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機(jī)動車駕駛?cè)松眢w條件證明(完整版)

機(jī)動車駕駛?cè)松眢w情況申報(bào)表姓名:身份證號碼:性別:出生日期:國籍:申請/已具有的準(zhǔn)駕車型代號:聯(lián)系電話:郵寄地址:照片:本人如實(shí)申告,具有或不具有下列疾病或情況:-器質(zhì)性心臟病-癲癇-美尼爾氏癥-眩暈-癔病-震顫麻痹-精神病-癡呆-影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病三年內(nèi)是否有吸食、注射毒品行為或解除強(qiáng)制隔離戒毒措施未滿三年,或長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除。本人保證上述申告為真實(shí)情況,如不屬實(shí),愿承擔(dān)法律責(zé)任。紅綠色盲:是否有:是否矯正:身體條件證明:身高:申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準(zhǔn)駕車型的,身高應(yīng)達(dá)到155厘米以上。申請中型客車準(zhǔn)駕車型的,身高應(yīng)達(dá)到150厘米以上。視力:申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌電車或有軌電車準(zhǔn)駕車型的,兩眼裸視力或矯正視力應(yīng)達(dá)到對數(shù)視力表5.0以上。申請其他準(zhǔn)駕車型的,兩眼裸視力或矯正視力應(yīng)達(dá)到對數(shù)視力表4.9以上。辨色力:無紅綠色盲。填表說明:-使用黑色或藍(lán)色墨水筆,用中文填寫,字體工整,不得涂改。-選擇項(xiàng)目后,在“□”中劃“√”。-不得空項(xiàng)。-“本人申告事項(xiàng)”欄和“本人簽字”必須由本人填寫。-“醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)”欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生填寫并簽字,對于肢體不健全的,應(yīng)寫明肢體缺失的部位和程度。-“委托代理人信息”和“代理人簽字”必須由代理人填寫。委托代理人信息:姓名:身份證號碼:聯(lián)系地址:電話:申請方式:本人申請/委托代理申請申請人簽字:醫(yī)生簽字:代理人簽字:4、如果有聽力障礙但佩戴助聽設(shè)備后能夠辨別聲源方向,那么可以申請機(jī)動車駕駛證中的小型汽車或小型自動擋汽車準(zhǔn)駕車型。5、雙手拇指健全,每只手其他手指必須有三指健全,肢體和手指運(yùn)動功能正常的人可以申請機(jī)動車駕駛證中的小型汽車、小型自動擋汽車、低速載貨汽車或三輪汽車準(zhǔn)駕車型。但是手指末節(jié)殘缺或右手拇指缺失的人也可以申請這些準(zhǔn)駕車型。6、雙下肢健全且運(yùn)動功能正常,不等長度不得大于5厘米的人可以申請機(jī)動車駕駛證中的小型自動擋汽車準(zhǔn)駕車型。但是如果左下肢缺失或喪失運(yùn)動功能,仍然可以申請這個準(zhǔn)駕車型。右下肢或雙下肢缺失或喪失運(yùn)動功能但能夠自主坐立的人可以申請殘疾人專用小型自

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