張老師缺血性卒中診治三重奏

第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中診治(zhěnzhì)三重奏危險(xiǎn)因素-病因-發(fā)病(fābìng)機(jī)制武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張臨洪第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件病因(bìngyīn)診斷頭痛(tóutòng)/嘔吐顱壓增高(zēnggāo)其他病因顱內(nèi)感染其他病因針對(duì)結(jié)果的處理針對(duì)病因的處理第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件偏癱(piāntān)腦梗死心源性大動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)非腦梗死針對(duì)結(jié)果(jiēguǒ)的處理小動(dòng)脈閉塞其他病因針對(duì)病因的處理病因不明缺血性卒中病因診斷第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件腦梗死心源性大動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)針對(duì)結(jié)果(jiēguǒ)的處理小動(dòng)脈閉塞(bìsè)其他病因針對(duì)病因的處理病因不明

不同的病因，治療措施不同大動(dòng)脈粥樣硬化的非藥物治療控制危險(xiǎn)因素心源性栓塞的抗栓治療非心源性梗死的抗栓治療其他特殊情況2010年中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中/TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）強(qiáng)化立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)>2.59mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C值危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.07mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物(yàowù)的分層用藥1.中華神經(jīng)科雜志(zázhì).2010;43(2):154-1602.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875僅有病因?qū)W診斷還不夠(bùgòu)，還要分析發(fā)病機(jī)制第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中患者(huànzhě)高血壓糖尿病高脂血癥是患者(huànzhě)的病因嗎？第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件小動(dòng)脈疾病(jíbìng)大動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)心源性栓塞(shuānsè)其他原因動(dòng)脈夾層煙霧病動(dòng)脈炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）沒(méi)有高血壓沒(méi)有高血脂沒(méi)有糖尿病第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件中國(guó)(zhōnɡɡuó)改良-TOAST分型依據(jù)(yījù)血管病危險(xiǎn)因素梗死灶類型輔助檢查第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件梗死灶影像(yǐnɡxiànɡ)和輔助檢查血液(xuèyè)化驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等心臟檢查：常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動(dòng)圖血管影像：Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑塊性質(zhì)：Duplex、CTA、DSA、TCD-MES結(jié)構(gòu)影像：DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要時(shí)特殊診斷方法血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中的診斷(zhěnduàn)第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)(zhèngjù))在狹窄或閉塞動(dòng)脈外無(wú)急性梗死灶有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點(diǎn)有高危(ɡāowēi)或低危心源性栓塞的心臟病變不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)，并能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件

心源性栓塞危險(xiǎn)因素(yīnsù)的定義高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動(dòng)、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個(gè)月內(nèi)）、風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變(bìngbiàn)、心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換、射血分?jǐn)?shù)<28%的慢性心肌梗塞、射血分?jǐn)?shù)<30%的癥狀性充血性心衰、擴(kuò)張型心肌病、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近心端復(fù)雜斑塊。低危：二尖瓣環(huán)鈣化、房間隔動(dòng)脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動(dòng)脈瘤、左室非血栓性動(dòng)脈瘤、無(wú)二尖瓣狹窄(xiázhǎi)或心房顫動(dòng)的孤立性左房湍流。說(shuō)明：主動(dòng)脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動(dòng)脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類到心源性栓塞。第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶；直徑小于15mm有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素；無(wú)局部(júbù)動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無(wú)心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無(wú)粥樣硬化性狹窄或閉塞第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)動(dòng)脈夾層(jiācéng)特殊感染動(dòng)脈炎抗磷脂抗體綜合癥毒品相關(guān)血液病第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。難分類病因：存在一個(gè)以上(yǐshàng)肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中的診斷(zhěnduàn)第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病(fābìng)機(jī)制第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制同時(shí)符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)該穿支動(dòng)脈發(fā)出(fāchū)部位父動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制多發(fā)皮層或流域性梗死灶單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶(bìngzào)相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)（TCD-MES）第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病(fābìng)機(jī)制相應(yīng)大動(dòng)脈重度狹窄(xiázhǎi)

（>70%）的血管影像學(xué)證據(jù)有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)DWI上無(wú)梗死灶

（頭顱CT、MRI-T2或Flair相顯示無(wú)梗死灶，都不能算做是真正沒(méi)有梗死病灶）第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制皮層分水嶺和／或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶一般在相應(yīng)大動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)明顯狹窄TCD腦血流微栓子(shuānzǐ)監(jiān)測(cè)到微栓子(shuānzǐ)信號(hào)。第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子(shuānzǐ)清除下降型動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞(shuānsè)+栓子清除下降第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件

混合型：動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈口閉塞(bìsè)

+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+栓子清除下降型第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中的診斷(zhěnduàn)流程第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件我們(wǒmen)最先得到的信息是病史和梗死灶類型可能(kěnéng)的心源性可能(kěnéng)的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動(dòng)脈狹窄證據(jù)一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件

心源性栓塞診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)大面積或急性多發(fā)梗死灶高危心源性栓塞證據(jù)增加(zēngjiā)新發(fā)房顫?rùn)z出的辦法：連續(xù)多次ECG、Holter、延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間超聲心動(dòng)附壁血栓不是必要條件排除動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或其他能引起多發(fā)梗死的病變進(jìn)行腦動(dòng)脈影像學(xué)檢查第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件

我們(wǒmen)最先得到的信息是病史和梗死灶類型可能(kěnéng)的心源性可能(kěnéng)的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動(dòng)脈狹窄證據(jù)一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件可能(kěnéng)的非心源性腦動(dòng)脈(dòngmài)影像檢查與梗死相應(yīng)的動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化性>50%狹窄或<50%但易損斑塊證據(jù)無(wú)粥樣硬化證據(jù)但與梗死相應(yīng)動(dòng)脈狹窄>50%大動(dòng)脈病變非大動(dòng)脈病變粥樣硬化非粥樣硬化動(dòng)脈夾層煙霧病動(dòng)脈炎纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底節(jié)區(qū)橋腦（腔梗樣梗死）發(fā)生在一條動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的：皮層梗死流域性梗死分水嶺梗死第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件若合并大動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)改變?cè)\斷為大動(dòng)脈粥樣硬化性無(wú)大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)診斷(zhěnduàn)為小/微血管病變第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件CT腔梗多發(fā)(duōfā)梗死灶皮層(pícéng)微小梗死灶在CT上不能發(fā)現(xiàn)絕對(duì)不能根據(jù)CT上基底節(jié)區(qū)孤立(gūlì)梗死灶就診斷為“腔?！钡谌捻?yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)避免漏診心源性栓塞：ECG、Holter等避免漏診動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化性病變：全部病人都要做血管影像檢查3.在有條件的醫(yī)院，DWI的檢查是非常必要的第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件CTA、MRA、DSATCD（狹窄(xiázhǎi)超過(guò)50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄(xiázhǎi)超過(guò)50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道(shídào)超聲主動(dòng)脈弓MRI第一步，尋找動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或狹窄第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件多種方法都可識(shí)別腦動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)斑塊或狹窄第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)CTA、DSA頸動(dòng)脈超聲斑塊MRI、IVUS、OCT（目前難以廣泛用于臨床）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的間接證據(jù)腦結(jié)構(gòu)影像DWIFlair/T2易損斑塊的血液學(xué)分子標(biāo)志hs-CRP等（特異性不強(qiáng)）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)腦血流微栓子信號(hào)（TCD-MES）第二步，尋找(xúnzhǎo)易損斑塊第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件MES的成分(chéngfèn)－

通過(guò)對(duì)藥物的不同反應(yīng)來(lái)區(qū)分房顫抗凝有效(yǒuxiào)

血栓(xuèshuān)成分大動(dòng)脈粥樣硬化富含血小板心瓣膜置換術(shù)后小氣栓抗凝無(wú)效抗凝無(wú)效抗血小板有效抗血小板無(wú)效抗血小板無(wú)效膽固醇結(jié)晶Infeld,B.Stroke,1995:p.26:175Leighton,VNeuroimaging,1992:p.2:56Goertler,MJNeurolNeurosurgPsychiatry,2002.72(3):p.338-42JunghansCirculation,2003.107(21):p.2717-21Sturzenegger,MStroke,1995.26(1):p.63-9.第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件大動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)MESMES發(fā)生(fāshēng)頻率有癥狀無(wú)癥狀與卒中發(fā)生的關(guān)系第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件

動(dòng)脈源性栓子源MES發(fā)生(fāshēng)頻率以及與再發(fā)卒中的相關(guān)性癥狀(zhèngzhuàng)發(fā)生后7天之內(nèi)，監(jiān)測(cè)30-60分鐘第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件

動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)MES的臨床意義-結(jié)論組成成分血小板、纖維蛋白、膽固醇結(jié)晶發(fā)生頻率是普遍現(xiàn)象（1/3-1/2的病人）是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損的可靠(kěkào)標(biāo)志與其他斑塊易損檢查方法比較與臨床預(yù)后的關(guān)系第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件

分水嶺梗死往往伴隨其他(qítā)梗死類型說(shuō)明(shuōmíng)不是單純低灌注所致，有動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞機(jī)制參與分水嶺梗死(ɡěnɡsǐ)皮層梗死第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件MES在分水嶺梗死(ɡěnɡsǐ)中常見(jiàn)50%左右分水嶺梗死(ɡěnɡsǐ)有微栓子信號(hào)（MES）第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件栓子清除(qīngchú)下降：低灌注+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化性穿支閉塞動(dòng)脈(dòngmài)到動(dòng)脈(dòngmài)栓塞型栓子清除(qīngchú)下降型混合型機(jī)制低灌注型只有TIA沒(méi)有腦梗死分水嶺梗死多發(fā)皮層或流域性梗死MES（+）穿支動(dòng)脈孤立梗死動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中/TIA第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件

基于缺血性卒中的病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制的特異性治療第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件基于病因/發(fā)病(fābìng)機(jī)制二級(jí)預(yù)防干預(yù)第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件舉例說(shuō)明卒中病人(bìngrén)，高血壓和糖尿病，房顫導(dǎo)致腦梗死卒中病人，高血壓和高血脂，動(dòng)脈夾層(jiācéng)導(dǎo)致卒中HT、DM、高血脂等是危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素，不是病因卒中病人，高血壓和高血脂，大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致卒中病因心源性卒中病因動(dòng)脈夾層（其他）病因大動(dòng)脈粥樣硬化性第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中患者(huànzhě)高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人(bìngrén)的病因了嗎？危險(xiǎn)因素(yīnsù)和病因是兩個(gè)不同的概念不算！第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件我們(wǒmen)經(jīng)常會(huì)說(shuō)：低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？病因?qū)W診斷中沒(méi)有第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件栓塞(shuānsè)性梗死腦栓塞或心源性栓塞(shuānsè)動(dòng)脈(dòngmài)源性栓塞病因大動(dòng)脈粥樣硬化病因心源性卒中動(dòng)脈夾層煙霧病……其他病因其他病因心源性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件低灌注(guànzhù)梗死心源性低灌注(guànzhù)動(dòng)脈(dòngmài)源性低灌注病因大動(dòng)脈粥樣硬化病因心源性卒中動(dòng)脈夾層煙霧病……其他病因心源性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化其他病因第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或腦栓塞）這是病因(bìngyīn)診斷嗎？不是！是什么？我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或腦栓塞）發(fā)病(fābìng)機(jī)制第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡(gāolíng)、代謝綜合征大動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)心源性小動(dòng)脈閉塞(bìsè)其他病因

病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華法林控制危險(xiǎn)因素(yīnsù)：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該(yīnggāi)怎么用藥？不首選(shǒuxuǎn)抗血小板治療①②第六十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。整理課件缺血性卒中高血壓、高血脂小動(dòng)脈閉塞(bìsè)抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林(āsīpǐlín)控制(kòngzhì)危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗凝①②即使不用氯吡格雷出院后至少要用阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL<100mg/dl③第六十二頁(yè)