原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎

原發(fā)性中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)血管炎（PrimaryangiitisoftheCNS，PACNS）田青第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件定義(dìngyì)PACNS是一種罕見(jiàn)的、嚴(yán)重的、局限在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓）的原發(fā)性疾病(jíbìng)，主要侵犯腦、腦膜上的中、小及微血管，不伴有其他系統(tǒng)性血管炎癥。主要累及CNS中、小動(dòng)脈，很少累及脊髓血管和靜脈系統(tǒng)。

CampiAetal.

AmJNeuroradiol

2001

Mar;22(3):577-82.第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制均不清楚，推測(cè)可能是自身免疫所致。RulaAHAetal.LancetNeurol2011;10:561–72.第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件1959年CraviotoH和FeiginI報(bào)道了第一例經(jīng)腦活檢確診的PACNS患者，并提出PACNS為一獨(dú)立疾病。1988年Calabrese和Mallek提出了PACNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。迄今為止，全世界共有約500多例正式(zhèngshì)報(bào)道的PACNS確診病例。CraviotoH,FeiginI.Neurology1959;9:599–609.CalabreseLH,MallekJA.Medicine(Baltimore)1988;67:20–39.SalvaraniCetal.AnnNeurol2007;62:442–51.第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件臨床表現(xiàn)可發(fā)生(fāshēng)于任何年齡，但以中青年為主（50歲左右）；并以男性發(fā)病居多可急性、慢性或隱匿性起病臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)特異性與侵犯的部位、病變的性質(zhì)和程度有關(guān)第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件臨床表現(xiàn)以復(fù)雜性頭痛最常見(jiàn)且多為首發(fā)癥狀,輕重(qīngzhòng)不一,可自行緩解。認(rèn)知損害也較為常見(jiàn)，且多隱匿起病。腦卒中（梗塞和出血）、短暫性腦缺血發(fā)作也較為常見(jiàn)。SalvaraniCetal.AnnNeurol2007;62:442–51.BirnbaumJetal.ArchNeurol2009;66:704–09.CalabreseLHetal.ArthritisRheum1997;40:1189–201.LieJTetal.CurrOpinRheumatol1991;3:36–45.第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件臨床表現(xiàn)侵犯了運(yùn)動(dòng)區(qū)→相應(yīng)部位支配區(qū)肌肉癱瘓;病變較彌散(mísàn)→認(rèn)知能力下降;病變部位靠近大腦皮層→癲癇;侵犯到脊髓→四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙;腦出血

(腦動(dòng)脈瘤破裂出血)、伴有腦膜附近出血的患者也可有蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)；顱神經(jīng)受損。NeelAetal.ClinExpRheumatol2009;27(suppl52):S95–107.YoungerDS.CurrOpinNeurol2004;17:317–36.第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)三大常規(guī)、血生化、血脂、血糖等腫瘤標(biāo)志物感染指標(biāo)：TB-Ab（需排除結(jié)核）、抗HIV、抗HCV、梅毒(méidú)抗體、鉤端螺旋體抗體等為陰性。風(fēng)濕免疫自身抗體指標(biāo)：陰性。急性時(shí)相蛋白如ESR、CRP一般正常，如異常則提示系統(tǒng)性炎癥性疾病可能。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件

CSF檢查(jiǎnchá)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的典型表現(xiàn)：無(wú)菌性腦膜炎。輕度的白細(xì)胞升高、輕度的蛋白升高，糖、氯化物正常。以及個(gè)別報(bào)道：寡克隆帶陽(yáng)性及IgG合成(héchéng)增加。NeelAetal.ClinExpRheumatol2009;27(suppl52):S95–107第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件

MRI以非特異性的白質(zhì)T2-Flair高信號(hào)的MRI病灶常見(jiàn)。缺血梗塞灶最為常見(jiàn)。一般為多發(fā)(duōfā)性梗死，可涉及大血管及分支分布區(qū)域，或多發(fā)(duōfā)皮層下梗死（多見(jiàn)于廣泛小血管受累）。

腫塊型見(jiàn)于5%的PACNS患者，軋?jiān)鰪?qiáng)的軟腦膜見(jiàn)于8%的患者，顱內(nèi)病灶軋?jiān)鰪?qiáng)見(jiàn)于1/3的患者。影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件50歲女性，逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為陣發(fā)性視幻覺(jué)、癲癇發(fā)作、近記憶力下降、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)障礙、精神行為(xíngwéi)異常。A：07年7月B：08年5月C：09年10月E、F：10年9月

YaoXiao-Linetal.ChinMedJ2011;124(17):2782-2785第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件70歲女性，有抑郁癥病史，2周內(nèi)快速進(jìn)展的認(rèn)知障礙，MMSE評(píng)分3分。予以激素治療，12天后，患者(huànzhě)臨床癥狀好轉(zhuǎn),MMSE評(píng)分14。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件52歲男性，癲癇病史，右側(cè)肢體輕癱、失語(yǔ)。予以激素(jīsù)、環(huán)磷酰胺治療后，復(fù)查頭顱MRI好轉(zhuǎn)，見(jiàn)D、E。

MichaelGHetal.JNeurol(2011)258:1714–1716第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件一例來(lái)自美國(guó)的PACNS，MRI顯示軟腦膜呈彌散、線條狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，且累及(lěijí)部分硬腦膜。ARTHRITIS&RHEUMATISM2008;58:595–603第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件腦血管影像學(xué)（CTA、MRA、DSA）

主要典型表現(xiàn)：腦中、小動(dòng)脈呈多灶性、節(jié)段性狹窄，串珠(chuànzhū)樣改變，一般雙側(cè)血管均受累，也可只有單支血管受累。其他表現(xiàn)：如一支或多支血管尖端變細(xì)合并紡錘形動(dòng)脈擴(kuò)張、真性微血管瘤、多發(fā)局部血管閉塞、側(cè)支循環(huán)形成等。由于血管造影不能顯示小動(dòng)脈（小于500um）并非所有顱內(nèi)病灶（MRI異常）的責(zé)任血管病變都能通過(guò)血管造影顯示，從而出現(xiàn)假陰性。KukerWetal.Neuroradiology.2007;49:471–79.第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件國(guó)內(nèi)報(bào)道的一例(yīlì)PACNS，MRA顯示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈近端串珠樣改變，并有左側(cè)大腦后動(dòng)脈節(jié)段性狹窄（箭頭）。

EuropeanJournalofNeurology2009;16:63–69第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件一例來(lái)自英國(guó)的PACNS，DSA顯示：大腦中動(dòng)脈(dòngmài)的狹窄

Neuroradiology(2007)49:471–479第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件腦血管影像學(xué)（CTA、MRA、DSA）

雖然上述表現(xiàn)是PACNS的特點(diǎn)，但并非特異，有很多其他疾病也可有上述表現(xiàn)，如：動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)、繼發(fā)性炎癥、血管痙攣、放射性血管病變等。血管造影診斷PACNS的特異性只有30%。因此，仍應(yīng)該認(rèn)真排除其他相關(guān)疾病可能。AlhalabiMetal.Neurology1994;44:1221–26.DunaGFetal.JRheumatol1995;22:662–67.第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件組織(zǔzhī)病理學(xué)一例來(lái)自英國(guó)的病例，腦活檢顯示：動(dòng)脈管壁炎癥反應(yīng)，管壁內(nèi)上方可見(jiàn)(kějiàn)單核細(xì)胞明顯增生，管壁內(nèi)下方則見(jiàn)肉芽腫性炎癥反應(yīng)

AmJSurgPathol2009；33:35-43第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件國(guó)內(nèi)報(bào)道的一例(yīlì)PACNS，腦活檢顯示小動(dòng)脈壁內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴局灶性纖維蛋白樣壞死（HE染色）

EuropeanJournalofNeurology2009;16:63–69第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件腦組織活檢陰性時(shí)不能完全除外PACNS。開(kāi)顱活檢陽(yáng)性率最高，針對(duì)影像學(xué)顯示病灶部位的立體定向活檢和軋?jiān)鰪?qiáng)的腦膜(nǎomó)活檢可提高陽(yáng)性率。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)1988年由Calabrese和Mallek提出：1、原因(yuányīn)不明的后天獲得性神經(jīng)病學(xué)或精神病學(xué)損害。2、腦血管造影或腦活檢發(fā)現(xiàn)有典型CNS血管炎表現(xiàn)。3、排除符合上述兩條的其他疾病。

需同時(shí)符合上述3條。并可應(yīng)用于兒童（＜18歲，但除外1個(gè)月內(nèi)的嬰兒）。CalabreseLH,MallekJA.Medicine(Baltimore)1988;67:20–39.BenselerSM.CurrRheumatolRep2006;8:442–49.第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件PACNS的診斷是個(gè)困難(kùnnɑn)，也是挑戰(zhàn)雖然PACNS有較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于其臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)檢查的多樣性、缺乏(quēfá)特異性，導(dǎo)致了正確診斷PACNS的困難。因此，PACNS的鑒別診斷尤其重要。應(yīng)結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、CSF、MRI、血管影像學(xué)、病理活檢等來(lái)綜合分析診斷。

第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件鑒別(jiànbié)診斷繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（secondaryCNSvasculitis）風(fēng)濕性疾病相關(guān)血管炎（風(fēng)濕熱、SLE、RA、大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)病、韋納格肉芽腫、惡性萎縮性丘疹病等）。感染(gǎnrǎn)相關(guān)性血管炎（HIV、梅毒、結(jié)核、鉤端螺旋體、水痘帶狀皰疹病毒等）。藥物如海洛因等各種原因所致血管炎。第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件鑒別要點(diǎn)：完善(wánshàn)、細(xì)致的病史詢問(wèn)、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查，可協(xié)助診斷、排除。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件

水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染后血管炎常見(jiàn)于老人、兒童及免疫力低下的人群(rénqún)1、多見(jiàn)于眼部帶狀皰疹（HZO）后，出現(xiàn)遲發(fā)性對(duì)側(cè)偏癱，以同側(cè)腦血管炎所致缺血性腦血管病多見(jiàn)，也可有腦動(dòng)脈瘤形成、破裂,蛛網(wǎng)膜下腔出血等。血管炎主要分布于頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）虹吸部、大腦前動(dòng)脈（ACA）及中動(dòng)脈（MCA）近端等大血管。腦血管造影呈節(jié)段性狹窄，組織學(xué)示肉芽腫性血管炎，血管壁有病毒顆粒。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件

2、也有報(bào)道VZV相關(guān)的中小血管炎，表現(xiàn)為雙側(cè)多灶性梗死，并且可在無(wú)皮疹的個(gè)例(ɡèlì)中發(fā)生。

因此，所有擬診為PACNS的患者都應(yīng)檢查CSF中的VZV-PCR及CSF、血清的VZV–IgG、IgM。RulaAHAetal.LancetNeurol2011;10:561–72第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件鑒別(jiànbié)診斷可逆性腦血管收縮綜合征（reversiblecerebralvasoconstrictionsyndromes，RCVS）

突發(fā)雷擊(léijī)樣頭痛，伴或不伴局灶神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作，腦血管造影顯示顱內(nèi)外大動(dòng)脈呈非動(dòng)脈硬化性、非炎癥性、多發(fā)節(jié)段性狹窄，典型者呈“串珠樣”改變，且在1～3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)正常。

第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件主要繼發(fā)于藥物(yàowù)的使用如毒品（可卡因、安非他命等）、曲坦類血管收縮劑、溴隱亭、選擇性5-HT再攝取抑制劑、擬交感類等。也可發(fā)生在產(chǎn)后，尤其是合并有血管收縮劑使用史的患者。還見(jiàn)于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤、難以控制的高血壓、頭顱外傷及手術(shù)等。機(jī)制不明，多認(rèn)為是腦血管交感神經(jīng)過(guò)度興奮，血管壁張力調(diào)節(jié)障礙，最終引起多發(fā)節(jié)段性腦動(dòng)脈舒縮異常?？砂榘l(fā)可逆性后部腦病綜合征。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件鑒別(jiànbié)要點(diǎn)：RCVSPACNS多有誘因無(wú)明顯誘因起病急驟，以雷擊樣頭痛為首發(fā)表現(xiàn)，可不伴局灶神經(jīng)功能缺損多起病隱襲，多為慢性頭痛，常合并局灶神經(jīng)功能缺損女性多見(jiàn)男性多見(jiàn)剛起病時(shí)MRI可正常起病時(shí)頭顱MRI即可有異常MRI病灶多位于大動(dòng)脈供血邊緣區(qū)，表現(xiàn)為腦梗死,可伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。無(wú)特異性，多為多灶性腦梗死及白質(zhì)疏松，可表現(xiàn)為腫塊型腦脊液多正常腦脊液呈輕度炎性改變血管造影異常具有完全可逆性不可逆高分辨率MRI增強(qiáng)掃描血管壁無(wú)強(qiáng)化血管壁可有強(qiáng)化腦活檢無(wú)異常有典型血管炎表現(xiàn)第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件47歲女性，突發(fā)(tūfā)劇烈頭痛。9天后復(fù)查MRA示完全恢復(fù)。RulaAHAetal.LancetNeurol2011;10:561–72第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件鑒別(jiànbié)診斷腦動(dòng)脈粥樣硬化多見(jiàn)于中老年人，合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。多為大動(dòng)脈硬化、狹窄，病變主要位于動(dòng)脈的近端或分叉部位。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血脂、血糖、血HCY等，頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超，頭顱MRA+DWI檢查。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件鑒別(jiànbié)診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤PACNS在影像學(xué)上可表現(xiàn)為“腫瘤樣”或“貌似腫瘤樣”改變(gǎibiàn)與PACNS的鑒別主要靠腦活檢。MolloyESetal.AnnRheumDis2008;67:1732–35.第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件國(guó)內(nèi)報(bào)道的一例PACNS，MRI-T2

Flair顯示(xiǎnshì)左側(cè)扣帶回腫瘤樣病變，最后經(jīng)腦活檢排除腦腫瘤，證實(shí)為PACNS。

EuropeanJournalofNeurology2009;16:63–69第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件一例來(lái)自意大利的PACNS，MR顯示左頂葉腫瘤樣病變，周?chē)[明顯并有局部(júbù)占位效應(yīng)，經(jīng)腦活檢確診

AnnRheumDis2008;67:1732–1735第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件一例來(lái)自日本的PACNS，MRI顯示腦干和頸髓多發(fā)性腫塊(zhǒnɡkuài)樣病變，周?chē)[。誤診為腦腫瘤并行手術(shù)切除術(shù)后患者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，2周后死亡。尸檢證實(shí)PACNS

SurgicalNeurology2008;70：182–185第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件鑒別(jiànbié)診斷其他需要(xūyào)鑒別的疾病肌纖維發(fā)育不良(FMD)：多發(fā)生在腎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈顱外段，也可發(fā)生在任何一支大、中動(dòng)脈。多見(jiàn)于中青年女性患者。頸內(nèi)動(dòng)脈呈典型串珠樣或疊銅錢(qián)樣改變。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件煙霧病（Moyamoya?。禾卣魇穷i內(nèi)動(dòng)脈床突上段和大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈近段進(jìn)行性狹窄和閉塞,伴有顱內(nèi)廣泛的側(cè)支循環(huán)血管(xuèguǎn)形成。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件CADASIL(伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病)：以偏頭痛、積累性卒中、癡呆為主要表現(xiàn)，MRI顯示多發(fā)的白質(zhì)病灶。通過(guò)病史、皮膚或周?chē)?xuèguǎn)活檢發(fā)現(xiàn)顆粒樣嗜鋨物質(zhì)，遺傳學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)NOTCH3基因突變來(lái)鑒別。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件治療(zhìliáo)一般認(rèn)為，激素聯(lián)合免疫抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）是治療PACNS的經(jīng)典療法。但近來(lái)不斷有報(bào)道:單用激素或環(huán)磷酰胺也可以獲得良好(liánghǎo)的預(yù)后。EuropeanJournalofNeurology2009;16:10–11

第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。整理課件PACNS的幾個(gè)(jǐɡè)問(wèn)題神經(jīng)影像學(xué)檢查雖然沒(méi)有特異性，但是其敏感性高，對(duì)排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病上有一定作用，而且為無(wú)創(chuàng)性或創(chuàng)傷性小的檢查，因此，仍不容忽視其在診斷PACNS中的作用。腦組織活檢雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，但是有創(chuàng)性導(dǎo)致其不能成為首要的診斷手段因此，兩者在診斷PACNS中是相互補(bǔ)充的關(guān)系，在患者拒絕腦活檢時(shí)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合(jiéhé)神經(jīng)影像學(xué)檢查可以作為最后診斷。

RheumatolInt.2009;[Epubaheadofprint]EuropeanJournalofNeurology2009;16:63