壁薄及腹主動脈及分支動脈瘤。（2）動脈迂曲：淺表動脈(顳淺動脈、肱動脈、橈動脈、股動脈)迂曲見于動脈硬化。實習九血管檢查及血壓測量實習內(nèi)容（3）靜脈充盈。①頸靜脈充盈：臥位時其充盈度超過鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3處，或立位與坐位可見明顯充盈。見于右心衰竭、心包疾患及上腔靜脈綜合征。②肝頸靜脈回流征：按壓腫大的肝臟，頸靜脈充盈更明顯。見于右心衰竭，心包疾患。③胸腹壁靜脈充盈：見于門靜脈高壓，上腔靜脈或下腔靜脈阻塞。

(4)靜脈搏動：頸靜脈搏動柔和，范圍彌散，觸診時無搏動感。見于三尖瓣關(guān)閉不全。

(5)毛細血管搏動征：用手指輕壓患者指甲床末端，或以一干凈玻片輕壓患者唇黏膜，若見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動即為毛細血管搏動。見于脈壓增大時。實習九血管檢查及血壓測量實習內(nèi)容

2.觸診可用于血管觸診的淺表動脈有顳淺動脈、股動脈，橈動脈、肱動脈等，但臨床上常用的是橈動脈。

(1)節(jié)律：節(jié)律不規(guī)則是心律失常在脈律上的表現(xiàn)。

(2)脈率：一般與心率一致，但在某些心律失常時，由于心搏提前、心臟充盈不足、排血量過少，使周圍血管不能出現(xiàn)脈搏。如同時計數(shù)心率及脈率時發(fā)現(xiàn)脈率少于心率稱脈搏短絀。

(3)緊張度：用靠動脈近端的手指壓迫血管，直到在動脈遠端的手指觸不到脈搏，其時所用的壓力大小即表示脈搏的緊張度。它取決于動脈收縮壓的高度。

(4）強弱：即脈搏的大小，其取決于周圍血管阻力和動脈的充盈度，與脈壓大小有關(guān)。凡有動脈受壓、管壁變厚、血栓阻塞時，脈搏可減弱。因此，可進行左、右、上、下脈搏對比。實習九血管檢查及血壓測量實習內(nèi)容

(5)脈波形狀包括水沖脈、交替脈和奇脈。①水沖脈：檢查時用整個手握住患者的腕部并使患者手臂抬高過頭，能感到患者脈搏驟起驟降有力搏動。見于脈壓增大時。②交替脈：節(jié)律正常而脈搏交替出現(xiàn)一強一弱，表示心肌嚴重損害。③奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，而在呼氣終時增強。見于心包疾患。

(6)動脈壁狀態(tài)：以近心的手指壓迫動脈阻斷血流，以遠心的手指檢查血管壁狀態(tài)，動脈硬化時可觸及較硬的索狀物或有迂曲。

(7)左、右、上、下脈搏對比：凡有動脈受壓、管壁變厚、血栓阻塞時該側(cè)脈搏可減弱。實習九血管檢查及血壓測量實習內(nèi)容

3.聽診（1）動脈槍擊音：將聽診器胸件放于肱動脈處可聽到的“嗒—嗒—”聲。見于脈壓增大時。杜氏(Duroziez)二重音：將聽診器胸件稍加壓力所聽到的收縮期及舒張期雙重雜音，呈吹風樣，不連續(xù)。見于動脈壓力增大時。（2）動脈雜音：凡血管豐富的腫物，動脈瘤、動脈狹窄、動靜脈瘺可在病變處聽到雜音。靜脈：頸靜脈營營音可為生理性，亦常見于貧血患者。腹壁靜脈曲張時在臍周圍或上腹部可聽到一種連續(xù)性的靜脈嗡鳴音。見于門脈高壓，稱克鮑綜合征。（3）周圍血管征:臨床特點包括頸動脈搏動增強，毛細血管搏動、水沖脈、槍擊音，杜氏二重音等。是因脈壓增大所引起，見于甲狀腺功能亢進，嚴重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉癥，動靜脈瘺等。實習九血管檢查及血壓測量實習內(nèi)容4.注意事項(1)光線充足，手部溫暖、手法輕柔。(2)使用血壓計前，先檢查汞柱是否保持在零點水平，出氣孔是否通暢，有無漏氣。實習九血管檢查及血壓測量實習內(nèi)容

(二)血壓測量

1.方法

(1)患者應(yīng)保持安靜，測前應(yīng)休息5分鐘以上。

(2)脫去被測肢體的衣袖使血循環(huán)通暢(一般為右上肢)。

(3)患者肘部應(yīng)與心臟在同一水平線。坐位時約與第四肋軟骨同高，臥位時與腋中線同高，并外展45°。

(4)血壓計袖帶寬12~14cm，測時袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋2~3cm，氣袋內(nèi)空氣全部放出，其中部對著肱動脈、縛于上臂，松緊適宜。聽診器胸件不要壓在袖帶下面，而是放在袖帶下緣肘窩處肱動脈上。向軸帶內(nèi)打氣，待觸診肢動脈或橈動脈搏動消失，再將汞柱提高20~30mmHg緩慢放出袖帶中空氣，使汞柱緩慢下降(以2mm/s為宜)以便正確讀出結(jié)果，聽到第一個聲音時所示的壓值是收縮壓；繼續(xù)放氣，聲音消失時的壓力值是舒張壓。實習九血管檢查及血壓測量實習內(nèi)容2.注意事項(1)血壓測量應(yīng)連續(xù)重復(fù)2~3次取其最低值。(2)疑有主動脈狹窄時，除測量上肢血壓外，應(yīng)進行兩側(cè)對比，必要時測下肢血壓。(3)患者取俯臥位、袖帶束于腘窩上部3~4cm處，測量方法同前。實習九血管檢查及血壓測量實習內(nèi)容3.正常值正常成人，收縮壓<8.6kPa(140mmHg，），舒張壓＜12.0kPa(90mmHg）。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查10實習十腹部檢查實習十腹部檢查目的要求1.掌握腹部視、觸、叩、聽診的內(nèi)容及方法。2.重點掌握腹部觸診的各種手法及各適用于何種臟器及組織的檢查。實習十腹部檢查實習步驟1.實習前教師講解及示范60分鐘。2.學(xué)生兩人一組互相檢查及填寫實習報告共100分鐘。3.小結(jié)及布置課后作業(yè)20分鐘。實習十腹部檢查實習器材皮尺、熱水袋一個（示范振水音及移動性濁音），人體胸腹壁模型。實習十腹部檢查實習內(nèi)容（一）復(fù)習腹部體表分區(qū)及其臟器（見圖1-10）實習十腹部檢查實習內(nèi)容1.右上腹部右上腹部包括肝右葉、膽囊、部分十二指腸、結(jié)腸肝曲、右腎上腺、右腎。2.上腹部上腹部包括肝左葉、胃幽門端、十二指腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰頭和胰體、腹主動脈。3.左上腹部左上腹部包括脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。4.右下腹部右下腹部包括盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢及輸卵管、男性右精索。實習十腹部檢查實習內(nèi)容5.中腹部中腹部包括大網(wǎng)膜、下垂的胃或橫結(jié)腸、十二指腸下部、空腸或回腸、輸尿管、腹主動脈、腸系膜及淋巴結(jié)。6.左側(cè)腹部左側(cè)腹部包括降結(jié)腸、左腎下部、空腸或回腸。7.右側(cè)腹部右側(cè)腹部包括升結(jié)腸、空腸、部分十二指腸、右腎下部。8.下腹部下腹部包括脹大的膀胱、增大的子宮、回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管。9.左下腹部左下腹部包括乙狀結(jié)腸、女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索、淋巴結(jié)。實習十腹部檢查實習內(nèi)容（二）視診

1.方法（1）檢查室內(nèi)溫度，患者仰臥，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，雙腿彎起。（2）醫(yī)生立于患者右側(cè)，光源適當，可利用側(cè)面來的光線，對觀察搏動、蠕動、腫塊及某些器官的輪廓是很有幫助的。實習十腹部檢查實習內(nèi)容2.內(nèi)容(1）腹部形態(tài):正常人腹部外觀對稱，平坦。腹部膨?。孩倬窒扌?，見于腫塊及內(nèi)臟腫大等；②彌漫性，有胃腸脹氣、腹水或巨大腫塊等。腹部凹陷：呈舟狀腹、見于顯著消瘦、惡病質(zhì)及嚴重脫水的患者。(2）呼吸運動：正常人可見呼吸運動自如。呼吸運動受限或消失:見腹膜炎，劇烈度痛等。實習十腹部檢查實習內(nèi)容

(3)腹壁靜脈曲張及血流方向檢查。①正常人腹壁靜脈一般不能看見，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見。②門靜脈梗阻，其血流方向、臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上，而以臍下靜脈，為自上而下。③下腔靜脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向上。④上腔靜脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向下。檢查方法：醫(yī)生用中、食兩指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動，向上擠空血液。松中指，靜脈不充盈，說明血流方向是由下而上。反之，松開食指，如靜脈充盈，血流方向由下向上（見圖1-11）。實習十腹部檢查實習內(nèi)容實習十腹部檢查實習內(nèi)容

(4)胃蠕動波及腸型。①胃蠕動波(胃型)，于上腹部可見自左肋緣下向右運行的較大的蠕動波，至幽門區(qū)消失；有時亦可見自右向左的逆蠕動波。此波用手拍擊腹壁后易于見到，見于幽門梗阻的患者。②腸型:在腹壁上可見腸型和腸蠕動波，見于腸梗阻的患者。

(5)腹壁皮膚:皮疹、色素沉著、條紋、瘢痕、臍疝、血管搏動及心臟搏動等。實習十腹部檢查實習內(nèi)容(三)觸診1.注意事項(1)患者取仰臥位，兩腿屈曲，避免緊張。(2)囑患者作緩慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。(3)醫(yī)生的手必須溫暖、輕柔。(4)必要時醫(yī)生可一邊與患者談話，一邊檢查，以分散患者的注意力，從而減輕患者自主性的腹肌緊張。(5)檢查順序：由淺入深，由下至上，由不痛到痛的部位。(6)手腦并用：即邊檢查，邊思考。實習十腹部檢查實習內(nèi)容

2.觸診方法

(1)淺部觸診法:將右手(亦可雙手重疊)輕放腹上，利用指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的彈力依次柔和地進行滑動觸摸，開始觸診時，常采用此法。適用于檢查腹的緊張度、壓痛、腫塊、腹壁上的腫物等。

(2)深部觸診法。①深部滑行觸診法:患者張口平靜呼吸，醫(yī)生以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上做上下左右的滑動觸摸，如為腸管成索條狀包塊，則應(yīng)做與長軸相垂直方向的滑動觸診。此法有利于檢查腹腔深部臟器和腸病變的檢查。②深壓觸診法:以一根或兩三根手指并攏，逐漸按壓以明確壓痛的部位，如尾壓痛點、膽囊壓痛點等。③雙手觸診法:用雙手進行觸診，右手按深部滑行觸診法進行，而左手將被檢查的部位或臟器托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查臟器，必要時可囑患者側(cè)臥。此法常用于檢查患者的腎臟及肝臟(主要用于輕度肝脾腫大的患者)。④沖擊觸診法:此法僅適用于大量腹水、腫大的肝脾或腫塊難于觸及時才采用。方法即用右手，以三四根并攏的手指，取幾乎垂直的角度，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，做數(shù)次急速且較有力的沖擊動作，在沖擊時即會感觸到腹腔內(nèi)臟器或腫塊在指端沉浮。注意此法應(yīng)避免用力過猛，否則會使患者不適。實習十腹部檢查實習內(nèi)容

3.觸診內(nèi)容

(1)腹壁緊張度:正常腹壁柔軟。腹腔內(nèi)有炎癥，刺激腹膜可引起反射性腹肌痙攣，使腹壁緊張，有抵抗感。

(2)壓痛及反跳痛:注意檢查上腹壓痛、臍部壓痛、下腹壓痛并考慮引起腹部壓痛的可能臟器及病變。其中闌尾點位于右髂前上棘與臍部所連直線的外1/3與內(nèi)2/3交界處。檢查方法:以一根或兩三根手指逐漸按壓，細致觸摸腹部深在病變部位，以明確壓痛的局限部位。檢查反跳痛時，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問患者是否感覺疼痛加重或觀察其面部是否出現(xiàn)痛苦的表情，若有則代表腹部病變累及腹膜，見于急性腹膜炎。

(3)腹部腫塊:注意檢查腫塊的部位、大小、表面狀態(tài)、硬度、壓痛、運動度、邊緣狀態(tài)、搏動性，并注意腫塊與鄰近臟器的關(guān)系。實習十腹部檢查實習內(nèi)容

(4)肝臟觸診:通常先采用滑行觸診法，檢查者用右手四指并攏，平放于患者右下腹部(手指與肋緣垂直)，囑患者做較深且均勻的腹式呼吸。右手指緊貼腹壁稍加壓力，隨腹壁的呼吸運動而起落，吸氣時腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁抬高，因吸氣時肝臟隨膈肌的運動而下降，此時可觸知肝下緣從指端滑過。呼氣時，腹壁松弛下陷，觸診的手應(yīng)及時下按，此時為再一次觸知肝下緣的有利時機。自下向上，逐漸向肋緣方向滑動，直達肋弓或手指觸及肝臟的下緣為止，經(jīng)復(fù)查后如已觸及肝下緣，則應(yīng)繼續(xù)向兩側(cè)移動檢查，以確定整個肝下界的位置。檢查肝臟應(yīng)注意的內(nèi)容。①大?。河涗浉闻K在右鎖骨中線肋弓下(簡稱肋下，通常在平靜吸氣狀態(tài)測量）及劍突下的大小，以厘米表示（見圖1-12）。②質(zhì)地:質(zhì)軟、中度或堅硬。③表面狀態(tài):光滑程度，結(jié)節(jié)感及結(jié)節(jié)的大小。④邊緣狀態(tài):規(guī)則或不規(guī)則，銳利或圓鈍，清楚或不清楚等。⑤壓痛程度:輕度、中度、明顯壓痛或無壓痛。臨床意義:①正常人肝臟一般捫不到，但兒童及少數(shù)成年人可捫及肝臟，肋下小于1cm，質(zhì)軟、無壓痛；②肝臟腫大，可見于各種肝病(如肝炎、肝癌、肝膿腫等)、白血病、右心衰竭等。實習十腹部檢查實習內(nèi)容

(5)脾臟觸診:方法同肝臟檢查。檢查者可用左手置于患者左腰部，將脾臟稍向前托起，用右手于左腹部自下而上進行滑行觸診。如平臥位不能摸及脾臟時，可讓患者改為右側(cè)臥位檢查，這樣常能發(fā)現(xiàn)輕度腫大的脾臟。檢查脾臟也要注意其大小、邊緣、切跡、硬度、壓痛及表面狀態(tài)。記錄左鎖骨中線肋緣下脾臟的大?。ㄒ妶D1-12）。正常人脾臟不能觸及，脾腫大見于敗血癥、傷寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。實習十腹部檢查實習內(nèi)容實習十腹部檢查實習內(nèi)容

(6)腎臟觸診:檢查腎臟時患者可取俯臥位或坐位，用雙手觸診法。醫(yī)生左手放在患者腰部，托起腎臟，右手在腹部進行滑行觸診，患者做深呼吸，趁腹壁明顯下陷時，醫(yī)生右手深入壓下，使左右兩手相對合，即可觸到腫大或下垂的腎臟，呈實體樣感覺，邊緣圓鈍。下垂的腎臟可隨呼吸上下移動。正常人腎臟一般不能觸及，瘦弱者有時可觸及右腎下端。實習十腹部檢查實習內(nèi)容

(7)膽囊觸診:正常人膽囊不能被觸及。膽囊腫大時，在右上腹部腹直肌外緣與肋緣交界處可觸到卵圓形或梨形柔軟腫塊，隨呼吸運動上下移動，并常有壓痛。膽囊腫大常見于膽囊炎。墨菲征(Murphysign)是檢查膽囊壓痛的方法。檢查者以左手拇指放在患者右肋緣與右腹直肌外緣交界處，先用中等壓力壓迫腹壁，然后囑患者做腹式呼吸，在吸氣時膈肌下降，使發(fā)炎的膽囊下移并觸及正在加壓的拇指，患者常因疼痛而突然屏氣即為墨菲征陽性，否則為陰性。（8）波動感用于檢查腹水患者。用一手掌貼于腹壁的一側(cè)，另一手指輕輕叩對側(cè)腹壁，如腹內(nèi)有較多的腹水存在時，貼于腹壁的手掌則有水波沖擊感。須注意如被檢查者腹壁脂肪較厚，雖無腹水，通過腹壁脂肪的傳導(dǎo)，也可能產(chǎn)生水波感。此時可請他人將手掌輕輕壓在被檢查者臍上中線處，阻止由腹壁脂肪傳來的波動，則水波感消失，但腹水患者的水波感仍存在。實習十腹部檢查實習內(nèi)容

（四）叩診

1.移動性波音叩診患者先取臥位，若有腹水時，在腹兩側(cè)叩診為濁音，而腹中部因腸管浮起而呈鼓音。然后讓患者側(cè)臥，濁音區(qū)移至側(cè)位的下方而上面一側(cè)為鼓音。更換體位向另一側(cè)臥時，叩診濁音區(qū)仍在側(cè)臥的下方，表明有腹水在腹腔內(nèi)移動，稱移動性濁音陽性。移動性濁音對診斷腹水有重要意義。正規(guī)的叩診方法是:患者仰臥，醫(yī)生立于患者右側(cè)。先從臍部開始，順勢在臍平面向左側(cè)叩診，直達左側(cè)髂腰肌邊緣。如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指位置固定(不離開皮膚)，囑患者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。然后向右側(cè)移動叩診，直達濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑患者向左側(cè)翻身做左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)有無改變。實習十腹部檢查實習內(nèi)容

2.肝濁音界叩診在右鎖骨中線處自第二前肋間開始叩診，由清音變?yōu)闈嵋籼幋砀螡嵋艚?，即肝上界。正常在右?cè)第五前肋間。肝濁音界上移可見于肝臟腫大(如肝癌、肝膿腫等)，腹壓增高如腹水。肝濁音界下移見于肺氣腫。肝濁音界消失見于胃腸道穿孔。實習十腹部檢查實習內(nèi)容

3.脾濁音區(qū)叩診在腋中線處從第9~11肋之間呈濁音區(qū)，前緣不超腋前線，寬度不超過7cm。脾腫大時，脾濁音區(qū)相對擴大。

4.充盈膀胱的叩診患者取仰臥位，從臍部正中線向下叩診，如由鼓音變成濁音，代表充盈的膀胱，見于尿潴留患者，亦見于妊娠子宮或卵巢囊腫等。

5.胃泡叩診區(qū)在左前胸下部叩診呈鼓音為胃內(nèi)含氣所致，上為肺下緣，右為肝緣，左為脾，下為肋弓，呈半月形區(qū)，胃擴張時此鼓音區(qū)擴大，肝脾腫大時則縮小，可以間接探知肝脾大小的程序。實習十腹部檢查實習內(nèi)容

(五)聽診

1.腸鳴音當腸蠕動時，腸內(nèi)氣體和液體移動的聲音，稱為腸鳴音。正常每分鐘4~5次，注意其頻率、音調(diào)、強弱。機械性腸梗阻時頻率增多(每分鐘超過10次)，音調(diào)增高，腸鳴音明顯亢進。麻痹性腸梗阻時，腸鳴音頻率減少或消失。

2.振水音有胃潴留時，用手指在患者腹部做連續(xù)、迅速的沖擊動作，可聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音，稱為振水音，猶如水在水瓶內(nèi)或熱水袋內(nèi)震蕩的響聲。實習一病史詢問及病歷書寫格式實習二一般檢查及頭頸部檢查實習三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實習四肺部聽診實習五肺部綜合病征實習實習六心臟視、觸、叩診檢查實習七正常心臟聽診及病理征實習八心臟病理征實習九血管檢查及血壓測量實習十腹部檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查11實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查目的要求1.掌握脊柱四肢檢查的主要內(nèi)容及方法。2.掌握臨床常用淺反射及深反射的檢查方法。實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實習步驟1.課前教師講解及示范60分鐘。2.學(xué)生兩人一組互相檢查及填寫實習報告60分鐘。3.看腹部病理征及脊柱四肢，神經(jīng)反射病理征50分鐘。4.小結(jié)10分鐘。實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實習器材叩診錘、棉簽。實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實習內(nèi)容

(一)脊柱、四肢檢查

1.脊柱彎曲度從患者背后觀察軀干是否對稱，注意脊柱有無異常彎曲及畸形(前凸、后凸、側(cè)凸)。檢查時可用手指沿脊椎棘突，以適當壓力(不使患者感到疼痛)自上向下劃過，劃壓后皮膚上出現(xiàn)一條紅線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人脊柱有4個生理性彎曲，即頸椎稍向前凸、胸椎稍向后凸、腰椎有較明顯前凸、骶椎有較大幅度后凸。實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實習內(nèi)容

2.脊椎壓痛與叩擊痛

(1)脊椎壓痛:用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突，觀察有無壓痛。脊椎出現(xiàn)壓痛提示病變存在。

(2)脊椎叩擊痛:患者取端坐位，醫(yī)生左手掌面放在患者頭頂，右手半握拳，以小魚際肌部叩擊左手，觀察患者有無叩痛。或以叩診錘或手指直接叩擊各個脊椎棘突。正常脊椎無叩擊痛;脊椎有病變，在病變部位可出現(xiàn)叩擊痛。實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實習內(nèi)容

3.脊柱活動度囑患者做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作，以觀察脊柱的活動情況，注意是否有活動受限現(xiàn)象。

4.四肢檢查注意有無關(guān)節(jié)畸形或腫脹，肢體癱瘓、肌肉萎縮、手指震顫、杵狀指、反甲、水腫等。實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實習內(nèi)容

(二)神經(jīng)反射

1.淺反射

(1)角膜反射:用一小棉花絮毛輕觸患者角膜的邊緣。被刺激一側(cè)的眼瞼立即閉合，稱為直接角膜反射，若對側(cè)眼瞼也閉合，稱間接角膜反射(反射中樞:橋腦)。

(2)腹壁反射:患者仰臥，使腹壁完全松弛，用較尖銳的器具(如竹簽)分別在兩側(cè)上、中、下腹壁上自外向內(nèi)輕輕劃過。腹壁反射存在時，可看到該處腹壁肌肉收縮(反射中樞:胸髓7~12節(jié))。正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁過于松弛(老人、經(jīng)產(chǎn)婦)，過于肥胖或腹部膨脹時，肌肉收縮可消失。

(3)提睪反射:用竹簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)上方的皮膚，同側(cè)的提睪肌即收縮，使睪丸上提，正常人提睪反射均可引出(反射中樞:腰髓1~2節(jié))。實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實習內(nèi)容

2.深反射

(1)肱二頭肌反射:使患者的上肢于肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，醫(yī)生以左拇指置于患者的二頭肌腱上，用叩診錘叩打自己的左拇指，反應(yīng)為二頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂呈快速的屈曲運動(反射中樞：頸髓5~6節(jié))。

(2)肱三頭肌反射:使患者的上肢于肘部屈曲，醫(yī)生應(yīng)托住其前臂及肘關(guān)節(jié)。用叩診錘叩打尺骨鷹嘴的上方1.5~2cm處(三頭肌附著部)，反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂的伸展運動(反射中樞:頸髓7~8節(jié))。

(3)橈骨膜反射:使取患者肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，腕關(guān)節(jié)自然垂下，醫(yī)生以叩診錘叩擊橈骨莖突上方，出現(xiàn)前臂旋前及肘屈運動(反射中樞:頸髓5～8節(jié))。

(4)膝腱反射:患者取坐位，小腿自然下垂或仰臥位，醫(yī)生用左手在患者腘窩部托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，用叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌腱。反應(yīng)為四頭肌收縮，表現(xiàn)為小腿伸展(反射中樞:腰髓2～4節(jié))。

(5)跟腱反射:使患者仰臥位，膝半屈，下肢外展及外旋，醫(yī)生用手扶患者的腳趾稍向背屈，用叩診錘叩打跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，表現(xiàn)為足向跖面屈曲(反射中樞:骶髓1~2節(jié))。實習十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實習內(nèi)容

3.病理反射

(1)巴彬斯基(Babinski)征:用竹簽或叩診錘柄的尖端，由足跟開始沿足底外側(cè)向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常時反應(yīng)為拇趾及其他四趾跖屈。如表現(xiàn)為拇趾背曲，其余四趾呈扇形展開，即為陽性，此征見于錐體束疾患，亦可能在意識不清或深睡時出現(xiàn)。