秋季腹瀉的診療與護(hù)理

關(guān)于秋季腹瀉的診療與護(hù)理第1頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例：

某xx，男，7月大。因“腹瀉8天”于09.22入院?；純河?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，排水樣大便多次，約5-6次/天，無(wú)黏液、無(wú)腥臭味，尿量一般，無(wú)喜飲，哭時(shí)淚少，伴嘔吐胃內(nèi)容物，每天3~5次。患兒起病以來(lái)精神疲倦、胃納一般。

查體：T：37.0℃，P：130次/分，R：37次/分，WT：5.5kg，全身皮膚不干燥，彈性可，眼眶、前囟無(wú)凹陷，咽稍充血，腸鳴音7次/分鐘。肢端暖和，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1秒。

輔查：我院門(mén)診：2012.09.21查輪狀病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性。第2頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義：小兒秋季腹瀉，是指發(fā)生在10---11月份這個(gè)季節(jié)的腹瀉，發(fā)病年齡以6個(gè)月---3歲最多見(jiàn)。秋季腹瀉的病原體有輪狀病毒、ECHO病毒、柯薩奇病毒，引起秋季腹瀉的主要禍?zhǔn)资禽啝畈《?，目前尚無(wú)針對(duì)輪狀病毒的特效藥。秋季腹瀉在臨床上有三大特征，即感冒、嘔吐、腹瀉。第3頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三輪狀病毒感染

輪狀病毒是呼吸道感染的病原之一，可通過(guò)呼吸道傳播，也可通過(guò)糞—口途徑傳播。對(duì)腸道侵犯最為嚴(yán)重，可引起輪狀病毒腸炎。此病毒不僅引起腸道吸收功能障礙，破壞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道內(nèi)的分解，而這些不能分解吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)還會(huì)從腸壁吸收水分，從而形成稀水樣便。病程一般7-10天。常表現(xiàn)為發(fā)熱，水樣大便，輕度嘔吐；一半病人可出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀。第4頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三輪狀病毒腹瀉的致病機(jī)理2.被破壞的吸收性上皮細(xì)胞很快被來(lái)自于隱窩的細(xì)胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性細(xì)胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì)：無(wú)刷狀緣無(wú)刷狀緣產(chǎn)生的酶1.感染的吸收性腸上皮細(xì)胞死亡導(dǎo)致區(qū)域性上皮細(xì)胞破壞及絨毛變短第5頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三秋季腹瀉的臨床特征起病急，燒38-39.5℃、咳嗽、流鼻涕“感冒”癥狀。發(fā)病當(dāng)日即頻繁嘔吐，吐出胃內(nèi)容物和奶汁。24小時(shí)內(nèi)腹瀉，少則一天數(shù)次至數(shù)十次，大便稀薄，呈清水樣或蛋花湯樣，有時(shí)呈白色米湯樣，多無(wú)特殊腥臭味。第6頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三秋季腹瀉的危害造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、甚至導(dǎo)致死亡的重要原因之一。頻繁腹瀉與嘔吐，食欲又低下，患兒容易出現(xiàn)不同程度的脫水現(xiàn)象。電解質(zhì)紊亂，更甚者還可合并腦炎、腸出血、腸套疊或心肌炎而危及生命。第7頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查

血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染，寄生蟲(chóng)感染或過(guò)敏性病變者嗜酸細(xì)胞增多。

第8頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三大便常規(guī):無(wú)或偶見(jiàn)白細(xì)胞者多為侵襲性細(xì)菌以外的病因引起，大便內(nèi)有多的白細(xì)胞常由于各種侵襲性細(xì)菌感染引起。大便培養(yǎng)可檢出致病菌。大便涂片發(fā)現(xiàn)念珠菌孢子及假菌絲有助于真菌性腸炎診斷。懷疑是病毒感染者應(yīng)作病毒學(xué)檢查。

第9頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三在留取小兒大便標(biāo)本時(shí)要注意以下幾個(gè)問(wèn)題１、糞便不可混有尿液。２、要選擇有膿血、粘液的那部分，如無(wú)膿血應(yīng)從糞便表面不同部位和糞端采取。３、用無(wú)菌棉簽將采到的糞便放在無(wú)菌的小瓶中，蓋好蓋以免水分蒸發(fā)，大便干涸和污染。４、夏季糞便容易發(fā)酵，所以必須在截取小兒大便后３０分鐘內(nèi)送交檢查。

第10頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、血液生化檢查血鈉測(cè)定提示脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)：正常血鈉為130~150mmol/l脫水程度：即累積的體液損失。一般根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，如前囟眼窩凹陷程度，皮膚彈性喪失程度，循環(huán)情況，尿量等進(jìn)行綜合估計(jì)。重型腹瀉多有中度以上脫水。脫水性質(zhì)血鈉+（mmol/l）低滲性脫水<130等滲性脫水130~150高滲性脫水>150第11頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三等滲性脫水的臨床表現(xiàn)及分度

輕度中度重度精神狀態(tài)無(wú)明顯改變煩躁，萎靡昏睡或昏迷皮膚皮膚彈性稍差皮膚彈性差皮膚彈性極差黏膜口腔黏膜稍干燥口腔黏膜干燥口腔黏膜極干燥眼窩及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無(wú)尿量略減少明顯減少少尿或無(wú)尿周?chē)h(huán)衰竭無(wú)不明顯明顯代謝性酸中毒無(wú)有嚴(yán)重失水占體重百分比5%以下5%—10%10%以上第12頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三第13頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三血鉀濃度反映體內(nèi)缺鉀的程度

正常血鉀為3.5~5.5mmol/L，當(dāng)血清鉀低于3.5mmol/L為低鉀血癥，當(dāng)血清鉀大于5.5mmol/L是高鉀血癥。胃腸道分泌液和腹瀉糞便中含鉀多；而且在缺鉀時(shí)尿中仍繼續(xù)排鉀。故腹瀉嘔吐患兒都有不同程度的缺鉀。雖然體內(nèi)鉀總量減少，但測(cè)血鉀卻不一定降低。隨著脫水、酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原；利尿后血鉀繼續(xù)降低，可出現(xiàn)不同程度的低血鉀癥狀。第14頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三血氧分析了解酸堿平衡的程度和性質(zhì)正常血液的ph值為7.35~7.45,ph<7.30是酸中毒；ph>7.45是堿中毒。重型腹瀉多有代謝性酸中毒，脫水越重，酸中毒越重。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血漿C02CP的測(cè)定來(lái)判斷酸中毒的程度。原因是：1、腹瀉時(shí)大量堿性物質(zhì)丟失；2、進(jìn)食少和吸收不良，攝入熱量不足，酮體生成增多；3、脫水時(shí)血容量減少，組織缺氧引起乳酸堆積；4、腎血流量不足，尿量減少，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物排泄受阻。第15頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三低鈣和低鎂血癥血鈣正常值為2.25~2.75mmol/L；血鎂正常值為1.8~2.4mmol/L.腹瀉患兒從糞便中丟失鈣、鎂，但一般多不嚴(yán)重。腹瀉較久或有活動(dòng)性佝僂病的患兒血鈣較低，但在酸中毒時(shí)，由于血液濃縮和離子鈣增加，可不出現(xiàn)低血鈣的癥狀。輸液后鈣被稀釋和酸中毒被糾正，離子鈣減少，易出現(xiàn)手足搐搦或驚厥。極少數(shù)久瀉和營(yíng)養(yǎng)不良的患兒偶有缺鎂癥狀，當(dāng)輸液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦或驚厥，用鈣劑治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)想到缺鎂的可能。第16頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療腹瀉病的治療原則是①預(yù)防脫水；②糾正脫水；③繼續(xù)飲食；④合理用藥。

(一)調(diào)整和限制飲食：腹瀉病人既有體液丟失，也影響營(yíng)養(yǎng)的攝入，WHO小兒腹瀉治療方案中首先強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)。（二）對(duì)輪狀病毒腹瀉：一般只需對(duì)癥處理及液體療法，對(duì)部分病情嚴(yán)重者可酌情選用抗病毒藥物治療。病毒唑(三氮唑核苷)、潘生丁。（三）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：ORS預(yù)防及糾正輕、中度脫水，重度脫水伴循環(huán)衰竭靜脈補(bǔ)液。糾正酸中毒，低鉀、低鈣和低鎂血癥。(四)對(duì)癥治療：1、腹脹：常見(jiàn)原因是缺鉀，要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽；用新斯的明肌內(nèi)注射、肛管排氣。2、嘔吐：多為酸中毒和全身中毒癥狀之一，要糾正脫水酸水毒，必要時(shí)可用嗎丁啉口服、氯丙嗪或滅吐靈肌內(nèi)注射第17頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三補(bǔ)液的原則是？補(bǔ)液原則：先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀第18頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施

1、飲食護(hù)理

飲食護(hù)理主要目的是為了調(diào)整和節(jié)制飲食，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，恢復(fù)消化功能、母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)，暫不添加輔食，應(yīng)少量多次喂哺。人工喂養(yǎng)者忌生冷、硬、油炸、高脂肪等食物。由于多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖和乳類(lèi)食物。應(yīng)由少到多，由稀到稠、定時(shí)定量，循序漸進(jìn)地添加，在患兒無(wú)嘔吐的情況下可食用燉蘋(píng)果和維生素B類(lèi)蔬菜等改善胃腸功能。第19頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三2補(bǔ)液的護(hù)理靜脈補(bǔ)液是適用于嚴(yán)重脫水。（1）輕度腹瀉的患兒無(wú)脫水和中毒癥狀，精神食欲好可讓患兒繼續(xù)進(jìn)食，可采用口服補(bǔ)液調(diào)治（2）中度脫水可給予100-150ml/kg，液量在4-6h少量多次喂哺（3）中度以上脫水患兒應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液。第20頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三3病情觀察注意患兒血壓、脈博、呼吸、體溫的變化。密切觀察患兒尿量、大便及嘔吐物的次數(shù)、性質(zhì)以及量，以準(zhǔn)確估計(jì)失水情況。密切觀察代謝酸中毒、低鉀血癥等表現(xiàn)。第21頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三4皮膚護(hù)理

嬰幼兒選用柔軟布類(lèi)尿布，避免使用不透氣的塑料布防尿布皮炎，注意及時(shí)更換清潔，每次大便后應(yīng)用溫水洗凈臀部拭干并涂油。第22頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三5腹部按摩

因小兒脾胃虛弱，可取脾胃經(jīng)等穴位來(lái)按摩，沿著肚臍順時(shí)針按摩20圈，再按中腔穴，足三里穴，太沖穴第23頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三6消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，包括患兒排泄物、用品及標(biāo)本的處理；腹瀉的患兒應(yīng)放在同一病室，做好床旁隔離；護(hù)理患兒前后認(rèn)真洗手，防交叉感染；指導(dǎo)家屬及探訪人員執(zhí)行隔離措施特別是洗手措施。

第24頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三7健康指導(dǎo)

1、指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)掌握口服補(bǔ)液鹽的配制，服用方法及注意事項(xiàng)。

2、囑咐家長(zhǎng)注意飲食衛(wèi)生、合理喂養(yǎng)。

3、服用微生態(tài)制劑時(shí)應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)注意與抗生素間隔24h以上，保護(hù)消化道粘膜的藥應(yīng)告訴患兒家長(zhǎng)不能和其他藥物同時(shí)服用。第25頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防措施