電擊診療規(guī)范內(nèi)科學(xué)診療規(guī)范診療指南2023版

PAGE819電擊一定量電流（electricalcurrent）或電能（靜電）通過(guò)人體，引起不同程度的組織損傷或器官功能障礙，甚至死亡，稱為電擊（electricalinjury），俗稱觸電（electricalshock）。電擊包括低壓電（≤380V）、高壓電（>1000V）和超高壓電或雷擊（lightninginjury，電壓10000萬(wàn)V，或電流30萬(wàn)A）三種電擊類型。絕大多數(shù)電擊發(fā)生于男性青少年和電工?！静∫颉侩姄舫Ｒ?jiàn)原因是人體直接接觸電源，或在高壓電和超高壓電場(chǎng)中，電流或靜電電荷經(jīng)空氣或其他介質(zhì)電擊人體。意外電擊常發(fā)生于違反用電操作規(guī)程者。風(fēng)暴、地震或火災(zāi)使電線斷裂也可使人體意外遭受電擊。雷擊多發(fā)生于農(nóng)村曠野?！景l(fā)病機(jī)制】在接觸電流時(shí)，人體作為導(dǎo)電體成為電路的一部分。電擊對(duì)人體損傷程度與接觸電壓（electricvoltage）高低、電流類型、電流強(qiáng)度、頻率高低、觸電部位皮膚電阻（electricresistance）、觸電時(shí)間長(zhǎng)短、電流通過(guò)途徑和所在環(huán)境氣象條件有密切關(guān)系。500V以下交流電（alternatingcurrent）較直流電（directcurrent）危害性大，它能使肌細(xì)胞膜除極導(dǎo)致肌肉持續(xù)痙攣性收縮，使觸電者的手緊緊握住電源線不能脫離開(kāi)電源，故交流電對(duì)人體傷害較直流電更大。不同頻率交流電對(duì)人體損傷也不同，15～150Hz低頻交流電較高頻交流電危害性大，50～60Hz家用低頻交流電易引起心室顫動(dòng)，危害性更大。電擊包括電流對(duì)細(xì)胞的直接損傷和組織電阻產(chǎn)熱引起人體組織和器官的損傷：如皮膚及皮下組織不同程度的燒傷；深部組織（肌肉、脂肪和肌腱等）局部水腫，壓迫營(yíng)養(yǎng)血管引起閉塞，發(fā)生缺血和壞死；接觸超高壓電能使組織迅速“炭化（carbonization）”。電流通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)立即引起呼吸及心搏停止，導(dǎo)致死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)，電擊致死者中樞神經(jīng)系統(tǒng)和全身組織器官均有充血、水腫、出血及壞死?！九R床表現(xiàn)】（一）全身表現(xiàn)輕度電擊者，出現(xiàn)驚恐、心悸、頭暈、頭痛、痛性肌肉收縮和面色蒼白等。高壓電擊特別是雷擊時(shí)，常發(fā)生意識(shí)喪失、心搏和呼吸驟停。如不及時(shí)復(fù)蘇，常發(fā)生死亡。幸存者，可有定向力喪失和癲癇發(fā)作。部分病例有心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，心電圖顯示非特異性ST段降低、心房顫動(dòng)或心肌梗死改變。大面積體表燒傷處或組織損傷部位液體丟失過(guò)多時(shí)，出現(xiàn)低血容量性休克。直接腎臟損傷、肌肉壞死組織產(chǎn)生肌球蛋白尿（myoglobulinuria）、肌紅蛋白尿（myoglobinuria）及溶血后血紅蛋白尿（hemoglobinuria）都能促使急性腎衰竭發(fā)生；脫水或血容量不足更能加速或惡化急性腎衰竭。（二）局部表現(xiàn)觸電部位釋放電能最大，局部皮膚組織損傷最嚴(yán)重。電擊處周圍部位皮膚組織燒傷較輕。如有衣服點(diǎn)燃可出現(xiàn)與觸電部位無(wú)關(guān)的大面積燒傷。電流通過(guò)途徑的組織和器官常發(fā)生隱匿性損傷。高壓電擊的嚴(yán)重?zé)齻Ｒ?jiàn)于電流進(jìn)出軀體的部位，燒傷部位組織炭化或壞死成洞，組織解剖結(jié)構(gòu)清楚。高壓電流損傷時(shí)，常發(fā)生前臂腔隙綜合征（compartmentsyndrome）。因肌肉組織損傷、水腫和壞死，使肌肉筋膜下組織壓力增加，出現(xiàn)神經(jīng)和血管受壓體征，脈搏減弱，感覺(jué)及痛覺(jué)消失。由于觸電后大肌群強(qiáng)直性收縮，可發(fā)生脊椎壓縮性骨折或肩關(guān)節(jié)脫位。（三）并發(fā)癥和后遺癥電擊后24～48小時(shí)常出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥：如心肌損傷、嚴(yán)重心律失常和心功能障礙；吸入性肺炎和肺水腫；消化道出血或穿孔、麻痹性腸梗阻；DIC或溶血；肌球蛋白尿或肌紅蛋白尿和急性腎衰竭；骨折、肩關(guān)節(jié)脫位或無(wú)菌性骨壞死；大約半數(shù)電擊者有單或雙側(cè)鼓膜破裂、聽(tīng)力喪失；燒傷處繼發(fā)細(xì)菌感染。電擊后數(shù)天到數(shù)月可出現(xiàn)上升或橫斷性脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)炎或癱瘓等；角膜燒傷、視網(wǎng)膜脫離、單側(cè)或雙側(cè)白內(nèi)障和視力障礙。孕婦電擊后，常發(fā)生流產(chǎn)、死胎或?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩?！局委煛浚ㄒ唬┣袛嚯娫窗l(fā)現(xiàn)電擊后，立即切斷電源，應(yīng)用絕緣物將患者與電源隔離。（二）心肺腦復(fù)蘇對(duì)心臟停搏和呼吸停止者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，挽救患者生命。對(duì)所有電擊患者，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行48小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，以便發(fā)現(xiàn)電擊后遲發(fā)性心律失常。對(duì)心律失常者，選用相關(guān)抗心律失常藥。（三）急性腎衰竭防治靜脈輸注乳酸鈉林格液，迅速恢復(fù)循環(huán)容量，維持適當(dāng)尿量（50～75ml/h）。出現(xiàn)肌球蛋白尿時(shí)，維持尿量在100～150ml/h。同時(shí)靜脈輸注碳酸氫鈉（50mmol/L）堿化尿液，使血液pH維持在7.45以上，預(yù)防急性腎衰竭。嚴(yán)重肌球蛋白尿病人恢復(fù)有效血容量后尿量仍未增加時(shí)，可在乳酸鈉林格液1L中加入甘露醇12.5g。尿內(nèi)肌球蛋白消失后，即停用甘露醇。熱灼傷者，常有嚴(yán)重血容量不足，未恢復(fù)有效循環(huán)容量前，避免靜脈輸注甘露醇。急性腎衰竭者，有指征進(jìn)行血液透析。（四）外科問(wèn)題處理對(duì)于廣泛組織燒傷、肢體壞死和骨折者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處置。壞死組織應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，預(yù)防注射破傷風(fēng)抗毒素（3000U）。有繼發(fā)感染者，給予抗生素治療。對(duì)腔隙綜合征患者，如果腔隙壓力超過(guò)30～40mmHg，需要行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)。對(duì)于肢體電擊傷后深部組織損傷情況不明者，可應(yīng)用動(dòng)脈血管造影或放射性核素133氙洗脫術(shù)或99m锝焦磷酸鹽肌掃描術(shù)檢查，指導(dǎo)治療?！绢A(yù)防