破傷風(fēng)的護(hù)理查房

關(guān)于破傷風(fēng)的護(hù)理查房第1頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三查房目的1.迎接新的患者做好理論鋪墊。2.交流破傷風(fēng)患者的護(hù)理體會。3.共同探討對破傷風(fēng)患者護(hù)理的最佳方案。望各位老師積極發(fā)言說一說你們對破傷風(fēng)病人的護(hù)理經(jīng)驗。第2頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三病史介紹患者金澤虎男64歲住院號：201432461

于2014年10月19日上山砍柴時，足底不慎被竹片刺傷。當(dāng)時未處理，未注射破傷風(fēng)抗毒素。于10月27日晚開始出現(xiàn)全身肌肉抽搐，疼痛，以腰背部明顯，未予特殊處理，夜間出現(xiàn)呼吸困難，張口困難，頸項強(qiáng)直后仰。緊急送入我院，急診給予頭胸腹部CT檢查以及多科會診后考慮破傷風(fēng)?；颊呷朐汉蟛∏槲Ｖ?，隨時可能死亡，故收入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。入院查體：T360C,P102次∕分，R28次∕分，BP130∕80mmHg。平臥體位，表情痛苦，言語不利，急性病容，模糊，查體不合作，呼吸急促，瞳孔等大等圓，直徑4mm對光反應(yīng)靈敏。足底見有一2cm傷口，有膿液流出。第3頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三診療經(jīng)過患者入ICU后予以：1.保持呼吸道通暢，加強(qiáng)痰液引流，間斷肺復(fù)張，呼吸機(jī)輔助呼吸；2.控制痙攣：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肌松；3.抗感染；4.清除原發(fā)灶；5.加用抗毒制劑；6.營養(yǎng)支持；7.糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；8.通便；9.心理疏導(dǎo)。經(jīng)過治療后患者病情好轉(zhuǎn)，于12月3日11:00轉(zhuǎn)入我科行康復(fù)治療。目前情況：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，但是肌肉仍然較僵硬，局部皮膚紅斑，氣切套管已經(jīng)拔除，鼻塞吸氧，自主呼吸平穩(wěn)，能自主飲食。診斷為：1.破傷風(fēng)；2.右足底感染。第4頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三診療經(jīng)過

患者于12月4日下午15:00左右被家屬搬動行血管彩超時，突發(fā)呼吸困難，心前區(qū)悶脹不適，立即予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧吸痰，氧飽為80%，生命體征不穩(wěn)，報病危，再次轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)一步治療。第5頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三破傷風(fēng)的相關(guān)知識1.定義2.致病條件3.臨床表現(xiàn)4.處理原則5.預(yù)防6.護(hù)理診斷7.護(hù)理措施8.健康宣教第6頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三1、定義破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體所致的一種特異性感染，是由細(xì)菌外毒素引起的以局部和全身肌肉強(qiáng)直、痙攣和抽搐為特征的一種毒血癥。患者不治療或治療不當(dāng)致死率高達(dá)80%以上。破傷風(fēng)桿菌是革蘭氏陽性厭氧梭狀芽孢桿菌，通常潛伏在泥土、糞便、生銹的鐵器表面。如果被生銹的鐵器碰傷或傷口被污染，沒有及時的清洗消毒，破傷風(fēng)桿菌可能經(jīng)過傷口進(jìn)入人體迅速繁殖引起發(fā)病。第7頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三2、致病條件①直接侵入人體傷口內(nèi)②人體抵抗力低③有一個厭氧環(huán)境第8頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三3、臨床表現(xiàn)1、潛伏期

平均6-10天,也可短至數(shù)小時或長至數(shù)月-數(shù)年。2、前驅(qū)期

12—24小時表現(xiàn)為頭痛,頭暈,乏力,多汗,煩燥不安,打哈欠,下頜緊張,咀嚼無力,張口略感不便。傷口往往干陷無膿,周圍皮膚暗紅,創(chuàng)口疼痛,緊張,牽制感。3、發(fā)作期

典型表現(xiàn)是肌肉強(qiáng)直性痙攣:首先從頭面部開始,進(jìn)而延及四肢軀干，咀嚼肌-面肌-頸項肌-背腹肌-四肢肌群-膈肌-肋間肌。張口困難,牙關(guān)緊閉,苦笑面容,頸項強(qiáng)直,不能點頭吞咽呼吸困難，角弓反張,窒息,尿潴留。4、恢復(fù)期：此期應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，以促進(jìn)肌張力恢復(fù)正常。第9頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三4、處理原則

①清除毒素來源②中和游離的毒素③控制和解除痙攣④防治并發(fā)癥⑤防止意外損傷第10頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三5、預(yù)防①傷口處理：徹底清創(chuàng)，無菌操作②主動免疫：應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素③被動免疫：應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白第11頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三6、護(hù)理診斷及問題1.有窒息的危險：與持續(xù)性喉頭痙攣及氣道堵塞有關(guān)。

2.氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)。

3.有體液不足的危險：與痙攣性消耗和大量出汗有關(guān)。

4.軀體移動障礙：與肌肉僵硬有關(guān)。

5.排尿模式改變:與保留導(dǎo)尿有關(guān)。

6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與痙攣性消耗和不能進(jìn)食有關(guān)。

7.有受傷的危險:與強(qiáng)烈的肌肉痙攣有關(guān)。

8.語言溝通障礙：與牙關(guān)緊閉、張口困難有關(guān)。

9.便秘：與長期臥床，飲食改變有關(guān)有關(guān)。

第12頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷及問題10.焦慮：與疾病發(fā)作，病程較長有關(guān)。11.自理能力缺陷：與長期臥床，疾病發(fā)作有關(guān)。12.疼痛：與疾病發(fā)作肌肉痙攣抽搐有關(guān)。13.有皮膚受損的危險：與長期臥床，活動受限有關(guān)。14.知識缺乏：缺乏破傷風(fēng)疾病知識。15.潛在的并發(fā)癥：呼吸道及肺部感染（肺炎、肺不張、肺水腫），心力衰竭，抽搐，尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。其他可有脊椎壓縮性骨折，肌肉持續(xù)收縮而致的運(yùn)動功能障礙，也可發(fā)生褥瘡、敗血癥等。第13頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三7、護(hù)理措施

(一)一般護(hù)理1.環(huán)境要求:將病人置于隔離病室，室內(nèi)遮光、安靜，溫度15～20℃，濕度約60％。病室內(nèi)的急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，以便及時處理一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如呼吸困難、窒息等。

2.減少外界刺激,醫(yī)護(hù)人員要做到走路輕，語聲低，操作穩(wěn)，避免聲、光、寒冷及精神刺激；使用器具無噪聲；護(hù)理治療安排集中有序，盡量在痙攣發(fā)作控制的一段時間內(nèi)完成；減少探視，盡量不要搬動患者。護(hù)理治療安排集中而有序，盡量在痙攣發(fā)作控制的一段時間內(nèi)完成；減少探視，避免干擾病人。

3．保持靜脈輸液通路通暢：在每次發(fā)作后檢查靜脈通路，防止因抽搐使靜脈通路堵塞、脫落而影響治療。

4．嚴(yán)格隔離消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；護(hù)理人員應(yīng)穿隔離衣；病人的用品和排泄物均應(yīng)消毒，更換下的傷口敷料應(yīng)予焚燒，防止交叉感染.。

第14頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三

(二）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、會陰護(hù)理：患者會陰部分泌物相應(yīng)增多，及時清潔，防止泌尿道逆行感染。2、皮膚護(hù)理：患者汗多應(yīng)該及時擦拭，保證舒適，清潔干燥。3、口腔護(hù)理：使用牙墊以防止患者抽搐時咬傷舌頭，保持口腔清潔。(二）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理第15頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三（三）呼吸道護(hù)理1.保持呼吸道通暢：對抽搐頻繁、藥物不易控制的嚴(yán)重病人，應(yīng)盡早行氣管切開，以便改善通氣。2.在痙攣發(fā)作控制后的一段時間內(nèi)，協(xié)助病人翻身、叩背，以利排痰；必要時吸痰，防止痰液堵塞；給予霧化吸入，稀釋痰液，便于痰咳出或吸出。氣管切開病人應(yīng)給予氣道濕化。

3.病人進(jìn)食時注意避免嗆咳、誤吸。第16頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三（四）飲食護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)協(xié)助病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；進(jìn)食應(yīng)少量多次，以免引起嗆咳、誤吸；病情嚴(yán)重者，提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)，以維持人體正常需要。留置胃管后應(yīng)給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素的飲食。速度宜慢，溫度應(yīng)保證在39～41°C之間。抽搐時禁止鼻飼，并將患者頭偏向一側(cè)，及時吸除口鼻咽分泌物，嘔吐物，保持呼吸道通暢。第17頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三

(五)保護(hù)病人，防止受傷

1．防止病人墜床，應(yīng)使用帶護(hù)欄的病床，必要時設(shè)專人護(hù)理。

2.采用保護(hù)措施,必要時使用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時病人墜床和自我傷害；關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)關(guān)節(jié)，防止肌腱斷裂和骨折；應(yīng)用合適牙墊，避免痙攣時咬傷舌。第18頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三(六)嚴(yán)密觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者痙攣、抽搐發(fā)作次數(shù)，持續(xù)時間及有無伴隨癥狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理準(zhǔn)確及時應(yīng)用抗痙攣藥物。注意痙攣發(fā)作前的征兆，以便及時加大藥量，控制痙攣的發(fā)作。(七)人工冬眠護(hù)理，應(yīng)用人工冬眠過程中，做好各項監(jiān)測，隨時調(diào)整冬眠藥物的用量，使病人處于淺睡狀態(tài)。

(八)用藥的觀察護(hù)理:破傷風(fēng)患者在第一次輸入破傷風(fēng)抗毒血清，要做好皮試，并正確掌握好劑量，在規(guī)定時間范圍內(nèi)輸入，直至癥狀好轉(zhuǎn)。（九）給予患者心理支持

:患者突發(fā)疾病及頻繁抽搐，常常造成心理上的恐慌，心理的恐慌又加重患者的抽搐，造成惡性揗環(huán)。護(hù)理人員要及時做好相關(guān)的心理護(hù)理，緩解焦慮、恐懼等不良心理。第19頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三8、健康教育①