中國心血管疾病患者居家康復(fù)專家共識(2022)要點

中國心血管疾病患者居家康復(fù)專家共識（2022）要點心血管疾?。–VD）是全球主要公共衛(wèi)生問題之一，在中國約有3.3億CVD患者，這亟需有效策略來管理CVD并改善患者預(yù)后。心臟康復(fù)是一種基于循證證據(jù)，采用患者健康教育、認知行為改變和運動訓(xùn)練等干預(yù)來改善CVD患者預(yù)后的綜合干預(yù)措施，已被證實可以有效減少CVD患者再入院率、死亡率、心血管事件發(fā)生率，并改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，是現(xiàn)代CVD治療的重要組成部分。心臟康復(fù)中心的門診心臟康復(fù)其安全性和有效性已被證實，在2018年全球約有55%的國家及地區(qū)提供了心臟康復(fù)項目，但其轉(zhuǎn)診率、參與率以及完成率都不甚理想。我國人基數(shù)大，開展心臟康復(fù)的醫(yī)院數(shù)量為13.2家/1億人，且由于東西部經(jīng)濟發(fā)展不平衡，只有少數(shù)符合條件的患者可以參加門診心臟康復(fù)，參與率及完成率均遠低于發(fā)達國家水平。鑒于此，當(dāng)前迫切需要有效策略來提高患者的參與度，而居家心臟康復(fù)（HBCR）則是目前國際認可的潛在策略之一。與門診心臟康復(fù)相比，HBCR可以幫助患者克服交通障礙、工作時間沖突、家務(wù)繁忙等問題，并擴大患者健康教育、康復(fù)咨詢和康復(fù)監(jiān)督的范圍。1HBCR管理的路徑及患者納入標準HBCR要嚴格按照規(guī)范流程執(zhí)行（圖1）。首先心臟康復(fù)患者需在心臟康復(fù)中心/醫(yī)療機構(gòu)進行注冊登記，并建立康復(fù)檔案，同時進行心臟康復(fù)評估，根據(jù)危險等級分層。經(jīng)臨床醫(yī)生和心臟康復(fù)醫(yī)務(wù)人員的評估后，低危患者可直接參與HBCR，門診心臟康復(fù)計劃順利完成的中、高?；颊咭部蓞⑴c。高?；颊?，例如不穩(wěn)定性心絞痛患者、心、力衰竭患者（NYHA心功能?級、左心室射血分數(shù)＜40%）、有癥狀的心律失?；颊摺⒎€(wěn)定性心絞痛級［加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分級］以上的患者、年齡較大患者（＞75歲）、顯著的肢體障礙患者（如間歇性跛行）或者心肺功能顯著降低患者（例如＜2METs）等，通常需謹慎評估，在監(jiān)護下完成門診心臟康復(fù)，并且再評估病情穩(wěn)定后方可參與HBCR。在患者簽署HBCR知情同意書的前提下，團隊給予規(guī)范化的HBCR處方。2HBCR管理的核心組成部分2.1運動康復(fù)院內(nèi)評估與風(fēng)險分層每位患者在進行HBCR前都應(yīng)進行細致的醫(yī)學(xué)評估和心肺運動試驗（CPET），以制訂安全有效的運動處方。美國心血管與肺康復(fù)協(xié)會（AACVPR）提出CVD患者運動風(fēng)險可分為低危、中危和高危3個等級（表1）,對于大部分低?；颊?，直接推薦參與HBCR；對于中、高危患者，建議在醫(yī)院或機構(gòu)門診進行醫(yī)學(xué)監(jiān)護下的康復(fù)訓(xùn)練，完成一段時間規(guī)律運動訓(xùn)練后（一般至少4周12次運動訓(xùn)練），再回家進行自我管理的心臟康復(fù)。同時需定期前往心臟康復(fù)中心進行再評估及修訂運動處方（中、高危患者建議1個月1次，低危患者建議3個月1次）。居家運動處方的制定門診心臟康復(fù)指南建議同樣適用于HBCR。HBCR的運動時間和頻率分別為每次>30min，每周3?7次，美國國家運動醫(yī)學(xué)會（ACSM）建議每周至少進行150min的中等強度（如步行）或75min的高強度（如跑步）體力活動。存在合并癥患者的HBCR運動處方2.1.3.1肥胖一般對于體重指數(shù)（BMI）>24kg/m2，與腰圍〉90cm的男性或〉85cm的女性腹型肥胖者，要認真評估與治療。建議所有肥胖患者增加日常體力活動。對于運動能力偏低的CVD患者可以依靠增加運動次數(shù)或延長每次運動時間來逐步適應(yīng)。此外，抗阻訓(xùn)練可以消耗更多的熱量，如不存在骨骼肌肉疾病的限制，應(yīng)盡早開展。肥胖患者進行HBCR，或可能因體重過大限制爬樓梯，監(jiān)測設(shè)備受到皮脂干擾等，則需調(diào)整訓(xùn)練方案及選擇合適的監(jiān)測設(shè)備以適合患者使用。糖尿病當(dāng)糖尿病患者開始運動時，血糖水平需要進行常規(guī)監(jiān)測。建議運動強度為40%?60%的心率儲備，相當(dāng)于RPE評分的11?13分，每周進行3-7d，至少150min的中等強度運動，并且兩次運動間隔不超過48h。高血壓減重、增加體力活動、合理膳食等生活方式改變對于高血壓控制具有重要意義。指南推薦高血壓人群盡量每天持續(xù)進行30?60min的持續(xù)性或間歇性有氧運動，每周2?3次抗阻運動，40%?60%的心率儲備，RPE評分為11?13分；可采用步行、慢跑、騎車和游泳等方式。常見的運動風(fēng)險與預(yù)防策略（表2）對這些患者HBCR的臨床安全性和有效性需進行更仔細的評估，以預(yù)防運動風(fēng)險，同時要加強健康教育。監(jiān)督與反饋研究表明，通過適當(dāng)?shù)脑u估篩查及遠程監(jiān)測，居家運動康復(fù)可以安全有效的開展，適用于心肌梗死后、心力衰竭、肥胖、高血壓及糖尿病的患者。總之，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時獲取HBCR患者隨訪信息，掌握患者病情變化情況，提醒患者定期復(fù)診。2.2營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)評估內(nèi)容（表3）實施HBCR計劃前，應(yīng)該評估患者營養(yǎng)狀況，或使用NRS22篩查表進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。營養(yǎng)評估目的不僅要確定患者的營養(yǎng)處方和營養(yǎng)教育需求，還要確定患者是否存在營養(yǎng)不良。此外，若伴有炎性腸病、糖尿病、慢性腎臟病等，可能影響患者營養(yǎng)狀況，需進行特別營養(yǎng)評估。根據(jù)評估結(jié)果，對于重度營養(yǎng)不良的患者，建議在監(jiān)護下進行康復(fù)；中度及以下營養(yǎng)不良的患者方可進行HBCR，HBCR期間須至少每3個月定期進行一次營養(yǎng)狀態(tài)評估，適時調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案，以改善CVD預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量，促進心臟康復(fù)。實施營養(yǎng)干預(yù)的實施應(yīng)該大致包含以下幾方面：（1）規(guī)定特定的飲食調(diào)整，旨在通過生活方式治療，至少改變飲食的飽和脂肪、膽固醇、鈉等的攝入量。（2）制定患者（以及適當(dāng)?shù)募彝コ蓡T）的飲食目標，并指導(dǎo)如何實現(xiàn)這些目標。（3）應(yīng)該敦促罹患CVD或合并心血管危險因素（如高血壓、血脂異常、2型糖尿?。┑幕颊弑３纸】刁w重。（4）醫(yī)護人員指導(dǎo)過程中，需努力爭取家屬的配合，監(jiān)督患者的進食行為，漸進改變患者的不良嗜好，提高飲食管理依從性。居家營養(yǎng)處方的制定營養(yǎng)處方制定遵循的一般原則：（1）確定每日膳食總能量；（2）確定每日蛋白質(zhì)需要量；（3）營養(yǎng)素比例合適；（4）保證充足的維生素、礦物質(zhì)；（5）合理的飲食模式。存在合并癥患者的HBCR營養(yǎng)處方合并糖尿?。海?）吃動平衡，合理用藥，達到或維持健康體重；（2）主食定量，粗細搭配，全谷物雜糧豆類占1/3；（3）多吃蔬菜，水果適量，血糖控制不好的患者要少吃水果；（4）常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，奶類、豆類天天有，選擇健康零食作為加餐，如堅果等；（5）清淡飲食，足量飲水，限制飲酒；（6）細嚼慢咽，注意進餐順序，依次為蔬菜、肉、主食；（7）干濕分離，盡量少吃湯水混合食物，如粥、湯面等。監(jiān)督與反饋醫(yī)護人員可以通過定期電話隨訪、家訪，舉行健康教育講座，提供飲食咨詢和烹飪指導(dǎo)發(fā)放教育材料等，在HBCR計劃中進行監(jiān)督并傳達營養(yǎng)膳食信息。2.3睡眠管理評估睡眠問題常影響CVD康復(fù)的效果，對潛在的睡眠問題進行評估是HBCR開始前的重要一環(huán)。2.3.2OSA的處理對于OSA患者，當(dāng)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞15次/h或者動脈血氧飽和度（SaO2）下降10%，并且同時存在日間過度嗜睡或心腦血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⑿穆墒С：湍X卒中）時，需行治療。建議OSA患者治療后第1周、第1個月和第3個月及時隨訪，此后每半年或1年規(guī)律隨訪；此外可根據(jù)患者癥狀和不良反應(yīng)進行不定時間的按需隨訪。2.3.3慢性失眠的處理可采用心理治療（如認知行為治療）及藥物治療。其他常見睡眠障礙的處理反饋患者自己對睡眠質(zhì)量的覺察也是有必要的。2.4心理康復(fù)心理管理是HBCR的核心內(nèi)容之一。評估HBCR的心理篩查評估方式包括訪談和量表兩種形式。心理康復(fù)的實施壓力管理：認知行為治療：動機性訪談：調(diào)整節(jié)奏：監(jiān)督及反饋設(shè)置門診隨訪，以及電話或微信隨訪系統(tǒng)，第1個月內(nèi)，每周線上隨訪至少1次，一個月后要求患者到門診線下隨訪1次；第2個月，每兩個星期線上隨訪1次；第3個月患者到門診接受隨訪1次。2.5HBCR期間CVD危險因素管理無論是術(shù)后患者還是慢性疾病患者的HBCR，血壓、血糖、血脂、體重、吸煙等CVD危險因素及藥物依從性的管理都很重要。危險因素管理可協(xié)助患者減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。血壓管理:血脂管理：體重管理：戒煙管理：藥物依從性管理：3HBCR的質(zhì)量評價指標HBCR的質(zhì)量評價至關(guān)重要。通過相關(guān)指標監(jiān)測對康復(fù)質(zhì)量進行把控，有助于監(jiān)督管控HBCR從業(yè)者的工作質(zhì)量，客觀評價患者的康復(fù)療效，切實提高HBCR整體質(zhì)量。3.1參與度指標3.2健康行為3.3危險因素肥胖評價:血壓、血脂、血糖：具體評價可參見危險因素管理部分。煙草：3.4心理健康及生活質(zhì)量評價心理健康：心理健康方面的評估，如焦慮和抑郁可通過評估量表評價心理健康管理效果，具體可參見前文。生活質(zhì)量：生活質(zhì)量是臨床評價的重要內(nèi)容，包括患者功能狀況、癥狀和健康相關(guān)的生存質(zhì)量，可通過健康相關(guān)生命質(zhì)量量表評估。3.5二級預(yù)防結(jié)局性指標死亡率：死亡率包括全因死亡率和心血管相關(guān)死亡率。心血管事件發(fā)生率：目前對HBCR的研究數(shù)量有限，還不足以評估心血管事件發(fā)生率，但該指標是衡量安全性的重要內(nèi)容之一。再入院率:3.6衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標總費用：HBCR期間的總費用可直觀反映出患者的醫(yī)療投入，方便后續(xù)統(tǒng)計對比，從而合理分配社會醫(yī)療資源。成本-效果分析：HBCR中一般用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）來評價成本-效果，是一種廣泛應(yīng)用的健康改善的測量方法。4國內(nèi)HBCR的存在問題技術(shù)不成熟：移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于HBCR在國外的研究和應(yīng)用已較為廣泛，但在國內(nèi)尚處于起步階段。專業(yè)人才缺乏且多學(xué)科合作不夠：社區(qū)康復(fù)發(fā)展不成熟：患者康復(fù)意識薄弱：其他:5促進HBCR開展的策略5.1提高醫(yī)院轉(zhuǎn)診率實際心臟康復(fù)參與率受心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率影響。應(yīng)該積極解決心臟康復(fù)所面臨的障礙，在各級醫(yī)療機構(gòu)開展心臟康復(fù)項目，對人群進行普查，尋找更多符合HBCR條件的患者。5.2促進HBCR長期參與的策略具體建議如下：（1）為參與HBCR的患者提供教育手冊，以管理其生活方式和危險因素；（2）提供財務(wù)激勵措施，用于轉(zhuǎn)診、注冊和完成基于早期門診心臟康復(fù)鍛煉的課程；（3）通過患者的首選通信模式（電話、短信、電子郵件或普通郵件）安排登記預(yù)約；（4）完善隨訪制度。建議康復(fù)治療師每周一次電話隨訪，并進行定期家訪，加強HBCR項目方面的培訓(xùn)，包括在家和（或）在戶外進行的培訓(xùn)；（5）提供連續(xù)評估，以跟蹤降低心血管風(fēng)險的效果，包括體力活動、運動耐力、風(fēng)險因素等；（6）HBCR項目需要患者和臨床醫(yī)生之間實時監(jiān)測和快速反饋的技術(shù)，建立心臟康復(fù)的系統(tǒng)化流程和軟件管理監(jiān)督機制，比如遠程監(jiān)控系統(tǒng)、帶有App的智能手機、計算機服務(wù)器和網(wǎng)站門戶等，保證患者完成HBCR的質(zhì)量；（7）開展高質(zhì)量的HBCR服務(wù)，通過使用基于證據(jù)的標準和指南，最大限度地提高患者短期和長期依從性，探索有助于促進持續(xù)質(zhì)量改進的臨床結(jié)局追蹤方法，進而優(yōu)化服務(wù)。5.3建設(shè)三級醫(yī)院指導(dǎo)下社區(qū)主導(dǎo)的家庭自助心臟康復(fù)模式三級醫(yī)院指導(dǎo)下社區(qū)主導(dǎo)的家庭自助心臟康復(fù)模式是指聯(lián)合三甲醫(yī)院的心臟康復(fù)中心、社區(qū)醫(yī)院心臟康復(fù)診室，組建的多級心臟康復(fù)管理服務(wù)模式。該模式依據(jù)“VD全周期管理理念”，從CVD的預(yù)防、治療、康復(fù)的不同階段進行疾病管理，通過整合心臟康復(fù)專家資源以及聯(lián)合社會資源、遠程監(jiān)控支持，實現(xiàn)對兩類人群的管理：一類是確診的CVD患者；二類是潛在CVD高危人群，如高血壓、肥胖等患者，進行預(yù)防、治療、康復(fù)全周期管理。將三甲醫(yī)院的心臟康復(fù)專家與基層醫(yī)院心臟康復(fù)治療師和護士相連接，使CVD患者能夠在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院不同醫(yī)療機構(gòu)