腫瘤醫(yī)院?？圃\療、檢查操作護(hù)理常規(guī)2022版

?？圃\療、檢查操作護(hù)理常規(guī)第一節(jié)中心靜脈置管維護(hù)護(hù)理常規(guī)第二節(jié)化療藥物外滲護(hù)理常規(guī)第三節(jié)骨髓穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)第四節(jié)腰椎穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)第五節(jié)胸腔穿刺閉式引流護(hù)理常規(guī)第六節(jié)腹腔閉式引流護(hù)理常規(guī)第七節(jié)胃鏡、腸鏡檢查護(hù)理常規(guī)第八節(jié)纖維支氣管鏡檢查護(hù)理常規(guī)第九節(jié)食道支架置入術(shù)護(hù)理常規(guī)第十節(jié)氣管支架置入術(shù)護(hù)理常規(guī)第十一節(jié)氣囊壓迫護(hù)理常規(guī)第十二節(jié)應(yīng)用口咽通氣道護(hù)理常規(guī)第十三節(jié)氣管插管護(hù)理常規(guī)第十四節(jié)氣管切開護(hù)理常規(guī)第十五節(jié)經(jīng)氣管插管/氣管切開套管內(nèi)吸引護(hù)理常規(guī)第十六節(jié)持續(xù)末梢動(dòng)脈血氧含量監(jiān)測護(hù)理常規(guī)第十七節(jié)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測護(hù)理常規(guī)第十八節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測護(hù)理常規(guī)第十九節(jié)應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療護(hù)理常規(guī)第二十節(jié)應(yīng)用簡易呼吸器護(hù)理常規(guī)第二十一節(jié)應(yīng)用除顫儀護(hù)理常規(guī)第二十二節(jié)應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)第二十三節(jié)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)第二十四節(jié)應(yīng)用輸液泵護(hù)理常規(guī)第二十五節(jié)應(yīng)用注射泵護(hù)理常規(guī)第二十六節(jié)應(yīng)用降溫毯護(hù)理常規(guī)第二十七節(jié)體外振動(dòng)排痰護(hù)理常規(guī)第二十八節(jié)成分輸血護(hù)理常規(guī)第二十九節(jié)細(xì)胞治療護(hù)理常規(guī)第三十節(jié)胸腹灌注化療護(hù)理常規(guī)第三十一節(jié)分子鞘內(nèi)治療護(hù)理常規(guī)第三十二節(jié)分子靶向治療護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)中心靜脈置管維護(hù)護(hù)理常規(guī)1、導(dǎo)管置入后黏貼標(biāo)識(shí)，床尾掛放“防導(dǎo)管脫落標(biāo)識(shí)”。2、向病人說明注意事項(xiàng)，做好宣教工作。3、每天觀察穿刺點(diǎn)情況及全身情況，輸液過程中觀察是否出現(xiàn)局部疼痛、滲漏或其他不適，PICC者住院期間每天測量上臂圍，預(yù)防并早期干預(yù)并發(fā)癥的發(fā)生。按照中心靜脈置管換藥操作規(guī)程更換輔料：導(dǎo)管置入后第一個(gè)24h更換敷料，紗布敷料48h更換，透明貼膜每周更換1-2次（PICC者每周更換一次，CVC者每周更換2次）。敷料污染、潮濕、脫落隨時(shí)更換。5、每周更換一次肝素帽，肝素帽損傷或任何情況下取下肝素帽要更換，輸血、輸注TPN每24h更換。6、藥物間有配伍禁忌、輸注粘稠藥液中和（或）后進(jìn)行脈沖沖管，輸液停止或?qū)Ч芫S護(hù)時(shí)進(jìn)行脈沖沖管和正壓封管。沖管溶液及用量：PICC者使用20ml生理鹽水沖管，CVC者使用50u/ml稀釋肝素液2-5ml沖管（12500u肝素加入250ml生理鹽水中）。做好心理護(hù)理。第二節(jié)【化療藥物外滲的預(yù)防】使用中心靜脈給藥可有效避免化療藥物外滲的發(fā)生由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行靜脈化療。選擇給藥途徑時(shí)，必須了解藥物的刺激性，強(qiáng)刺激性藥物建議選用PICC或深靜脈置管給藥。外周靜脈給藥時(shí)，選擇最佳的穿刺部位：選擇前臂的大靜脈，避免關(guān)節(jié)、韌帶等處靜脈給藥；避免在循環(huán)功能不良的肢體上注射化療藥；避免在24小時(shí)內(nèi)已接受穿刺的靜脈給藥。在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。輸注化療藥前，應(yīng)檢查是否有回血，證實(shí)針頭在血管內(nèi)方可給藥，如果無回血或不能確定針頭完全在血管內(nèi)，則重新穿刺，避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端。根據(jù)化療藥物濃度、特性和患者的血管條件來決定給藥的速度。在注射過程中不斷詢問病人有無疼痛或燒灼感，并注意觀察給藥部位有無紅腫等現(xiàn)象。強(qiáng)刺激性藥物輸注過程中，護(hù)士必須在床旁監(jiān)護(hù)直至藥物全部輸注體內(nèi)；輸注完畢后，繼續(xù)以生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道后再拔針?！净熕幬锿鉂B的處理】1、須由經(jīng)過腫瘤專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的注冊護(hù)士在醫(yī)生的指導(dǎo)下處理。2、一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑化療藥物外滲，立即停止注藥或輸液，保留針頭接注射器回抽，盡量回抽殘留藥物，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3、使用適宜的解毒劑。無特殊解毒劑時(shí)，根據(jù)外滲的范圍局部注射生理鹽水+2%利多卡因+地塞米松適量?；贾Ц撸岳亓?，減輕水腫，避免受壓。局部冰敷6-12小時(shí)，冰袋及時(shí)更換，防止凍傷（草酸鉑發(fā)生外滲禁忌冷敷）。次日外滲部位可涂如意金黃散或喜療妥，紅腫疼痛時(shí)可用硫酸鎂濕敷，同時(shí)配合理療。有水泡時(shí)，避免摩擦、受壓，保持皮膚完整性。一旦破潰不可涂抹任何膏劑，應(yīng)清創(chuàng)，無菌換藥。如局部已形成潰瘍，則應(yīng)外科換藥處理。持續(xù)觀察和評(píng)估患肢的運(yùn)動(dòng)、感覺和肢端血運(yùn)情況等并記錄。第三節(jié)骨髓穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)術(shù)前護(hù)理（1）了解患者出、凝血時(shí)間、檢查的結(jié)果及過敏史。（2）穿刺前向患者說明穿刺的目的、穿刺過程、配合要點(diǎn)。（3）備齊用物。術(shù)中護(hù)理（1）協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺。（2）穿刺過程中觀察病情變化并配合給予對癥處理。術(shù)后護(hù)理（1）穿刺局部加壓，至少5分鐘，并觀察穿刺部位有無出血。（2）指導(dǎo)患者穿刺后72小時(shí)內(nèi)保持穿刺部位的清潔干燥，敷料一旦污染或脫落，及時(shí)消毒傷口更換敷料，防止局部感染。第四節(jié)腰椎穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理（1）向患者及家屬說明其穿刺目的、方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)排空大小便。（2）備齊用物。二、術(shù)中護(hù)理幫助患者取合適的體位。去枕側(cè)臥、屈頸、屈髖、屈膝，雙手抱膝貼近腹部保持腰椎呈弓形向后便于穿刺進(jìn)針（2）協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺,采集腦脊液標(biāo)本送檢。（3)穿刺過程中觀察病情變化并配合給予對癥處理。。三、術(shù)后護(hù)理（1）術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥4～6小時(shí)，防止顱內(nèi)壓降低所致頭痛、惡心、嘔吐、眩暈等。（2）觀察穿刺點(diǎn)有無血腫、滲液，保持穿刺處清潔和干燥，告知24小時(shí)內(nèi)不要沐浴。（3）避免劇烈咳嗽，禁止用力排便等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作。第五節(jié)胸腔穿刺閉式引流護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理1、向患者解釋胸腔穿刺閉式引流的目的、穿刺程序及注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交待在穿刺過程中患者不得變換體位，同時(shí)應(yīng)避免深呼吸及咳嗽，防止針頭移位而刺破肺泡，取得患者的配合。2、備齊用物。二、術(shù)中護(hù)理1、協(xié)助醫(yī)師行胸腔穿刺術(shù)。2、穿刺過程中觀察病情變化并配合給予對癥處理。三、術(shù)后護(hù)理1、妥善固定導(dǎo)管，協(xié)助患者靜臥休息。2、胸腔放液第一次不超過500-800ml,以后每次不超過1000ml。3、正確注明和掛放導(dǎo)管標(biāo)識(shí)。4、觀察引流液的顏色、性狀及量并記錄；每日更換引流袋并注明更換日期。5、觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，疼痛，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。四、健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練。2.告知患者如有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3.指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管通暢，有效引流，防止導(dǎo)管脫出。第六節(jié)腹腔閉式引流護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理1、向患者解釋腹腔穿刺引流的目的、穿刺程序及注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交待在穿刺過程中患者不得隨意變換體位，同時(shí)應(yīng)避免深呼吸及咳嗽，防止針頭刺破腸管，取得患者的配合。2、備齊用物二、術(shù)中護(hù)理1、協(xié)助醫(yī)師行穿刺術(shù)。2、穿刺過程中觀察病情變化并配合給予對癥處理。三、術(shù)后護(hù)理1、腹腔放液第一次不超過1000ml,以后每次不超過3000ml，放液速度不宜過快，每次持續(xù)放液20-30min。2、術(shù)后囑患者側(cè)臥于穿刺側(cè)或半坐臥位。3、正確注明和掛放導(dǎo)管標(biāo)識(shí)。4、觀察穿刺部位，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。5、觀察引流液的量，顏色，性狀并記錄。每日更換引流袋并注明更換日期。四、健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管通暢，有效引流，防止導(dǎo)管脫出。2.囑患者注意休息，限制鈉鹽攝入，配合醫(yī)生的各項(xiàng)治療。第七節(jié)胃鏡、腸鏡檢查護(hù)理常規(guī)一、胃鏡檢查護(hù)理常規(guī)1、術(shù)前護(hù)理告知患者胃鏡檢查的目的、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。術(shù)前禁食、禁飲6小時(shí)以上，上午做胃鏡檢查者，當(dāng)日禁早餐；下午做胃鏡者，禁中午餐。術(shù)前一日進(jìn)清淡、易消化、少渣的飲食。2、術(shù)后護(hù)理飲食：做活檢者，術(shù)后2小時(shí)給予溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)；未做活檢者，術(shù)后1小時(shí)進(jìn)食，以易消化軟食為主。做活檢者，觀察有無腹痛、黑便等情況。術(shù)后有咽喉疼痛者安慰勿緊張，予以生理鹽水漱口，進(jìn)食清淡少刺激性食物。做無痛胃鏡患者，囑24小時(shí)內(nèi)勿開車、騎車、高空作業(yè)等。二、腸鏡檢查前后護(hù)理常規(guī)1、術(shù)前護(hù)理（1）與患者溝通，告知患者做腸鏡檢查的目的、注意事項(xiàng)及檢查過程中的配合要點(diǎn)。（2）術(shù)前禁食一餐，下午做腸鏡檢查的，當(dāng)天上午8:00～10:00進(jìn)行腸道清潔；腸道準(zhǔn)備用藥嚴(yán)格按說明書使用。指導(dǎo)患者正確服用直至清水大便。喝水過程中要求走動(dòng)，有利于排便。（3）術(shù)前一天進(jìn)清淡、易消化、少渣的飲食。（4）觀察藥物的副作用，有無惡心、飽脹、劇烈嘔吐，甚至嘔吐導(dǎo)致出血及賁門撕裂；亦有過敏反應(yīng)及蕁麻疹。2、術(shù)后護(hù)理（1）一般檢查術(shù)后即可給予無刺激性少纖維易消化的半流質(zhì)飲食（稀飯、面條），做治療及消化道出血病人需根據(jù)患者的病情評(píng)估執(zhí)行相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理。（2）觀察有無腹痛、腹脹、黑便等不適情況，以防止穿孔、出血。（3）術(shù)后腹脹較為明顯，且無腹肌緊張、壓痛、反跳痛癥狀者，輕輕的按摩腹部，一般不予特殊處理。第八節(jié)纖維支氣管鏡檢查護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理1、詳細(xì)詢問患者過敏史、既往史，評(píng)估近期胸片或肺部CT片、心電圖、出凝血時(shí)間。2、向患者解釋檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)。3、患者術(shù)前禁食、禁飲4小時(shí)，術(shù)前30分鐘按醫(yī)囑用藥，如阿托品0.5mgIM，精神緊張患者予以地西泮10mgIM。4、指導(dǎo)患者檢查前取下活動(dòng)義齒，有可能脫落的牙齒應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。5、檢查時(shí)備好氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救器材和藥品。二、術(shù)后護(hù)理1、術(shù)畢拭凈患者口鼻分泌物，臥床或靜坐休息30分鐘，觀察呼吸、咳嗽及吞咽情況，30分鐘后方可離開檢查室。2、術(shù)后2小時(shí)可飲水，無嗆咳后可進(jìn)食，開始以半流質(zhì)為宜。3、告知患者少講話、多休息，不可用力咳嗽、咳痰；術(shù)后可能出現(xiàn)鼻腔咽喉部不適、疼痛、聲嘶、吞咽不暢、痰中帶血等，告知患者勿緊張，休息后可逐漸緩解。4、若術(shù)后出現(xiàn)劇烈咳嗽或咯血量明顯增加，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。第九節(jié)食道支架置入術(shù)護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理1、評(píng)估患者的心理狀態(tài)、生命體征、特殊檢查的陽性結(jié)果、患者對食管支架置入術(shù)的了解程度。2、向患者解釋食管支架置入的目的，方法及配合。3、術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查，如查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、胸片；告知患者術(shù)前6小時(shí)禁飲、禁食，取下活動(dòng)義齒。二、術(shù)后護(hù)理1、體位術(shù)后取半臥位，抬高床頭30°；進(jìn)食后取半坐位，避免食物反流，避免身體大幅度旋轉(zhuǎn)身體、彎腰等。2、飲食護(hù)理指導(dǎo)禁食2小時(shí)后可進(jìn)溫?zé)崃髻|(zhì)，避免進(jìn)食粗、硬、黏及刺激性食物；食物溫度避免過冷過熱；進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，少食多餐；進(jìn)食后飲溫水以沖洗食管，減少食物滯留管腔。3、術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（1）食管出血密切觀察生命體征，觀察出血量、顏色變化，遵醫(yī)囑用藥。（1）胸痛及異物感：可采取頭高腳低位或半臥位，必要時(shí)抑酸藥或消炎鎮(zhèn)痛藥。（2）穿孔：立即通知醫(yī)生，給予禁食、補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)。（3）支架移位或脫落：立即通知醫(yī)生，由內(nèi)鏡護(hù)士協(xié)助醫(yī)生在鋇餐檢查后調(diào)整支架位置或取出支架。（4）支架阻塞：指導(dǎo)禁食，通知醫(yī)生處理。第十節(jié)氣管支架置入術(shù)護(hù)理常規(guī)評(píng)估病情，了解適應(yīng)癥、禁忌癥。適應(yīng)癥（1）良性的不能手術(shù)的氣管支氣管狹窄。（2）作為應(yīng)急手段解除因氣道的急性炎癥致氣道梗阻。（3）大氣道內(nèi)腫瘤導(dǎo)致呼吸道梗阻。（4）大氣道因腫瘤外壓導(dǎo)致外壓性氣道梗阻。（5）氣管支氣管吻合口狹窄。（6）氣管支氣管軟化。禁忌癥（1）癌腫造成的氣道狹窄段較長或有多處氣道狹窄。（2）患者年邁、全身健康情況不佳而不能耐受氣管支架置入的。4、術(shù)前準(zhǔn)備按約定時(shí)間，帶近期狹窄部位X線片。術(shù)前禁食4小時(shí)以上，防止反射性嘔吐。必要時(shí)給以鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿藥。向患者及家屬解釋可能發(fā)生的意外情況，并簽好手術(shù)同意書。術(shù)后護(hù)理（1）攝x光片了解放置位置是否正確、到位。（2）術(shù)后禁食2小時(shí)后進(jìn)餐。（3）觀察并發(fā)癥的癥狀，予相應(yīng)的護(hù)理：①出血：多發(fā)生在支架置入后2周-10月，患者表現(xiàn)為突發(fā)的致命大咯血。②氣道內(nèi)分泌物堵塞支架：鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，必要時(shí)用纖維支氣管鏡吸除、清洗支架內(nèi)分泌物和結(jié)痂。③支架移位或脫落：較為常見。如患者出現(xiàn)劇烈咳嗽或頻繁咳嗽或呼吸困難癥狀，要考慮支架移位或脫落的可能。④刺激性咳嗽：一般患者對支架的耐受性較好，盡管局部可能有炎性反應(yīng)，但出現(xiàn)刺激性咳嗽者少見。⑤氣管穿孔或破裂：患者表現(xiàn)為呼吸困難等氣胸和皮下氣腫的癥狀。⑥氣道狹窄復(fù)發(fā)：最為常見的并發(fā)癥。（四）定期攝X線片觀察有無移位發(fā)生。第十一節(jié)應(yīng)用氣囊壓迫護(hù)理1、插管方法：插管前先分別向食管囊和胃囊注氣，檢查氣囊形狀、壓力，有無變形、破裂、漏氣，并做好標(biāo)記，同時(shí)檢查胃管是否通暢。石蠟油潤滑后，將三腔管經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，先向胃囊注氣約150～200ml（囊內(nèi)壓50～70mmHg），血管鉗夾住開口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時(shí)充氣約100ml（囊內(nèi)壓35～45mmHg）并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。在三腔管末端通過繃帶懸掛0.5Kg的沙袋作持續(xù)重量牽引。定時(shí)自胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無繼續(xù)出血。2、注意事項(xiàng)：=1\*GB3①插管時(shí)應(yīng)向胃囊內(nèi)注氣，再向食管囊注氣，拔管時(shí)相反。=2\*GB3②三腔管沒12～24小時(shí)放氣15～30分鐘，然后再注氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久而缺血壞死。=3\*GB3③定時(shí)測量氣囊內(nèi)壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過高引起局部組織壞死。=4\*GB3④當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時(shí)，食管囊可向上滑動(dòng)，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出血呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道；口唇經(jīng)常涂潤滑劑防止干裂，床邊放置彎盤、衛(wèi)生紙，病人取側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，以便于吐出口腔內(nèi)分泌物，以免誤入氣管。=5\*GB3⑤氣囊壓迫時(shí)間一般以3～5天為限，出血停止24小時(shí)后可先放氣觀察24小時(shí)，若無出血可考慮拔管。=6\*GB3⑥插管期間加強(qiáng)病人的口腔護(hù)理和心理護(hù)理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。第十二節(jié)應(yīng)用口咽通氣道護(hù)理常規(guī)1、評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、是否有經(jīng)口吸痰困難、張口困難、舌后墜的現(xiàn)象。2、選擇合適的口咽通氣導(dǎo)管（通過測量嘴角到耳朵中部的長度確定）。3、正確置入口咽通氣管手持口咽通氣管彎曲末端，置入口咽部。往舌根后繼續(xù)插入口咽通氣管的2/3，或插入直到其凸緣與患者的鼻子平行為止。旋轉(zhuǎn)口咽通氣管180度，使其尖端指向喉嚨處。把通氣管的余下部分推入患者口內(nèi)，使其咬合處在患者上下牙齒之間即可。四、如果需要，可經(jīng)口咽通氣道吸痰、吸氧。五、觀察患者吸引的效果、舌后墜的現(xiàn)象是否改善及患者的舒適度。護(hù)理指導(dǎo)告訴患者置入口咽通氣道的原因，經(jīng)口咽通氣道吸引時(shí)的不適感及其重要性。告訴患者不要自己拔除口咽通氣道或用舌頭往外頂至導(dǎo)管不在位。第十三節(jié)氣管插管護(hù)理常規(guī)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、雙肺呼吸音及有無痰鳴音。保持人工氣道在位：每班交接氣管的深度：成人經(jīng)口（22±2cm），成人經(jīng)鼻（27±2cm）。妥善固定氣管插管，每8小時(shí)重新固定一次并注意更換部位，防止其移位和脫出。氣囊壓力：氣囊測壓表4-6小時(shí)監(jiān)測一次，維持氣囊壓力在25-30cmH2O。保持人工氣道通暢：根據(jù)患者的痰液性狀選擇合適的濕化方式。及時(shí)清除呼吸道的分泌物。氣管插管的患者每8小時(shí)一次口腔護(hù)理。及時(shí)清除聲門下分泌物，必要時(shí)選擇帶聲門下吸引的導(dǎo)管。觀察患者的呼吸模式、SaO2/SpO2水平、生命體征及總體狀況。氣管插管一般保留1—2周，必要時(shí)改為氣管切開。護(hù)理指導(dǎo)：講解吸痰的目的和意義，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難。向患者解釋吸痰時(shí)的不適反應(yīng)，以取得合作。定時(shí)翻身、拍背，防止痰液積聚。第十四節(jié)氣管切開護(hù)理常規(guī)1、與患者及其家屬交流溝通，告訴其氣管切開的目的，清醒的患者與其建立適當(dāng)?shù)臏贤ń涣鞯姆绞健?、妥善固定氣管切開套管，保持套管在正中的位置，松緊以伸入一指為宜。3、保持人工氣道通暢、加強(qiáng)濕化：根據(jù)患者痰液性狀選擇合適的濕化方式。及時(shí)清除呼吸道的分泌物。4、觀察并發(fā)癥：1）觀察切口有無紅、腫、滲血等情況，如有活動(dòng)性出血，需立即處理。2)觀察有無皮下氣腫。3)防止異物落入，保證患者安全。4、如氣管切開接機(jī)械通氣時(shí)加強(qiáng)氣囊的管理，每4-6小時(shí)監(jiān)測一次氣囊壓，維持氣囊壓在25-30cmH2O。5、鼓勵(lì)患者用筆或手勢表達(dá)情感與要求，必要時(shí)堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。6、堵管期間的護(hù)理如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24-48小時(shí)，堵管期間密切觀察呼吸情況，無呼吸困難者可拔管。拔管后繼續(xù)觀察1-2天，傷口處覆蓋無菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。7、如為金屬套管，則6—8小時(shí)煮沸消毒內(nèi)套管一次。護(hù)理指導(dǎo)：1、指導(dǎo)非喉頭病變行氣管切開者，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。2、交待帶氣管套管出院者注意事項(xiàng)：（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落入。（2）系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入1指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。（3）不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。（4）盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時(shí)間。第十五節(jié)經(jīng)氣管插管/氣管切開套管內(nèi)吸引護(hù)理常規(guī)1、評(píng)估患者病情及吸痰的需求，做到按需吸痰。2、向患者/家屬解釋病因、發(fā)病過程及可能的并發(fā)癥。3、注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。需要吸痰時(shí)先充分氧合患者，防止吸痰時(shí)導(dǎo)致低氧血癥。選擇合適的吸痰管。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。插入吸痰管時(shí)勿吸引。維持適當(dāng)?shù)奈龎毫?，一般成?00—300mmHg。每次吸痰時(shí)間不超過10～15秒。吸引時(shí)保證患者安全，給予適當(dāng)?shù)闹w約束，避免患者牽拉管道。觀察患者，注意任何異常變化：呼吸模式。分泌物性狀。SaO2/SpO2水平。生命體征及總體狀況。做好記錄。護(hù)理指導(dǎo)：1、講解吸痰的目的及意義，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2、向患者解釋吸痰時(shí)的不適反應(yīng)，以取得合作。3、長期臥床患者定時(shí)翻身、拍背，防止痰液積聚。第十六節(jié)持續(xù)末梢動(dòng)脈血氧含量監(jiān)測護(hù)理常規(guī)向患者、家屬解釋病因、發(fā)病過程及可能的并發(fā)癥。注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素：選擇合適型號(hào)的感應(yīng)器。把感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的位置，每2—4小時(shí)更換部位。觀察波形，注意是否有人為干擾或出現(xiàn)低灌注狀態(tài)。注意觀察并記錄患者的氧合狀況及臨床表現(xiàn)。做好記錄。護(hù)理指導(dǎo)：告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不宜用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。向患者及家屬交待為避免局部長期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位。第十七節(jié)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測護(hù)理常規(guī)1、向患者及家屬解釋置管的原因、過程及可能的不適，取得患者及家屬的理解。2、將排好氣泡的換能器與動(dòng)脈導(dǎo)管正確連接，將換能器固定于腋中線第四肋間的位置，“校零”后獲取患者動(dòng)脈血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。3、根據(jù)患者的個(gè)體情況正確設(shè)定報(bào)警限，及時(shí)處理異常情況。4、保持加壓袋內(nèi)300mmHg的壓力，肝素鹽水每天更換，壓力傳感器一般72小時(shí)更換一次。5、觀察穿刺部位的皮膚是否紅、腫、滲血，觀察穿刺側(cè)肢體的感覺、顏色、末梢血運(yùn)的情況。護(hù)理指導(dǎo)：1、鼓勵(lì)患者主動(dòng)說出不適并給予及時(shí)處理。2、告知患者置管后保持肢體直立的位置，避免導(dǎo)管折疊導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。第十八節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測護(hù)理常規(guī)1、向患者及家屬解釋置管的原因、過程及可能的不適，取得患者及家屬的理解。2、協(xié)助患者安靜狀態(tài)下取平臥位。3、將排好氣泡的換能器與中心靜脈導(dǎo)管的主孔正確連接，將換能器固定于腋中線第四肋間的位置，“校零”后獲取患者中心靜脈壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。4、根據(jù)患者的個(gè)體情況正確設(shè)置報(bào)警限，及時(shí)處理異常情況。5、肝素鹽水每天更換，壓力傳感器一般72小時(shí)更換一次。6、觀察穿刺部位的皮膚是否紅、腫、滲血等。護(hù)理指導(dǎo)：1、告知患者變換體位時(shí)幅度不要過大，體位變換幅度過大時(shí)需重新校零。2、告知患者測壓時(shí)，保持平臥位和情緒穩(wěn)定。第十九節(jié)應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療護(hù)理常規(guī)1、向患者及家屬解釋行CRRT治療的必要性，取得患者及家屬的同意。2、協(xié)助醫(yī)生行深靜脈置管術(shù)。3、準(zhǔn)備好與儀器配套的管路，配置預(yù)沖液、置換液、透析液及抗凝劑等。4、正確安裝管路進(jìn)行管路的預(yù)沖，檢測正常后遵醫(yī)囑設(shè)定參數(shù)。5、CRRT治療期間，觀察TMP，抗凝期間觀察患者的出血傾向。6、正確處理各種報(bào)警。7、注意觀察并發(fā)癥。8、結(jié)束治療時(shí)，正?；匮?。9、做好各種記錄。護(hù)理指導(dǎo)：1、告知患者CRRT的目的，可能出現(xiàn)的不適。2、CRRT期間，告訴患者活動(dòng)度不可過大，避免導(dǎo)管引血不暢、導(dǎo)管牽拉導(dǎo)致脫落后出血。第二十節(jié)應(yīng)用簡易呼吸器護(hù)理常規(guī)1、評(píng)估患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、有條件時(shí)結(jié)合血?dú)夥治鲞M(jìn)行評(píng)估。2、簡易呼吸器接上氧源，將氧氣流量調(diào)至10L以上，將儲(chǔ)氧袋充滿。3、協(xié)助患者去枕平臥位，清除口腔分泌物，取出義齒。4、一手采用“EC”手法，一手將面罩扣予患者口鼻部，一手?jǐn)D壓簡易呼吸器球囊部分。5、清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸對抗。6、觀察患者的面色、氧合改善的情況、面罩內(nèi)是否有霧氣及患者神志的改善。7、簡易呼吸器輔助后患者的護(hù)理1）遵醫(yī)囑采取氧療措施。2）觀察患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。第二十一節(jié)應(yīng)用除顫儀護(hù)理常規(guī)1、心電監(jiān)護(hù)示患者心律為室顫、室撲、無脈性的室速時(shí)選擇非同步的電復(fù)律。2、能量的選擇：雙向波120-200J，單相波360J3、均勻涂抹導(dǎo)電膠，無導(dǎo)電膠時(shí)可用鹽水紗布替代。4、電極板的放置：右側(cè)置于鎖骨中線第二肋間，左側(cè)置于心尖處。5、囑周圍的人讓開，手動(dòng)放電。6、除顫后繼續(xù)5個(gè)循環(huán)CPR，密切觀察除顫后的心電變化并及時(shí)做好相關(guān)的護(hù)理記錄。7、密切觀察除顫后的并發(fā)癥。8、除顫后復(fù)查心電圖。護(hù)理指導(dǎo)1、向患者說明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。2、電除顫后，應(yīng)臥床休息。第二十二節(jié)應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者的護(hù)理1、向患者解釋應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的目的及配合要點(diǎn)。2、選擇合適的面罩型號(hào)，固定時(shí)松緊適宜，以患者舒適和不漏氣為宜。3、觀察呼吸參數(shù)的改善情況。如相關(guān)參數(shù)改善不明顯或者加重，則做好有創(chuàng)輔助通氣的準(zhǔn)備。4、密切觀察患者腹部脹氣情況，必要時(shí)給予胃腸減壓。5、長時(shí)間使用者需密切觀察面罩/鼻罩壓迫部位的皮膚情況。6、無禁忌癥的情況下，加強(qiáng)翻身、拍背、氣道濕化、霧化，囑患者深呼吸，自主咳嗽，促進(jìn)氣道分泌物排出。護(hù)理指導(dǎo)：1、告知患者如何配合無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，鼓勵(lì)患者說出不適。2、鼓勵(lì)患者自主咳嗽咳痰。應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者的護(hù)理1、告知患者及家屬人工氣道置管的目的、呼吸機(jī)輔助呼吸的目的及如何配合。2、如無禁忌，抬高患者床頭30o，，預(yù)防VAP的發(fā)生。3、根據(jù)患者病情、年齡、體重、缺氧程度等調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的模式和參數(shù)，設(shè)置各種報(bào)警值并記錄。4、觀察患者使用呼吸機(jī)時(shí)人機(jī)協(xié)調(diào)、人工氣道耐受性的情況。5、觀察呼吸機(jī)使用時(shí)的相關(guān)參數(shù)及指標(biāo)。6、正確處理各種報(bào)警。7、及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，注意無菌操作。8、及時(shí)清除呼吸管道內(nèi)的冷凝水，呼吸機(jī)管道如被污染及時(shí)更換，一般情況下一周更換一次。護(hù)理指導(dǎo)：1、呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時(shí)，會(huì)影響語言的交流。對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達(dá)需要。2、交待患者脫機(jī)的程序和配合要求。第二十三節(jié)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)1、向患者及家屬解釋監(jiān)測的意義、目的，取得患者及家屬的同意。2、監(jiān)測前清潔患者胸前部的皮膚、去除油脂，如胸前毛發(fā)較多者予以剔除。3、正確連接心電監(jiān)護(hù)儀。4、根據(jù)患者的個(gè)體情況、監(jiān)測參數(shù)的正常范圍，正確設(shè)定報(bào)警限。5、及時(shí)處理異常情況：如超出正常報(bào)警范圍、心律失常等情況。6、正確、及時(shí)、客觀的記錄監(jiān)測參數(shù)。7、護(hù)理指導(dǎo)（1）告訴患者/家屬監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的作用，囑患者/家屬勿隨意調(diào)整監(jiān)護(hù)儀。（2）告訴患者/家屬監(jiān)測過程中可能存在的不適感如：a)壓時(shí)袖帶充氣時(shí)肢體可能會(huì)有發(fā)脹的感覺。b)電極片長期粘貼可能會(huì)不粘導(dǎo)致脫落影響監(jiān)測，或者皮膚瘙癢等不適的感覺，給以及時(shí)更換。c)SPO2監(jiān)測的夾子不要隨意取下來，如有不適可以間斷換手指監(jiān)測。第二十四節(jié)應(yīng)用輸液泵護(hù)理常規(guī)1、正確評(píng)估患者是否需要使用輸液泵。2、向患者及家屬解釋應(yīng)用輸液泵的原因，取得患者及家屬同意后選擇合適的靜脈通路。3、選擇合適的配套靜脈裝置并正確安置，連接靜脈通路。4、正確設(shè)定輸液速度、輸液總量。防止空氣栓塞、肺水腫等并發(fā)癥。5、正確處理報(bào)警。6、護(hù)理指導(dǎo)1）告訴患者使用輸液泵的原因，囑患者不要隨意按泵上的按鍵。2）告訴患者泵的報(bào)警聲音，避免報(bào)警時(shí)患者受到驚嚇，告知報(bào)警時(shí)護(hù)士會(huì)及時(shí)處理。3）告訴患者輸液結(jié)束泵會(huì)報(bào)警提醒，讓患者不要過于擔(dān)心。第二十五節(jié)應(yīng)用注射泵護(hù)理常規(guī)1、正確評(píng)估患者是否需要使用注射泵。2、向患者及家屬解釋應(yīng)用注射泵的原因，取得患者及家屬同意后選擇合適的靜脈通路。3、正確配置好需要泵控的藥物，連接延長管、排盡管道內(nèi)空氣，正確安裝注射器。按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸注的劑量。4、觀察患者用藥后生命體征的變化，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整泵控速度。5、觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚的變化。6、常見報(bào)警的處理。7、護(hù)理指導(dǎo)1)告訴患者使用注射泵的原因，囑患者不要隨意按泵上的按鍵。2）告訴患者泵的報(bào)警聲音，避免報(bào)警時(shí)患者受到驚嚇，告知報(bào)警時(shí)護(hù)士會(huì)及時(shí)處理。3）告訴患者輸注完畢會(huì)有報(bào)警提醒，讓患者不要過于擔(dān)心。4）告訴患者活動(dòng)時(shí)不要牽拉輸液管，防止連接管脫落導(dǎo)致出血，如果不小心脫落，須立即報(bào)告護(hù)士。第二十六節(jié)應(yīng)用降溫毯護(hù)理常規(guī)向患者及家屬解釋應(yīng)用降溫毯的目的、意義。評(píng)估患者的體溫情況及所處的高熱時(shí)期、背部、骶尾部皮膚的情況。根據(jù)患者的體溫、降溫的目的設(shè)定水溫、目標(biāo)體溫（注意：開始降溫時(shí)水溫不要低于10℃，避免局部皮膚遇冷后血管突然收縮影響散熱的效果）。將感溫探頭置于患者的腋下、直腸（需使用肛溫套保護(hù)）、鼻咽部監(jiān)測患者的體溫。低溫治療時(shí)如冬眠合劑與物理降溫同時(shí)進(jìn)行，則先行藥物降溫再予物理降溫，停止時(shí)則先停物理降溫，再停藥物降溫。避免降溫時(shí)導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱增加。停用降溫措施后觀察患者的體溫變化。護(hù)理指導(dǎo)鼓勵(lì)患者及時(shí)說出使用降溫毯時(shí)的感覺和不適。告訴患者使用降溫毯期間會(huì)給予間斷更換體位，必要時(shí)骶尾部皮膚給予保護(hù)措施，避免局部長時(shí)間受冷。及時(shí)告訴患者目前的體溫，以增加患者的治療信心。第二十七節(jié)體外振動(dòng)排痰護(hù)理常規(guī)1、向患者解釋振動(dòng)排痰的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)，取得患者的合作。2、評(píng)估患者生命體征及身體狀況，病情、年齡、意識(shí)、活動(dòng)是否受限、自理程度、有無禁忌癥。3、協(xié)助患者背向護(hù)士側(cè)臥，暴露背部振動(dòng)部位。4、打開振動(dòng)排痰儀開關(guān)，設(shè)定振動(dòng)頻率，建議最初的設(shè)定為25cps(通常設(shè)定范圍為：15-30)；旋轉(zhuǎn)定時(shí)控制旋鈕，直至所要求的時(shí)間設(shè)定值，建議每次治療時(shí)間10-20分鐘為宜。5、治療時(shí)沿患者肋緣自下往上振動(dòng)，操作時(shí)注意，叩擊頭與患者肋緣充分緊密貼合。6、每一位置持續(xù)振動(dòng)1-2分鐘，1-2分鐘后，叩擊頭上移繼續(xù)持續(xù)振動(dòng)。7、當(dāng)給予患者患側(cè)振動(dòng)治療時(shí)，應(yīng)注意，振動(dòng)位置避開傷口10cm。8、在振動(dòng)治療的過程中，護(hù)士注意觀察患者生命體征、傾聽患者不適主訴。9、治療結(jié)束后5-10分鐘，協(xié)助患者拍背咳痰。10、使用叩擊頭，要使用塑料或一次性紙質(zhì)叩擊罩，可避免交叉感染。11、每日治療2-4次，選擇餐前1-2小時(shí)或餐后2小時(shí)進(jìn)行治療，治療前進(jìn)行20分鐘霧化吸入治療，治療后5-10分鐘協(xié)助患者拍背咳痰。12、振動(dòng)排痰治療儀的機(jī)箱、導(dǎo)線、手把、支架和托盤須定時(shí)用中性肥皂水或中性消毒液進(jìn)行清潔，清潔時(shí)要確保沒有液體滴入或滲入馬達(dá)。第二十八節(jié)成分輸血護(hù)理常規(guī)1、輸血前，向患者簡要說明成分輸血的目的和注意事項(xiàng)，安慰患者，取得患者的配合。2、從血庫取回的成分血，如剛從冰柜取出，應(yīng)在室溫下復(fù)溫片刻，再輸入患者體內(nèi)，以避免寒顫等不良反應(yīng)。3、按輸血常規(guī)操作，嚴(yán)格查對和遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。2人攜病歷和輸血交叉報(bào)告到床邊核對無誤后方可輸注，并雙簽名。4、選擇合適的靜脈，建立輸血通道，使用帶過濾裝置的輸血器。輸血過程中無特殊情況應(yīng)連續(xù)輸注，避免污染。5、輸入2人或2人以上成分血時(shí)，在每袋血之間用足量生理鹽水沖洗管道；如需要同時(shí)輸入多種血液成分時(shí)，應(yīng)先輸血小板。輸濃縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞時(shí)，可在血袋中加入適量生理鹽水稀釋后輸入。6、輸血過程中，嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)，一旦發(fā)生，及時(shí)處理。7、輸血結(jié)束后血袋送血庫常規(guī)保留24小時(shí)。第二十九節(jié)CIK細(xì)胞治療護(hù)理常規(guī)1、告知患者細(xì)胞治療的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。2、CIK收集制備后應(yīng)盡快回輸，輸注前需2人核對，檢查外包裝有無破裂、細(xì)胞液顏色、有無絮狀物等。用≥7號(hào)靜脈穿刺工具，選擇粗大的靜脈建立靜脈通道，采用一次性輸血器，輸注前后用生理鹽水沖管。輸注前輕輕搖勻輸液袋，輸注速度要先慢后快，保持輸液通暢，盡量在1小時(shí)內(nèi)輸完。3、加強(qiáng)巡視，觀察生命體征，注意有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢等癥狀，一旦發(fā)生立即暫?；剌?，通知醫(yī)生。4、CIK細(xì)胞回輸后用生理鹽水把輸液瓶中的剩余細(xì)胞清洗干凈后輸入患者體內(nèi)，以避免浪費(fèi)。第三十節(jié)胸腹腔灌注化療護(hù)理常規(guī)1．備好灌注化療所需用物，灌注液加溫至41～43℃，灌注袋有“作靜脈用藥”標(biāo)識(shí)。2．協(xié)助醫(yī)師實(shí)施胸腹腔穿刺放液及灌注化療。胸腔放液：第一次不超過500～800ml，以后每次不超過1000ml;腹腔放液：第一次不超過1000ml，以后每次一般不超過3000ml，放液速度不宜過快。3．做好灌注護(hù)理(1)灌注前：協(xié)助病人排尿；確認(rèn)引流管在胸腹腔內(nèi)。(2)灌注時(shí)：觀察滴速，以防輸液管扭曲、滑脫、空氣注入腹腔；觀察引流管是否同定牢同，防止導(dǎo)管滑出、藥液滲入皮下。(3)胸腔灌注中：注意觀察有無心慌、胸悶、呼吸困難；腹腔灌注中觀察有無腹痛、腹脹、滲液等。如有不良反應(yīng)應(yīng)減慢或停止灌注，配合醫(yī)師采取相應(yīng)措施。(4)灌注后：指導(dǎo)和協(xié)助患者更換體位，平臥、左側(cè)、右側(cè)、俯臥、頭低腳高、頭高腳低，根據(jù)病情每個(gè)體