溫病常用診法

第五章溫病(wēnbìnɡ)常用診法第一頁，共一百零三頁。整理課件一、辨舌驗齒

(一)辨舌吳坤安：“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、營衛(wèi)氣血、表里陰陽、寒熱虛實，畢形于舌。故辨證(biànzhèng)以舌為主，而以脈癥兼參之。”舌苔——衛(wèi)氣分（肺、胃、腸、脾）的病變舌質(zhì)——營血分（心、肝、腎）的病變“雜病重(bìnɡzhònɡ)脈，溫病重(bìnɡzhònɡ)舌”第二頁，共一百零三頁。整理課件1.辨舌苔(shétāi)章虛谷：“舌苔由胃中生氣以現(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生(fāshēng)，故無病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也，若不毛之地，則土無生氣矣?！眳抢ぐ玻骸吧嘀刑Γq地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔?！钡谌摚惨话倭闳?。整理課件1、辨舌苔(shétāi)色澤(sèzé)：白苔—黃苔—灰苔—黑苔潤燥厚薄第四頁，共一百零三頁。整理課件(1)白苔：①苔薄白欠潤，舌邊尖略紅：表現(xiàn)：近似(jìnsì)常人舌苔，薄而色白，惟欠滋潤，舌之兩邊及舌尖，比正常人舌質(zhì)略紅。臨床意義：溫邪侵襲肺衛(wèi)。多見于風(fēng)溫初起。提示治療：辛涼解表。薄者主表—候衛(wèi)分之邪—多為溫病(wēnbìnɡ)初起厚者主里—候氣分之邪—多為濕邪為患第五頁，共一百零三頁。整理課件②苔薄白而干，舌邊尖紅：臨床意義：表邪未解，肺津已傷?！吨赜喭ㄋ讉摗泛瘟伎痹疲骸叭绯跗鸢妆《锎陶?，溫病因感寒而發(fā)，肺津已傷也?！薄赂幸齽臃埃≡诜谓?jīng)處理(chǔlǐ)：辛涼解表，潤肺生津。第六頁，共一百零三頁。整理課件葉天士：“若白干(báiɡàn)薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也?！眳抢ぐ玻骸叭绨滋﹄m薄而燥，或舌邊舌尖帶紅，此風(fēng)熱之邪傷于氣分，病在太陰手經(jīng)，津液已少，不可汗，只宜清輕涼解肺分，如前胡、蘇子、杏仁、連翹、黃芩、薄荷、桔梗、淡竹葉之類?！薄秱刚啤氛绿摴龋悍挝恢粮?，肺液傷，必用輕清之品，方能達肺，若氣味厚重(hòuzhònɡ)而下走，則反無涉矣，故曰“上者上之也”。第七頁，共一百零三頁。整理課件③苔白厚而粘膩：表現(xiàn)：白苔滿布而較厚，緊貼舌面，垢膩潤澤，多粘涎附著，患者常吐出濁厚涎沫。臨床意義：濕與熱搏，濁邪上泛。多見于濕溫病(wēnbìnɡ)濕濁阻于氣分而脾濕偏盛。處理：開泄化濕。第八頁，共一百零三頁。整理課件如癥見惡寒少汗，身熱不揚(bùyáng)，午后較甚，頭重如裹，身重肢倦，可用三仁湯；如癥無惡寒，但身熱不揚，脘連腹脹，大便溏泄等，可用雷氏芳香化濁法或一加減正氣散；葉天士說：再舌上白苔粘膩，吐出濁厚涎沫，口必甜也，為脾癉病。乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有余也，盈滿則上泛。當用省頭草芳香辛散以逐之則退。佩蘭(pèilán)第九頁，共一百零三頁。整理課件④苔白厚而干燥：臨床意義：A、津傷濁結(jié)——胃津受傷，而脾濕不化。B、胃燥氣傷——胃津已傷，不足以上(yǐshàng)承，肺氣受傷而氣不化液。處理：先養(yǎng)陰津，后降濁邪。第十頁，共一百零三頁。整理課件葉天士：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意。”章虛谷：“苔白而厚，本是濁邪，干燥傷津，則濁結(jié)不能化，故當先養(yǎng)津而后降濁也?！迸R床上常有患者就醫(yī)的目的是化白厚的濁苔，雖經(jīng)燥濕理氣，芳香化濁而無效果，若審其舌苔干燥乏津，轉(zhuǎn)手(zhuǎnshǒu)養(yǎng)陰反能奏效。第十一頁，共一百零三頁。整理課件⑤苔白膩而舌質(zhì)紅絳：表現(xiàn)(biǎoxiàn)：白苔板貼細膩，舌質(zhì)色紅而絳。臨床意義：A、濕遏熱伏。B、營分邪熱為氣分濕邪阻遏。處理：先泄?jié)裢笩?。第十二頁，共一百零三頁。整理課件吳坤安：“熱因濕邪遏伏，宜泄?jié)褚酝笩幔缦?、滑石、茯苓皮、豬苓(zhūlínɡ)、米仁、茵陳、黃柏之類?！比~天士：“若白苔絳底者，濕遏熱伏也，當先泄?jié)裢笩?，防其就干也。勿憂之，再從里透于外，則變潤矣?！钡谑?，共一百零三頁。整理課件表現(xiàn)：苔白厚滿布無隙，如白粉堆積，潤澤滑膩，刮之不盡，而舌質(zhì)色呈紫絳。臨床意義：為濕熱穢濁(huìzhuó)極甚，郁閉募(膜)原，病情兇險。處理：開達膜原。達原飲或雷氏宣透膜原法。⑥白苔滑膩(huánì)厚如積粉而舌質(zhì)紫絳：第十四頁，共一百零三頁。整理課件⑦白堿苔：表現(xiàn)：舌苔(shétāi)白厚，似如白堿。臨床意義：胃中宿滯夾穢濁郁伏處理：急急開泄。葉天士：“若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當急急(jíjí)開泄，否則閉結(jié)中焦，不能從膜原達出矣?！?/p>

第十五頁，共一百零三頁。整理課件⑧白砂苔(水晶苔)：表現(xiàn)(biǎoxiàn)：白苔較厚，干硬似砂皮，粗糙如白砂，捫之糙澀。臨床意義：邪熱迅速化燥入胃，苔色未及轉(zhuǎn)黃，而津液已被灼傷。處理：通腑泄熱。第十六頁，共一百零三頁。整理課件白砂苔是熱結(jié)胃腸的特殊表現(xiàn)，其特殊在于邪熱迅速化燥進入胃腸，故不能固守黃燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是熱結(jié)腸(jiécháng)腑的觀念。這就是有常有變。治療上，吳有性說：白砂苔“舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之時，津液干燥，邪雖入胃，不能變黃，宜急下之。方如三承氣湯。”第十七頁，共一百零三頁。整理課件

⑨白霉苔：表現(xiàn)：滿舌生白衣，或生糜點，似飯粒狀，或如豆腐渣樣，刮之易去。先從咽喉而起，繼則延累滿舌，甚至滿口唇齒皆有白色糜點。臨床意義：穢濁太盛，胃氣衰敗，預(yù)后不良。處理(chǔlǐ)：芳香化濁，扶助胃氣。第十八頁，共一百零三頁。整理課件薄者主表，病屬衛(wèi)分。厚者主里，病屬氣分，多見于濕熱為患。潤澤(rùnzé)者津液未傷，干燥者津液已傷，厚濁粘膩者多兼夾痰濕穢濁。白苔一般主表主濕，病情較輕，預(yù)后也好。

但白霉苔、白砂苔為危重證表現(xiàn)。白砂苔為熱結(jié)在里，白霉苔雖夾穢濁，但又主胃氣衰敗，均系里證、重證。苔白如積粉，舌質(zhì)紫絳主溫疫兇險之證。白苔的規(guī)律(guīlǜ)：第十九頁，共一百零三頁。整理課件白苔并不都主表證。白而薄者主表，白而厚者主濕；白而潤者主津未傷，白而燥者主津已傷；白而厚濁粘膩者主濕痰穢濁，白而干硬粗糙者主里熱實結(jié)。在溫病過程中見白苔者，一般病情多較輕，預(yù)后也較好。但白苔中的白砂苔、白霉苔卻為危重(wēizhòng)證的表現(xiàn)。此外，還要結(jié)合舌質(zhì)狀況，如苔白如積粉又見紫絳舌質(zhì)者，主瘟疫兇險之證。第二十頁，共一百零三頁。整理課件欠潤——邪襲肺衛(wèi)干燥(gānzào)——表邪已解，津液已傷粘膩——濕與熱搏，濁邪上犯苔膩舌絳——濕遏熱伏苔滑膩(huánì)如積粉舌紫絳——濕熱穢濁郁伏膜原白滑苔——誤用寒涼傷中，中氣虧乏白霉苔——濁偏盛，胃氣衰敗白厚干燥——胃燥津傷，脾濕未化白砂苔——邪熱迅速化燥入胃白堿苔——胃中宿滯夾穢濁郁伏潤燥厚薄白苔白苔總結(jié)(zǒngjié)示意圖第二十一頁，共一百零三頁。整理課件(2)黃苔：一般是邪熱進入氣分、里熱已盛的重要標志。黃苔也有厚、薄、潤、燥之分，同時還應(yīng)觀察是否兼有白苔，并與舌質(zhì)情況相結(jié)合。一般來說，苔黃而薄者病勢較輕淺，苔黃而厚者則病勢較深重；苔黃而潤澤者津傷不甚，若膩者，多提示濕熱內(nèi)蘊(nèiyùn)，苔黃而干燥者則多為津液已傷。

第二十二頁，共一百零三頁。整理課件①薄黃苔A、薄黃不燥——溫邪初傳氣分，熱勢不盛，津液未見明顯損傷；處理(chǔlǐ)：輕清宣氣。B、苔薄黃而干——氣分邪熱已盛，津液受傷。處理：輕清泄熱，甘寒生津。急用涼膈散。第二十三頁，共一百零三頁。整理課件②黃白相兼苔：臨床意義：溫邪已傳氣分而衛(wèi)分之邪尚未盡解。曹炳章：舌苔(shétāi)帶一分白，病亦帶一分表，必苔純黃無白，邪方離衛(wèi)入氣。處理：宣氣達表。第二十四頁，共一百零三頁。整理課件③黃燥苔：表現(xiàn)(biǎoxiàn)：苔黃干燥乏津，舌質(zhì)紅赤。臨床意義：氣分邪熱熾盛，津液已被灼傷。處理：辛寒清氣，方用白虎湯。若津陰耗損者，宜辛寒清氣，甘寒生津，如白虎湯合五汁飲。第二十五頁，共一百零三頁。整理課件④老黃苔：表現(xiàn)：苔色深黃，質(zhì)地(zhìdì)蒼老，如沉香色，或金黃色，焦燥起刺，或有裂紋。臨床意義：熱結(jié)腸腑。處理：通腑泄熱，方選三承氣湯。第二十六頁，共一百零三頁。整理課件章虛谷說：“陽明實熱，舌苔必老黃色，黃兼燥。吳鞠通亦稱：舌苔老黃，肺胃受濁，氣不化津也，甚則黑色，黑，水色也，火極而似水也。又水勝火，大凡五行之極盛，必兼勝己之形。芒刺，苔久不化，熱極而起堅硬(jiānyìng)之刺也?！庇岣酰骸拔S而燥，黃而糙，乃為里熱結(jié)實之證。”第二十七頁，共一百零三頁。整理課件⑤黃膩苔及黃濁苔：表現(xiàn)(biǎoxiàn)：黃膩苔為黃苔滿布，板貼細膩，潤澤多津；黃濁苔為苔垢堆積，厚濁色黃。臨床意義：氣分濕熱內(nèi)蘊，多見于濕熱流連氣分熱偏盛或濕熱俱盛。第二十八頁，共一百零三頁。整理課件處理：A、黃膩苔，宜辛開苦降，分解濕熱(shīrè)，可用王氏連樸飲。若兼毒，可予甘露消毒丹。B、黃濁苔，苦泄邪熱，化痰開結(jié)?？捎眯∠菪丶予讓崪?。第二十九頁，共一百零三頁。整理課件黃苔的診斷意義總的來說，黃苔主里、實、熱證，為邪在氣分的主要舌苔表現(xiàn)(biǎoxiàn)。薄者病變輕淺，厚者病變較深重，

潤澤者津傷不著，干燥者津液已傷。

膩濁者為濕熱。

第三十頁，共一百零三頁。整理課件黃苔總結(jié)(zǒngjié)示意圖：黃白相兼——初入氣分，表邪未解薄黃不燥——初入氣分，津液已傷黃濁——濕熱痰濁結(jié)于胸脘黃膩——濕熱內(nèi)蘊(nèiyùn)之熱偏盛或濕熱俱盛薄黃而干——初入氣分，津液已傷黃燥苔——陽明熱盛老黃苔——熱結(jié)腸腑黃厚干燥——中焦?jié)駶嵛椿?，津液已傷潤燥黃苔第三十一頁，共一百零三頁。整理課件（3）灰苔：①灰燥苔：表現(xiàn)：舌苔干灰而燥，甚者(shènzhě)焦燥起刺。臨床意義：熱結(jié)腸腑，津液受傷。處理：通腑養(yǎng)陰。第三十二頁，共一百零三頁。整理課件②灰膩苔：表現(xiàn)：舌苔色灰而細膩，潤澤多津，有粘涎附著。臨床意義：溫邪兼夾痰濕內(nèi)阻(nèizǔ)。常伴有胸脘痞悶，渴喜熱飲，或口吐痰濁涎沫等。處理：溫化痰濕，兼以清熱?？捎脺啬憸螯S連溫膽湯。第三十三頁，共一百零三頁。整理課件③灰滑苔：表現(xiàn)：灰苔滿布，潤澤多津，苔質(zhì)光滑細膩。臨床意義：陽虛有寒，多伴見肢冷脈沉等。多見于濕溫病(wēnbìnɡ)濕濁偏盛或過用寒涼，變生為陽虛寒濕之證。處理：溫中散寒?？捎美碇型琛５谌捻?，共一百零三頁。整理課件（4）黑苔：①黑苔焦燥起刺，質(zhì)地干澀蒼老：表現(xiàn)(biǎoxiàn)：舌苔干黑，中心較厚，焦燥起刺，糙澀無津。臨床意義：熱結(jié)腸腑，腎陰耗竭。葉天士稱其為“土燥水竭”。處理：急下存陰，可用三承氣湯。第三十五頁，共一百零三頁。整理課件②黑苔焦燥或焦枯：表現(xiàn)：苔黑干薄無津，燥而無刺；舌質(zhì)絳而不鮮，舌本枯萎(kūwěi)。臨床意義：溫邪久羈，深入下焦，耗竭腎陰。處理：育陰清熱，可用黃連阿膠湯或加減復(fù)脈湯。第三十六頁，共一百零三頁。整理課件③遍舌黑潤：表現(xiàn)(biǎoxiàn)：滿舌黑潤，無明顯苔垢。臨床意義：溫病兼夾痰濕征象。處理：溫化痰飲。第三十七頁，共一百零三頁。整理課件④舌苔干黑，舌質(zhì)淡白無華(wúhuá)：表現(xiàn)：舌苔黑而干燥，舌質(zhì)淡白而無榮澤。臨床意義：濕溫病濕熱化燥傳入營血，灼傷腸絡(luò)，大量便血，氣隨血脫。處理：益氣攝血，可用獨參湯、參附湯等。第三十八頁，共一百零三頁。整理課件⑤黑苔潤滑(rùnhuá)，舌質(zhì)不紅：表現(xiàn)：黑苔不燥，潤滑多津，舌質(zhì)不紅。臨床意義：濕溫后期，濕勝陽微，陰寒內(nèi)生，腎陽衰微。處理：溫陽化濕，如真武湯。第三十九頁，共一百零三頁。整理課件⑥苔黑如煙煤隱隱：表現(xiàn)：舌面無明顯黑色苔垢，僅見薄薄(báobáo)黑暈，有如煙煤隱隱，或干或潤。臨床意義：A、潤澤者，多中陽不足，陰寒漸生；B、干燥者，多陰津耗傷。處理：若燥者，甘寒益胃；若潤者，甘溫扶中。第四十頁，共一百零三頁。整理課件苔黑如煙煤隱隱而潤——中陽不足，陰寒漸生遍舌黑潤——溫病兼夾痰濕黑苔滑潤，舌質(zhì)不紅——濕溫后期，濕勝陽微黑苔焦燥起刺，質(zhì)地蒼老——陽明腑實，腎陰耗竭(hàojié)黑苔干燥，甚或焦枯——腎陰耗竭舌苔干黑，舌質(zhì)淡白——濕溫后期，傷絡(luò)動血，氣隨血脫苔如煙煤隱隱而干——津液耗傷潤燥黑苔黑苔總結(jié)(zǒngjié)示意圖：第四十一頁，共一百零三頁。整理課件2、辨舌質(zhì)(1)紅舌：①舌尖紅赤起刺：表現(xiàn)(biǎoxiàn)：舌紅，其尖部尤甚，并生紅刺。臨床意義：心火上炎。處理：清心涼營。第四十二頁，共一百零三頁。整理課件②舌紅中有裂紋如人字形，或舌中生有紅點：表現(xiàn)(biǎoxiàn)：舌紅出現(xiàn)裂紋，或伴有紅星點點。臨床意義：心營熱毒極盛。處理：清心涼營解毒，可用清營湯加金汁等。第四十三頁，共一百零三頁。整理課件③舌質(zhì)光紅柔嫩：表現(xiàn)：舌質(zhì)紅嫩光澤，望之似覺潮潤，捫之實干燥(gānzào)無津。臨床意義：溫邪乍退，津液未復(fù)。處理：增液生津，如增液湯。第四十四頁，共一百零三頁。整理課件④舌淡紅而干，其色不榮：表現(xiàn)：比正常人舌色更淡的一種舌象。臨床意義：為心脾氣血不足，氣陰兩虛的征象。處理：滋陰(zīyīn)養(yǎng)血，培補氣液。第四十五頁，共一百零三頁。整理課件溫病過程中見(zhōnɡjiàn)紅舌的診斷意義有虛實之別：如紅色鮮明、質(zhì)糙生刺、生點或有裂紋，多為邪熱亢盛，或邪熱入于心營之象，其證屬實；如其色光紅柔嫩，則為陰液虧虛之象，其證屬虛。如色淡紅而不榮，則標志氣陰不足，實際上已不屬本節(jié)紅舌的范圍。第四十六頁，共一百零三頁。整理課件(2)絳舌

絳指深紅色，多由紅舌發(fā)展而來，絳舌與紅舌所候病變基本相同，只是反映的病變更深重。臨床(línchuánɡ)所見絳舌主要有如下幾種：第四十七頁，共一百零三頁。整理課件①純絳鮮澤：表現(xiàn)：舌質(zhì)純絳無苔，榮潤(rónɡrùn)鮮澤。臨床意義：熱入心包。處理：清心涼營，如清宮湯?；虬矊m牛黃丸、至寶丹類。第四十八頁，共一百零三頁。整理課件②舌絳干燥(gānzào)：表現(xiàn)：舌絳無苔，干燥無津。臨床意義：火邪劫營，營陰耗損。處理：涼營養(yǎng)陰。第四十九頁，共一百零三頁。整理課件③舌絳兼有黃白(huánɡbái)苔：表現(xiàn)：舌質(zhì)絳，舌面罩有黃白色苔垢。臨床意義：邪熱傳入營分，衛(wèi)氣分之邪尚未盡解。處理：涼解營熱，泄衛(wèi)清氣。第五十頁，共一百零三頁。整理課件④舌絳上罩粘膩或霉醬苔垢：表現(xiàn)(biǎoxiàn)：A、舌質(zhì)色絳，舌面罩有粘涎，滑膩多津；B、舌質(zhì)色絳，舌面罩有霉醬狀苔垢。臨床意義：A、溫邪傳入營血，中夾痰濁；B、溫邪傳入營血分，而兼穢濁內(nèi)阻。處理：涼營清心，兼以滌痰化濁，或芳香避穢。第五十一頁，共一百零三頁。整理課件邵仙根：“舌絳粘膩上浮，暑濕釀?wù)?，痰濁蒙閉心包(xīnbāo)也，急用芳香逐穢，宣竅滌痰法，痰多可用西黃、天竺黃之屬?！钡谖迨?，共一百零三頁。整理課件⑤舌絳光亮如鏡：表現(xiàn)(biǎoxiàn)：舌質(zhì)色絳，舌面光亮如鏡，干燥無津。臨床意義：胃陰衰亡。處理：甘寒養(yǎng)胃，如益胃湯。但欲飲不欲食第五十三頁，共一百零三頁。整理課件葉天士：“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品。”王孟英：“光絳而胃陰亡者，炙甘草(gāncǎo)湯去姜、桂，加石斛，以蔗漿易飴糖?！钡谖迨捻?，共一百零三頁。整理課件⑥舌絳不鮮，干枯(gānkū)而萎：表現(xiàn)：舌色雖絳但不鮮澤，舌體干枯而萎軟。臨床意義：為溫邪深入下焦，耗竭腎陰的征象。處理：填補真陰，如加減復(fù)脈湯。第五十五頁，共一百零三頁。整理課件葉天士：“其有絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸也，急以阿膠(ējiāo)、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則恐涸極而無救也。如癥見低熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中震震，脈虛細或結(jié)代可用加減復(fù)脈湯?！钡谖迨?，共一百零三頁。整理課件(3)紫舌：①焦紫起刺(楊梅舌)：表現(xiàn)：舌紫而干，中生棘刺，狀如楊梅。臨床意義：營血熱毒極盛(jíshènɡ)，常為動風(fēng)動血的先兆。處理：涼血化瘀，清熱解毒。第五十七頁，共一百零三頁。整理課件②紫晦而干(豬肝(zhūɡān)舌)表現(xiàn)：舌質(zhì)紫而瘀暗，舌體干而枯萎，狀如豬肝。臨床意義：為肝腎陰竭的征象。處理：滋養(yǎng)肝腎。第五十八頁，共一百零三頁。整理課件③紫而瘀暗，捫之潮濕(cháoshī)：表現(xiàn)：舌質(zhì)紫暗有瘀痕，濕潤有津。臨床意義：為溫病兼夾瘀傷蓄血的征象。處理：可適當加入活血化瘀之品。第五十九頁，共一百零三頁。整理課件舌體脹大提示(tíshì)：濕熱蘊毒上泛于舌提示(tíshì)：肝風(fēng)內(nèi)動第六十頁，共一百零三頁。整理課件4、溫病舌診注意事項：(1)注意舌象的動態(tài)變化：①顏色：苔：白黃灰黑質(zhì)：紅絳紫②厚濁：薄厚③傷津：欠潤干燥，裂紋(lièwén)，焦燥起刺枯萎干癟溫邪由表傳里，病情由輕至重第六十一頁，共一百零三頁。整理課件（2）注意季節(jié)(jìjié)變化對舌象的影響：（3）注意晝夜時辰對舌象變化的影響：（4）注意與染苔鑒別。第六十二頁，共一百零三頁。整理課件（二）驗齒驗齒亦屬溫病診斷方法之一。葉天士說:“再溫?zé)嶂。瓷嘀?zhīhòu)，亦須驗齒。齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)，熱邪不燥胃津，必耗腎液。”所以驗齒對于判斷熱邪之輕重，津液之存亡，具有一定的參考價值。

第六十三頁，共一百零三頁。整理課件(1)牙齒干燥

為津液(jīnyè)耗損津不上布，牙齒失于濡潤所致。1、光燥如石：指齒面干燥，形體不枯，仍有光澤。為胃熱津傷，腎陰未竭，病情尚不甚重的征象。若見于溫病初起，而有惡寒無汗者，則為衛(wèi)陽受郁，津液不布所致。一經(jīng)發(fā)散，則表疏氣通，布津于上，齒燥即可轉(zhuǎn)潤。2、燥如枯骨：指齒面干枯而無光澤。為腎陰枯涸，預(yù)后不良的征象。

第六十四頁，共一百零三頁。整理課件(2)齒縫流血(liúxuè)1、齒縫流血(liúxuè)兼齒齦腫痛：血從齒齦外溢，色鮮紅而量較多，為胃火沖激，其病屬實。2、齒縫流血齒齦無腫痛：血從齒縫滲出，多為腎火上炎，其病屬虛。因于胃者屬實(shǔshí)，因于腎者屬虛。第六十五頁，共一百零三頁。整理課件二、辨斑疹白(一)辨斑疹1、歷代醫(yī)家對斑疹的論述：《金匱要略》中載有“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋?！彼宕苍健吨T病源候論·溫病發(fā)斑候》：夫人冬月(dōngyuè)觸冒寒毒，至春令始發(fā)，初病在表，雖經(jīng)發(fā)汗、吐、下，其表證不解，毒氣不散，故發(fā)斑疹。冬月天時溫暖，人感乖戾之氣，至春被積寒所折，毒氣不得發(fā)泄，夏遇暑熱，溫毒始發(fā)出肌膚，斑爛隱軫，如錦紋。第六十六頁，共一百零三頁。整理課件晉代葛洪《肘后方》載治溫毒發(fā)斑的黑膏方，有涼血(營)解毒、透斑外達的作用。明清醫(yī)家重視斑疹《溫疫論》就有發(fā)斑、發(fā)斑戰(zhàn)汗合論專章，指出疫邪留于血分解以發(fā)斑，視斑出為邪解征象之一。溫?zé)岽蠹胰~天士，認為斑疹是邪氣外露(wàilù)之象，主張急急透斑為要。余霖《疫疹一得》為斑疹專著：不僅注意觀察斑疹色澤，更重視斑疹形態(tài)。第六十七頁，共一百零三頁。整理課件2、斑疹(bānzhěn)的特征（1）斑：點大成片平展于皮膚(pífū)

壓之色不退消退后不脫屑有觸目(chùmù)之形無礙手之質(zhì)第六十八頁，共一百零三頁。整理課件（2）疹：瑣碎(suǒsuì)小粒，形如粟米突出于皮面壓之色退消退后脫屑視之有形(yǒuxíng)撫之礙手第六十九頁，共一百零三頁。整理課件注意幾個問題：斑疹(bānzhěn)并見：

舉斑賅疹，舉疹賅斑斑疹的分類：陽證發(fā)斑陰證發(fā)斑臟腑內(nèi)斑——吳坤安俞根初第七十頁，共一百零三頁。整理課件3、斑疹(bānzhěn)的形成機理：（1）斑疹形成的共同機理：熱入營血，動血竄絡(luò)章虛谷：“熱閉營中，故多成斑疹?！薄鞍邚募∪舛鰧傥?，疹從血絡(luò)而出屬經(jīng)?！庇胁∥缓筒∏檩p重的不同

動血——斑竄絡(luò)——疹第七十一頁，共一百零三頁。整理課件（2）斑與疹形成的具體(jùtǐ)機理：

陽明熱熾

溫邪郁肺

氣分陸子賢《六因條辨》：

“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”內(nèi)迫血分血從肌肉(jīròu)外漬斑血分出血性內(nèi)竄營分血從肌膚(jīfū)血絡(luò)而出疹營分充血性氣分“斑出陽明，疹出太陰”第七十二頁，共一百零三頁。整理課件4、斑疹(bānzhěn)透發(fā)的征兆：壯熱無汗悶瞀異常(yìcháng)，起臥不安嘔惡足冷耳聾脈伏或躁動

邵仙根：“邪熱郁伏于中，蒸熱為斑，故汗不出而煩悶嘔惡，足冷耳聾，此是斑疹將發(fā)之見象，猶天將(tiānjiānɡ)雨而悶熱郁蒸也。脈沉伏，由于邪伏于內(nèi)，脈道不利所致，寸脈躁動者，伏邪勃發(fā)之兆也?！钡谄呤摚惨话倭闳?。整理課件5、斑疹的臨床意義：（1）色澤紅活榮潤紅斑艷紅(yànhónɡ)（如胭脂色）紫斑黑斑顏色加深，邪熱漸熾，病情(bìngqíng)加重——血液(xuèyè)流暢，邪熱外透———邪熱熾盛紫赤（類雞冠花色）—熱毒深重———--——火毒極盛，病情兇險葉天士：“斑疹皆是邪氣外露之象”紅輕、紫重、黑危第七十四頁，共一百零三頁。整理課件

黑而光亮：熱勝毒盛，氣血尚充黑而隱隱，四旁色赤：火郁內(nèi)伏，氣血尚活黑而晦暗：元氣(yuánqì)衰敗，熱毒錮結(jié)何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴?驗方妙用》說：“經(jīng)血熱則色紅，熱毒重則色深紅，熱毒尤重則色嬌紅，艷如胭脂，統(tǒng)名紅斑。絡(luò)血熱則色紫，名曰紫斑。絡(luò)血熱而毒瘀則色黑，名曰黑斑。甚則色青如藍，名曰藍班?！崩咨僖菡f：“紅輕，紫重，黑危?！保ā稌r病論?溫毒》）黑斑第七十五頁，共一百零三頁。整理課件（2）形態(tài)(xíngtài)：松浮洋溢緊束有根皮下坑爛（3）分布：稀疏均勻稠密融合

葉天士說，斑疹“宜見不宜見多”。邪毒外泄預(yù)后多良好(liánghǎo)預(yù)后不良預(yù)后極差熱毒內(nèi)伏，錮結(jié)難解氣滯血凝，元氣(yuánqì)欲絕熱毒輕淺熱毒深重第七十六頁，共一百零三頁。整理課件（4）兼癥：斑出熱降神清斑出熱不解甫出即隱，神志昏憒、肢厥、脈伏（5)動態(tài)變化：色澤(sèzé)：紅——紫——黑形態(tài)：松浮洋溢——緊束有根——皮下坑爛分布：稀疏均勻——稠密融合正不勝(bùshèng)邪火毒內(nèi)閉邪熱外達，外解里和第七十七頁，共一百零三頁。整理課件6、斑疹的治療(zhìliáo)原則：斑陽明熱熾內(nèi)迫血分，血從肌肉外漬清胃泄熱白虎湯疹溫邪郁肺內(nèi)竄營分,血從肌膚血絡(luò)而出宣肺達邪銀翹散去豆豉夾斑帶疹——化斑為主，兼以透疹。犀角(xījiǎo)、玄參化斑湯＋=生地(shēngdì)、丹皮、大青葉、玄參＋涼血化斑清營透疹第七十八頁，共一百零三頁。整理課件7、斑疹的治療禁忌(jìnjì)(1)初發(fā)之際，不可早用寒涼

(2)不可妄用升提吐血、衄血、痙厥、神昏等氣機(qìjī)郁遏溫邪冰伏浮萍(fúpínɡ)、胡荽、西河柳、羌活、防風(fēng)等汪曰楨說：“俗醫(yī)必以胡荽、浮萍、櫻核桃、西河柳為透法，大謬。”第七十九頁，共一百零三頁。整理課件吳鞠通說：“若一派辛溫剛燥，氣受其災(zāi)，而移熱于血，豈非自造斑疹乎？再時醫(yī)每于疹已發(fā)出(fāchū)，便稱放心，不知邪熱熾甚之時，正當謹慎，一有疏忽，為害不淺?！?/p>

斑疹葉天士“急急透斑為要”

汪曰楨說：“急急透斑，不過涼血清熱解毒。”

≠熱邪盡解或邪熱外透=涼血清熱解毒從風(fēng)熱陷入—犀角、竹葉之屬從濕熱(shīrè)陷入—犀角、花露之品兼熱毒壅滯—人中黃、金汁涼血清(xuèqīng)熱方中參入清透之品辛溫透斑清化透斑“斑宜清化，勿宜提透”“疹宜透發(fā)，勿宜補氣”第八十頁，共一百零三頁。整理課件(二)白1、白的特征：外發(fā)于皮膚的細小白色皰疹。多發(fā)生于頸、胸、腹等部位。2、成因：濕熱(shīrè)郁阻于氣分，郁蒸衛(wèi)表3、臨床意義：特征：白如水晶色，晶晶瑩飽綻，顆粒清楚

意義(yìyì)：津氣俱足，正能勝邪，邪氣外透第八十一頁，共一百零三頁。整理課件特征：空殼無漿，如枯骨之色意義：氣液俱竭，正不勝邪，邪氣內(nèi)陷4、治療原則：晶：透熱化(rèhuà)濕，宣暢氣機——薏苡竹葉散枯：急養(yǎng)氣陰，補益氣液——麥門冬湯5、治療禁忌：慎單一辛溫疏散或純苦清泄里熱。

吳鞠通說，“純辛走表，純苦清熱，皆在所忌?！笨莸诎耸?，共一百零三頁。整理課件三、辨常見(chánɡjiàn)癥狀（一）發(fā)熱發(fā)熱是體溫升高或雖體溫不高而自覺身熱。溫病發(fā)熱是正氣抗邪，邪正相爭的全身性反應(yīng)。溫病發(fā)熱的一般規(guī)律：實證發(fā)熱、虛證發(fā)熱。溫病發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱的鑒別。第八十三頁，共一百零三頁。整理課件(1)發(fā)熱(fārè)惡寒表現(xiàn)：發(fā)熱與惡寒并見，一般是發(fā)熱重，惡寒輕。臨床意義：溫邪初襲，肺衛(wèi)失調(diào)(shītiáo)。需注意：并非所有惡寒皆為表證。第八十四頁，共一百零三頁。整理課件（2）寒熱往來表現(xiàn)：發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)，往來起伏如瘧狀，可定時或不定時發(fā)作。臨床意義：為邪在半表半里：少陽膽經(jīng)熱盛——寒熱往來，熱盛寒微邪郁三焦——寒熱往來而兼腹脅脹滿(zhànɡm(xù)ǎn)，小便不利募(膜)原濕熱穢濁郁閉——寒熱起伏，寒盛熱微，兼嘔逆、苔白厚滑膩如積粉邪進則寒，正爭則熱第八十五頁，共一百零三頁。整理課件(3)壯熱：表現(xiàn)：熱勢壯盛，遍及通體，但惡熱，不惡寒(wùhán)。臨床意義：為溫邪傳入氣分，邪正劇爭，里熱蒸迫的征象。(4)日晡潮熱：表現(xiàn)：發(fā)熱以午后3—5時為甚。臨床意義：熱結(jié)腸腑。第八十六頁，共一百零三頁。整理課件(5)身熱不揚：表現(xiàn)：身熱羈留而熱象不顯，即自覺發(fā)熱不甚，而持續(xù)難退，醫(yī)者初捫患者肌膚不覺很熱，但捫久則覺灼手。臨床意義：熱被濕郁，濕蘊熱蒸。從全身癥狀看，里熱盛應(yīng)該面紅，但這種病人面部不僅不紅，反而淡黃；脈搏不數(shù)反而濡緩；大便數(shù)日不下，但是一旦排便，卻并不干燥，反而溏滯；不煩躁(fánzào)，反而呆癡，反應(yīng)遲鈍。第八十七頁，共一百零三頁。整理課件(6)身熱夜甚：表現(xiàn)：發(fā)熱(fārè)晝輕夜重。臨床意義：熱灼營陰證，既有熱邪盛，又有營陰傷。(7)夜熱早涼：表現(xiàn)：至夜發(fā)熱，天明則解，多伴見熱退無汗。臨床意義：余邪未盡，邪伏陰分。(8)低熱：表現(xiàn)：熱勢低微，持續(xù)難退。臨床意義：多為溫病后期，肝腎陰傷，邪少虛多的征象。第八十八頁，共一百零三頁。整理課件(二)汗出異常1、時有汗出表現(xiàn)：汗隨熱勢起伏而時出(shíchū)，汗出熱減繼而復(fù)熱。臨床意義：氣分濕熱相蒸。第八十九頁，共一百零三頁。整理課件4、戰(zhàn)汗（1）涵義：指邪氣流連氣分，正邪相持，正氣奮起鼓邪外出，而出現(xiàn)戰(zhàn)栗、高熱、全身汗出的表現(xiàn)（2）先兆證：四肢(sìzhī)厥冷，爪甲青紫，脈伏等。（3）機理：為溫邪流連氣分，邪正相爭。（4）前提：邪氣盛，正氣不衰。第九十頁，共一百零三頁。整理課件（5）轉(zhuǎn)歸：邪退正虛。系邪正相爭，熱達腠開。邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，當期再戰(zhàn)。指邪氣偏盛，正氣偏虛，抗邪無力，不能一戰(zhàn)而解，停一二日復(fù)見戰(zhàn)汗。正虛邪陷，元氣欲脫。指邪正爭戰(zhàn)中，正不勝邪，邪熱內(nèi)陷，傷津耗氣，甚至(shènzhì)津竭氣脫而瀕于死亡的變化。第九十一頁，共一百零三頁。整理課件(三)神志異常(yìcháng)(1)煩躁不安表現(xiàn)：心為熱擾而不寧，謂之煩；身為熱動而不安，謂之躁。煩躁是神志異常中最輕者。溫病中出現(xiàn)煩躁，與下列因素有關(guān)：①胸膈邪熱擾心。（熱郁胸膈、熱擾胸膈，擾及心神）。②胃腸邪熱擾心。③邪熱初入營分，營熱擾心。第九十二頁，共一百零三頁。整理課件(2)神志昏蒙：表現(xiàn)：意識(yìshí)模糊，時清時昧，似醒似寐，時有譫語等。臨床意義：氣分濕熱釀?wù)籼禎?，蒙蔽包絡(luò)，擾及心神，可并見苔黃膩，脈濡滑等。第九十三頁，共一百零三頁。整理課件(3)神昏譫語(昏譫)表現(xiàn)：神志不甚清晰，意識喪失，語無倫次。臨床意義：1）熱閉心包，逼亂神明：證見身熱肢厥、神昏譫語、舌蹇舌絳。2）營血熱熾，擾亂心神(xīnshén)：伴見營分證或血分證。3）熱結(jié)胃腸，邪熱循胃絡(luò)而乘心：見神昏譫語、甚者發(fā)狂罵詈，不避親疏，登高而歌，棄衣而走，并有潮熱便秘，腹痛腹脹，舌苔老黃，焦燥起刺。吳坤安所說“凡胃中熱極乘心，則神昏發(fā)狂。”第九十四頁，共一百零三頁。整理課件(4)昏憒不語：表現(xiàn)：意識完全喪失，沉迷(chénmí)不語。臨床意義：1）熱閉心包之病情嚴重者2）熱閉心包，內(nèi)閉外脫(5)神志如狂：表現(xiàn)：昏譫躁擾，妄為如狂。臨床意義：下